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【摘要】本文对以痫性发作为主要表现的乳酸酸中毒2例病例进行报告，分别探讨了乳酸酸中毒、痫性发作的发病机制，并试图找到两者之间的关联点。另外，在临床诊治过程中，乳酸酸中毒极易漏诊，对于癫痫发作的患者，建议常规完善血气分析检查，以排除乳酸酸中毒，避免漏诊，使乳酸酸中毒得到及早、有效的治疗。
【关键词】乳酸酸中毒；痫性发作；血气分析
[中图分类号]R587.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）11-0204-02
Epilepsy as the main symptoms of lactic acidosis：2 cases of report and analysis
YANG Min， GAO Xiao-lin* （Department of Neurology， Anyue people’s Hospital， Jiuzhaigou Sichuan 642350， China）
[Abstract] In this paper， there are 2 report cases about the epileptiform seizure as the main performance of lactic acidosis， respectively discussed the pathogenesis of lactic acidosis and epilepsy， and tries to find the correlation between the two points. In addition， in the process of clinical diagnosis and treatment， lactic acidosis is easily missed diagnosis， for patients with epileptiform seizure， we should complete the blood gas analysis in order to remove the diagnosis of lactic acidosis， avoid missed diagnosis， make lactic acidosis effective treated as early as possible.
[Key words] Lactic acidosis； Epileptiform seizure； Arterial blood gas analysis
乳酸酸中毒（1actic acidosis，LA）是一種血乳酸持续升高和血pH降低所致的临床综合征，当动脉血乳酸水平持续升高（>5 mmol/L），伴有代谢性酸中毒，HCO3-<10 mmol/ L，定义为乳酸酸中毒（LA）[9]。乳酸酸中毒起病急，轻者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、不明原因的深大呼吸，重者有低血压、氧饱和度下降、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，其病情进展快，死亡率随血乳酸水平增高而增加[10]，死亡率可高达80%[11]，及早诊断和有效治疗对于挽救乳酸酸中毒患者生命具有重要意义。而在多年的临床诊治过程中，笔者有幸诊治2例以痫性发作为主要症状的乳酸酸中毒患者。现将2例病例临床特点及诊治体会及相关发病机制进行报告分析如下。
1 病例资料
1.1病例1 患者，男，74岁。因“四肢不自主抖动4+年，加重3 d”于我院神经内科就诊，既往“帕金森”病史4+年，偶有精神症状，自服“美多芭”等改善帕金森症状的药物治疗，未服用改善精神症状类药物；高血压病史4+年，间断服用降压药物，具体用药不详；3月前于我院发现白细胞、血小板明显减少，骨髓穿刺检查发现分类不明细胞，建议进一步检查，患者及家属拒绝，故未进一步诊治；余无特殊病史。查体：T 37.2℃ P 68次/分 R 20次/分 BP 153/86 mmHg，氧饱和度95%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，神志阵阵恍惚，偶有对答不切题，面具脸，四肢静止性震颤，四肢肌张力增高，齿轮样强直，心、腹查体及余神经系统查体无阳性体征。入院后急查血常规：HGB 109 g/L，WBC 1.16×109/ L，PLT 15×1012/L；急查肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白指标均在正常范围；头颅CT提示脑萎缩、脑白质脱髓鞘表现，扫及左侧上颌窦炎；心电图提示窦性心律，T波改变；腹部彩超提示胆囊息肉样变。入院后给予美多芭、金刚烷胺改善震颤症状及其他对症支持治疗。入院后5h，患者突发意识丧失，四肢抽搐，双眼凝视，口唇紫绀，持续约数十秒后意识逐渐恢复，嗜睡，伴深大呼吸，未再抽搐，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 m，对光反射迟钝。患者氧饱和度下降，波动于75%左右，血压76/40 mmHg，心率波动于50～70次/分，立即予以面罩吸氧、升压等对症支持治疗，急查动脉血气分析示 pH值7.19，pO2 142 mmHg，pCO2 23 mmHg，实际碳酸氢根盐8.8 mmol/L，乳酸大于15 mmol/L。立即予以5%碳酸氢钠125 mL静滴及补液等对症支持治疗，患者转入ICU进一步纠正酸中毒，2 d后患者酸中毒纠正，生命体征平稳，无抽搐，由ICU转入神经内科继续治疗。4 d后患者因合并严重肺部感染，反复发热，呼吸衰竭，患者家属放弃治疗，自动离院。
