胆总管手术后用T管作胆道引流是常规的方法，但拔除T管后发生胆汁性腹膜炎是临床上较少见而严重的并发症，国内报道发生率为1％，如处理不当可发生严重后果。rn 1 临床资料 ①一般资料：本组男2例，女4例。年龄29～75岁，平均55岁。全组术前均确诊为肝内外胆管结石，行胆总管切开探查、取石，置T管引流。其中使用橡胶管者2例，硅胶管者4例。术后有低蛋白者3例。置管14 d 4例，21 d 2例。每例拔除T管前均闭管观察2 d无不适，并行经T管胆道造影，证实无残留结石或梗阻。其中拔管后即刻出现症状者5例，2 h后出现症状者1例。②临床表现：病人均表现为较剧烈的腹痛，其中弥漫性腹痛4例，伴腹胀、恶心及体温上升。腹痛局限于脐周偏右者2例。查体均有腹胀、腹部压痛伴反跳痛及肌紧张，以右中下腹为重。肠鸣音减弱。血常规化验1WBC(12～20)×109／L。③治疗及结果：6例均在原T管口插入导尿管引流，其中2例插管成功并引出较多胆汁(300～600ml/d)，经保守治疗后痊愈。其余4例插管无效而改行手术治疗，术中发现T管窦道与腹壁交接处胆瘘者2例，从腹壁T管引流口置入有侧孔的导尿管达胆总管内，并修补窦道裂口。2例T管窦道近胆总管处破裂而重新于胆总管内置T管引流。术中发现4例窦道均较薄弱，其中3例为前次术中放置了硅胶T管。腹腔内胆汁300～800 ml不等，主要积聚于右下腹。4例均彻底洗腹腔并放置腹腔引流管，术后给予抗感染、支持治疗。6例病人经过上述处理后痊愈出院。rn 2 讨 论 ①胆瘘的原因：主要与如下几个因素有关，a．年老体弱患者组织再生能力差，对外界刺激的抵御能力降低，使腹腔纤维蛋白渗出减少，而对T管包围能力不足，窦道形成时间延长。b．胆管内长年结石可致胆道梗阻、肝功能损害，继发腹水、低蛋白血症、贫血等，可影响窦道形成。c．术后使用免疫抑制剂如糖皮质激素等，使免疫能力降低因而抑制炎症反应，造成窦道形成困难或不全．d．使用硅胶制成的T管，由于硅胶管对组织的刺激较小，因而有抗腹膜粘连作用，使窦道不易形成，e．术中使用T管直径与胆总管直径不相符，而致胆总管缝合张力较大，或T管修剪不当，T管横臂与直臂交接处未作“V”字形修剪，均可造成拔管困难，而损伤胆管或窦道。②诊断和治疗：如拔管后患者出现腹痛，首先应想到有胆瘘的可能。可在密切观察的前提下，注射阿托品了解腹痛的性质，如腹痛缓解，可视为拔管引起的平滑肌痉挛。患者腹痛持续加剧、范围扩大，并有腹胀、恶心、体温升高及腹膜炎体征出现，则须立即行B超、X线、CT等检查，以明确诊断。也可行腹腔穿刺，一旦穿出胆汁性渗液，诊断即可确定。诊断明确后，应立即给予相应的保守或手术治疗。③预防：拔除T管后致胆汁性腹膜炎是胆道外科一种严重并发症，尤其是如需二次手术对病人影响很大。为防止其发生应做到以下几点，a．对高龄(>60岁)、体弱及肝功能障碍、低蛋白血症、贫血的患者，尤其是并发腹水的病人，术后要充分进行支持治疗，改善营养状况，并延长拔管时间至21～30 d。b．正确使用T管，包括选择与胆总管直径相当的T管；缝合胆总管张力适中，防止T管被扎过紧；合理修剪T管；废弃使用硅胶制成的T管。c．注意拔管方法，不要用力过猛。如拔管时出现滞管现象，则须留管超过21 d，或采取持续牵引的办法，使T管缓缓脱出。d．术后原则上不使用糖皮质激素，若必须使用，则一定要延长拔管时间。