70岁的赵大爷曾患慢性乙肝，已基本治愈。退休后患高血压，一直控制良好。近年来赵大爷热衷于四海漫游，放松了饮食控制，体检发现血脂异常，医生立即启动了他汀类药物治疗方案。但在用药过程中发现肝酶轻度升高，一位老友告诉他，他汀类药物有肝毒性，会毒死人，这使他一下子就紧张起来。
　　肝酶升高就是肝功能受损吗
　　肝酶（以ALT最为敏感）升高是服用他汀类药时常见的反应，但它们并不一定就是肝功能受损的证据。美国脂质学会他汀类药物安全评估组建议，判断药物毒性所致肝功受损必须具备的条件是：⑴酶的升高应达到正常值的上限3倍以上，如ALT的上限是40，则其异常表现应≥120单位；⑵在肝酶升高的同时，患者有肝肿大、黄疸症状，并有直接胆红素升高、凝血酶原时间延长等症状。
　　其实在临床上，他汀类药物引起肝酶升高的概率很低，而且与用药剂量相关。在使用小或中等剂量他汀类药物治疗时，肝酶升高达正常值3倍以上者不超过1%，大剂量（80毫克/日）用药也仅为2%~3%，且多为一过性，约70%的患者升高的酶类可自行恢复正常，极少会引发不可逆的肝损伤，一般无需停药。对肝酶持续升高半月以上，不能查明原因者可予减量；有肝功不全者则应停药。
　　应当指出的是，ALT升高还应考虑其他因素，如病毒性肝炎、饮酒或其他药物的影响。
　　怎么看待他汀类药物的肌毒性
　　有些老年病友担心他汀类药物的肌毒性，害怕引起肌病。
　　首先要区别肌病和横纹肌溶解两个不同的概念。专家的共识是：患者有肌痛、肌无力、肌痉挛症状，且肌酸激酶升高大于正常值上限的10倍，为肌病；如患者肌酸激酶升高大于10 000国际单位/升或大于正常值上限的10倍，并同时出现血肌酐升高，则为横纹肌肌溶解。他汀类药物的肌毒性很少见，据美国资料显示，肌病的报告率为0.3～2.2例/百万处方，横纹肌溶解报告率为0.3～13.5例/百万处方。
　　他汀类药还可引发无症状肌酸激酶升高，因此，用药前应检测其基础值，以便于比较分析。单纯的肌酸激酶升高无肌无力症状者，不能表明为肌损伤。反之，发现有肌无力或肌痛症状时，即使肌酸激酶正常，也要警惕可能引发了肌损伤。
　　他汀类药物引发肌病、横纹肌溶解的高危因素是：年龄大于70岁，肝、肾功能受损，与贝特类药物联用，等等。在他汀类治疗过程中如出现肌肉症状或肌酸激酶升高，还应排除其他可能的原因，如体力活动增加、创伤、跌倒、酗酒等。
　　老年患者怎么用他汀
　　高脂血症是老年人的常见多发病，循证医学证据表明，有心血管疾病史和急性心梗的高龄患者，都可从他汀治疗中获益，其总体安全性良好，不良反应少见。但老年人常有多种并存疾病，肝肾功能减退，使他汀治疗的风险增加，因此，应高度注意以下事项。
　　1.认真评估用药的获益与风险，根据患者个体情况确定药物种类和剂量。高龄患者一般应从小剂量开始，尽量避免大剂量用药。
　　2.定期监测肝功能和肌酶变化、患者体力情况和有无肌肉症状。
　　3.联合用药是诱发肌毒性的重要因素。美国西立伐他汀致死的31例事故中，有12例是联用吉非罗齐所致。不良作用主要发生在贝特类联用脂溶性他汀的患者中。普伐他汀属亲水性他汀，与贝特类药联用不会影响其血药浓度。此外，亲脂性他汀还应避免与伊曲康唑、红霉素、环孢素等同用。