1.2病例2 患者，女，64岁。因“乏力纳差3+年，加重伴恶心呕吐1+月”入住我院消化内科。既往“糖尿病”6+年，间断服降糖药（二甲双胍肠溶片），空腹血糖水平波动于7～10 mmol/L；“肝硬化”病史6+年；余无特殊病史。入院后血常规提示RBC 3.23×1012/L， HGB 71 g/L，WBC 12.6×109/L，PLT 115×1012/L；肝功能 ALT 101 U/L，AST 188 U/L，GGT 819.4 U/L，ALB 36 g/L；血糖8.0 mmol/L；肾功、电解质、心肌酶谱及凝血功能未见异常；大、小便常规未见明显异常。腹部彩超提示脂肪肝；腹部CT提示肝脏重度脂肪变性，胆囊摘除术后改变，右肾囊肿；胸部CT示双肺文理增多，增粗，肺内少许感染性病，双肺尖少许陈旧性病灶；心电图提示窦性心律，ST-T波改变。入院后诊断：①肝硬化 。②2型糖尿病。③肺炎。入院后予以保肝、抗炎、补液等对症支持治疗，患者仍诉乏力、纳差、腹胀。入院后1 d，患者突发意识丧失2次，四肢抽搐，伴双眼凝视、口吐白沫、舌咬伤、小便失禁。上述症状每次持续约1 min，后抽搐停止，意识逐渐恢复。复查血常规、电解质、肾功、心肌酶谱、血糖、心电图，结果与前日相比较未见明显变化。急查头颅CT提示脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。请神经内科会诊，考虑痫性发作，转神经内科继续治疗。转神经内科后予以左乙拉西坦抗癫痫及对症支持治疗，2 h后患者再次发作上述症状，此次持续约3 min后意识逐渐恢复，意识恢复后患者仍阵阵烦躁，心率波动于75次/分左右，血压146/82 mmHg，氧饱和度95%左右，治疗上加用小剂量镇静剂持续镇静。1h后患者突发呼吸急促，口唇紫绀，烦躁不安，氧饱和度波动于60%～80%，心率110～125次/分，血压150/88 mmHg，立即予以面罩吸氧，急查血气分析提示pH值7.15，pO2 72 mmHg，pCO2 42 mmHg，实际碳酸氢根盐8.2 mmol/L，乳酸14 mmol/L。立即予以5%碳酸氢钠125 mL静滴及补液等对症支持治疗，患者血压、心率、氧饱和度进行性下降，呈昏迷状，予以升压、补液、提升心率，转ICU行气管插管及呼吸机辅助呼吸，经抢救，患者仍昏迷，无自主呼吸，患者家属要求放弃治疗，自动离院。 2 讨论
2.1乳酸酸中毒的发病机制 乳酸酸中毒常分为A型及B型。A型见于组织灌注不足或氧供不足和剧烈的肌肉运动。B型多见于全身性疾病、药物及化学毒素以及先天性代谢异常。[12]然而，A型与B型乳酸酸中毒在临床中并不能完全区分开来，许多B型乳酸酸中毒亦存在隐匿性的组织灌注不足，两种酸中毒机制可以同时存在。[13]血液系统肿瘤合并乳酸酸中毒的相关报告[14-7]，乳酸酸中毒与肿瘤细胞糖酵解酶增多和线粒体功能障碍、肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor，TNF-α）增加、硫胺素缺乏等因素密切相关[9]。二甲双胍亦能引起乳酸酸中毒，双胍类药物引起可逆性的线粒体氧化功能障碍[15]，不能完全氧化糖代谢的中间产物丙酮酸，致乳酸积聚形成；另一方面，积聚的乳酸原本可在肝脏中可氧化利用或转变为糖原储存，但该患者有严重肝脏疾病，乳酸利用减少，出现乳酸清除障碍，进一步导致酸中毒[16]。
2.2癫痫发作的发病机制 癫痫是一组由不同病因所引起，脑部神经元异常放电所致的疾病。其发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐明。综合近年来的相关研究，考虑癫痫发作与以下几个方面密切相关：神经递质异常，乙酰胆碱、甲-脑啡肽和P物质等促发癫痫，而单胺类递质、强啡肽、胆囊收缩素等抑制癫痫；离子通道基因突变；神经胶质细胞功能异常；突触联系异常；线粒体功能障碍、基因突变、染色体异常以及免疫系统功能紊乱。[17]研究发现，线粒体功能障碍会破坏神经元胞内的钙离子动态平衡，进而影响神经元的兴奋性和突触传递，导致癫痫发作。[18]本文中病例1及病例2既往并无癫痫病史及癫痫家族史，亦无相关的颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、颅内感染等病史，痫性发作由乳酸酸中毒引发可能性大，且患者发生乳酸酸中毒发生机制可能与线粒体功能障碍相关，而线粒体功能障碍亦可引起痫性发作，但需进一步研究求证。
本文所报告的2例患者，均无严重的、血糖水平控制欠佳的糖尿病，仅以痫性发作为主要症状，在无明确氧饱和度下降的情况下，极易忽略完善血气分析检查，进而出现漏诊，致使乳酸酸中毒不能及早诊断及治疗。故笔者认为，在臨床诊治过程中，如遇到癫痫发作的患者，建议常规完善血气分析检查，以排除乳酸酸中毒，避免漏诊导致乳酸酸中毒不能得到及早、有效的治疗。
参考文献
[1] 陈灏珠， 林果为. 实用内科学[M]. 第14版. 北京： 人民卫生出版社， 2009： 1066—1067.
[2] 邢喜芝， 王晖， 王海涛. 糖尿病乳酸酸中毒诊治体会[J]. 河北医药， 2010， 32（17）： 2407.
[3] Stacpoole PW， Wright EC， Baumgartner TG， Bersin RM， Buchalter S， Curry SH， et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults. DCA-Lactic Acidosis Study Group. Am J Med 1994， 9（7）： 47–54.
[4] Jansen Seheult， Gerard Fitzpatrick and Gerard Boran. . Lactic acidosis： an update. Clin Chem Lab Med 2017， 55（3）： 322–333.
[5] Fall PJ， Szerlip HM. Lactic acidosis： from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med 2005， 20： 255–71
[6] 侯铮， 季杰， 邝璞， 何川. 急性白血病伴严重乳酸酸中毒一例报告并文献复习急性白血病伴严重乳酸酸中毒一例报告并文献复习[J]. 中华血液学杂志， 2014， 35（1）：53-55.
[7] Bruno Levy， Pierre Perez， Jessica Perny. Where does the lactate come from？ A rare cause of reversible inhibition of mitochondrial respiration. . Levy et al. Critical Care 2010， 14： 136
[8] 吕永豪， 温伟琴， 曾晶晶， 等. 肝硬化并严重乳酸酸中毒2例分析[J]. 临床肝胆病杂志， 2015， 31（2）： 278-279.
[9] 路蝉伊， 刘立雄， 张云峰. 癫痫发病机制的研究进展[J]. 解放军医学院学报， 2014， 35（8）： 876-880.
[10] Khurana DS， Valencia I， Goldenthal MJ， et a1. Mitochondrial dysfunction in epilepsy. SeminPediatrNeurol， 2013， 20（3）： 176-187.
【关键词】乳酸酸中毒；痫性发作；血气分析
[中图分类号]R587.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）11-0204-02
Epilepsy as the main symptoms of lactic acidosis：2 cases of report and analysis
YANG Min， GAO Xiao-lin* （Department of Neurology， Anyue people’s Hospital， Jiuzhaigou Sichuan 642350， China）
[Abstract] In this paper， there are 2 report cases about the epileptiform seizure as the main performance of lactic acidosis， respectively discussed the pathogenesis of lactic acidosis and epilepsy， and tries to find the correlation between the two points. In addition， in the process of clinical diagnosis and treatment， lactic acidosis is easily missed diagnosis， for patients with epileptiform seizure， we should complete the blood gas analysis in order to remove the diagnosis of lactic acidosis， avoid missed diagnosis， make lactic acidosis effective treated as early as possible.
[Key words] Lactic acidosis； Epileptiform seizure； Arterial blood gas analysis
乳酸酸中毒（1actic acidosis，LA）是一種血乳酸持续升高和血pH降低所致的临床综合征，当动脉血乳酸水平持续升高（>5 mmol/L），伴有代谢性酸中毒，HCO3-<10 mmol/ L，定义为乳酸酸中毒（LA）[9]。乳酸酸中毒起病急，轻者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、不明原因的深大呼吸，重者有低血压、氧饱和度下降、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，其病情进展快，死亡率随血乳酸水平增高而增加[10]，死亡率可高达80%[11]，及早诊断和有效治疗对于挽救乳酸酸中毒患者生命具有重要意义。而在多年的临床诊治过程中，笔者有幸诊治2例以痫性发作为主要症状的乳酸酸中毒患者。现将2例病例临床特点及诊治体会及相关发病机制进行报告分析如下。
1 病例资料
1.1病例1 患者，男，74岁。因“四肢不自主抖动4+年，加重3 d”于我院神经内科就诊，既往“帕金森”病史4+年，偶有精神症状，自服“美多芭”等改善帕金森症状的药物治疗，未服用改善精神症状类药物；高血压病史4+年，间断服用降压药物，具体用药不详；3月前于我院发现白细胞、血小板明显减少，骨髓穿刺检查发现分类不明细胞，建议进一步检查，患者及家属拒绝，故未进一步诊治；余无特殊病史。查体：T 37.2℃ P 68次/分 R 20次/分 BP 153/86 mmHg，氧饱和度95%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，神志阵阵恍惚，偶有对答不切题，面具脸，四肢静止性震颤，四肢肌张力增高，齿轮样强直，心、腹查体及余神经系统查体无阳性体征。入院后急查血常规：HGB 109 g/L，WBC 1.16×109/ L，PLT 15×1012/L；急查肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白指标均在正常范围；头颅CT提示脑萎缩、脑白质脱髓鞘表现，扫及左侧上颌窦炎；心电图提示窦性心律，T波改变；腹部彩超提示胆囊息肉样变。入院后给予美多芭、金刚烷胺改善震颤症状及其他对症支持治疗。入院后5h，患者突发意识丧失，四肢抽搐，双眼凝视，口唇紫绀，持续约数十秒后意识逐渐恢复，嗜睡，伴深大呼吸，未再抽搐，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 m，对光反射迟钝。患者氧饱和度下降，波动于75%左右，血压76/40 mmHg，心率波动于50～70次/分，立即予以面罩吸氧、升压等对症支持治疗，急查动脉血气分析示 pH值7.19，pO2 142 mmHg，pCO2 23 mmHg，实际碳酸氢根盐8.8 mmol/L，乳酸大于15 mmol/L。立即予以5%碳酸氢钠125 mL静滴及补液等对症支持治疗，患者转入ICU进一步纠正酸中毒，2 d后患者酸中毒纠正，生命体征平稳，无抽搐，由ICU转入神经内科继续治疗。4 d后患者因合并严重肺部感染，反复发热，呼吸衰竭，患者家属放弃治疗，自动离院。
1.2病例2 患者，女，64岁。因“乏力纳差3+年，加重伴恶心呕吐1+月”入住我院消化内科。既往“糖尿病”6+年，间断服降糖药（二甲双胍肠溶片），空腹血糖水平波动于7～10 mmol/L；“肝硬化”病史6+年；余无特殊病史。入院后血常规提示RBC 3.23×1012/L， HGB 71 g/L，WBC 12.6×109/L，PLT 115×1012/L；肝功能 ALT 101 U/L，AST 188 U/L，GGT 819.4 U/L，ALB 36 g/L；血糖8.0 mmol/L；肾功、电解质、心肌酶谱及凝血功能未见异常；大、小便常规未见明显异常。腹部彩超提示脂肪肝；腹部CT提示肝脏重度脂肪变性，胆囊摘除术后改变，右肾囊肿；胸部CT示双肺文理增多，增粗，肺内少许感染性病，双肺尖少许陈旧性病灶；心电图提示窦性心律，ST-T波改变。入院后诊断：①肝硬化 。②2型糖尿病。③肺炎。入院后予以保肝、抗炎、补液等对症支持治疗，患者仍诉乏力、纳差、腹胀。入院后1 d，患者突发意识丧失2次，四肢抽搐，伴双眼凝视、口吐白沫、舌咬伤、小便失禁。上述症状每次持续约1 min，后抽搐停止，意识逐渐恢复。复查血常规、电解质、肾功、心肌酶谱、血糖、心电图，结果与前日相比较未见明显变化。急查头颅CT提示脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。请神经内科会诊，考虑痫性发作，转神经内科继续治疗。转神经内科后予以左乙拉西坦抗癫痫及对症支持治疗，2 h后患者再次发作上述症状，此次持续约3 min后意识逐渐恢复，意识恢复后患者仍阵阵烦躁，心率波动于75次/分左右，血压146/82 mmHg，氧饱和度95%左右，治疗上加用小剂量镇静剂持续镇静。1h后患者突发呼吸急促，口唇紫绀，烦躁不安，氧饱和度波动于60%～80%，心率110～125次/分，血压150/88 mmHg，立即予以面罩吸氧，急查血气分析提示pH值7.15，pO2 72 mmHg，pCO2 42 mmHg，实际碳酸氢根盐8.2 mmol/L，乳酸14 mmol/L。立即予以5%碳酸氢钠125 mL静滴及补液等对症支持治疗，患者血压、心率、氧饱和度进行性下降，呈昏迷状，予以升压、补液、提升心率，转ICU行气管插管及呼吸机辅助呼吸，经抢救，患者仍昏迷，无自主呼吸，患者家属要求放弃治疗，自动离院。 2 讨论
2.1乳酸酸中毒的发病机制 乳酸酸中毒常分为A型及B型。A型见于组织灌注不足或氧供不足和剧烈的肌肉运动。B型多见于全身性疾病、药物及化学毒素以及先天性代谢异常。[12]然而，A型与B型乳酸酸中毒在临床中并不能完全区分开来，许多B型乳酸酸中毒亦存在隐匿性的组织灌注不足，两种酸中毒机制可以同时存在。[13]血液系统肿瘤合并乳酸酸中毒的相关报告[14-7]，乳酸酸中毒与肿瘤细胞糖酵解酶增多和线粒体功能障碍、肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor，TNF-α）增加、硫胺素缺乏等因素密切相关[9]。二甲双胍亦能引起乳酸酸中毒，双胍类药物引起可逆性的线粒体氧化功能障碍[15]，不能完全氧化糖代谢的中间产物丙酮酸，致乳酸积聚形成；另一方面，积聚的乳酸原本可在肝脏中可氧化利用或转变为糖原储存，但该患者有严重肝脏疾病，乳酸利用减少，出现乳酸清除障碍，进一步导致酸中毒[16]。
2.2癫痫发作的发病机制 癫痫是一组由不同病因所引起，脑部神经元异常放电所致的疾病。其发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐明。综合近年来的相关研究，考虑癫痫发作与以下几个方面密切相关：神经递质异常，乙酰胆碱、甲-脑啡肽和P物质等促发癫痫，而单胺类递质、强啡肽、胆囊收缩素等抑制癫痫；离子通道基因突变；神经胶质细胞功能异常；突触联系异常；线粒体功能障碍、基因突变、染色体异常以及免疫系统功能紊乱。[17]研究发现，线粒体功能障碍会破坏神经元胞内的钙离子动态平衡，进而影响神经元的兴奋性和突触传递，导致癫痫发作。[18]本文中病例1及病例2既往并无癫痫病史及癫痫家族史，亦无相关的颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、颅内感染等病史，痫性发作由乳酸酸中毒引发可能性大，且患者发生乳酸酸中毒发生机制可能与线粒体功能障碍相关，而线粒体功能障碍亦可引起痫性发作，但需进一步研究求证。
本文所报告的2例患者，均无严重的、血糖水平控制欠佳的糖尿病，仅以痫性发作为主要症状，在无明确氧饱和度下降的情况下，极易忽略完善血气分析检查，进而出现漏诊，致使乳酸酸中毒不能及早诊断及治疗。故笔者认为，在臨床诊治过程中，如遇到癫痫发作的患者，建议常规完善血气分析检查，以排除乳酸酸中毒，避免漏诊导致乳酸酸中毒不能得到及早、有效的治疗。
参考文献
[1] 陈灏珠， 林果为. 实用内科学[M]. 第14版. 北京： 人民卫生出版社， 2009： 1066—1067.
[2] 邢喜芝， 王晖， 王海涛. 糖尿病乳酸酸中毒诊治体会[J]. 河北医药， 2010， 32（17）： 2407.
[3] Stacpoole PW， Wright EC， Baumgartner TG， Bersin RM， Buchalter S， Curry SH， et al. Natural history and course of acquired lactic acidosis in adults. DCA-Lactic Acidosis Study Group. Am J Med 1994， 9（7）： 47–54.
[4] Jansen Seheult， Gerard Fitzpatrick and Gerard Boran. . Lactic acidosis： an update. Clin Chem Lab Med 2017， 55（3）： 322–333.
[5] Fall PJ， Szerlip HM. Lactic acidosis： from sour milk to septic shock. J Intensive Care Med 2005， 20： 255–71
[6] 侯铮， 季杰， 邝璞， 何川. 急性白血病伴严重乳酸酸中毒一例报告并文献复习急性白血病伴严重乳酸酸中毒一例报告并文献复习[J]. 中华血液学杂志， 2014， 35（1）：53-55.
[7] Bruno Levy， Pierre Perez， Jessica Perny. Where does the lactate come from？ A rare cause of reversible inhibition of mitochondrial respiration. . Levy et al. Critical Care 2010， 14： 136
[8] 吕永豪， 温伟琴， 曾晶晶， 等. 肝硬化并严重乳酸酸中毒2例分析[J]. 临床肝胆病杂志， 2015， 31（2）： 278-279.
[9] 路蝉伊， 刘立雄， 张云峰. 癫痫发病机制的研究进展[J]. 解放军医学院学报， 2014， 35（8）： 876-880.
[10] Khurana DS， Valencia I， Goldenthal MJ， et a1. Mitochondrial dysfunction in epilepsy. SeminPediatrNeurol， 2013， 20（3）： 176-187.