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摘 要 目的：探讨2型糖尿病患者眼表状态的临床改变。方法：将107例(107眼)2型糖尿病患者作为DM组和100例(100眼)正常眼做为对照组。观察分析两组患者主观感觉，基础泪液分泌试验(ST)，泪膜破裂时间(BUT)，测定角膜荧光素染色及结膜印迹细胞学状态改变。结果：DM组患者发生干眼的几率为54.2%，明显高于对照组的17.0%，差异具有统计学意义。DM组基础泪液分泌试验为8.48±4.34mm，较对照组的13.73±4.79mm降低；泪膜破裂时间为6.78±4.08s，较对照组的14.31±4.78s明显缩短；角膜荧光素着色点为19.6%，较对照组的6.0%明显增多，差异具有显著性意义(P<0.05)；结膜印迹细胞学检查DM组结膜杯状细胞密度平均值为80.03±40.38/mm2，明显低于对照组的132.14±33.01/mm2；结膜鳞状化生级别较对照组增高，两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论：糖尿病可引起角膜、结膜状态的改变。对于糖尿病患者尤其是在各种手术时，要充分考虑眼表的改变，给予恰当的治疗。
关键词 2型糖尿病干眼症泪膜印迹细胞学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.097
糖尿病可以造成糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障等很多疾病。随着对糖尿病认识的深入，糖尿病对眼表的影响逐渐得到人们的关注。对我院确诊的 107例2型糖尿病患者及100例无糖尿病的患者进行了眼表功能的评价，以分析糖尿病对于眼表的影响因素，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组资料选择我院已确诊的2型糖尿病患者107例做为DM组，男48例，女59例，年龄41～76岁，平均58.67±9.34岁。同时选择门诊患者正常眼100例(100眼)作为对照组，男46例，女54例，年龄43～80岁，平均55.54±10.24岁。DM组与对照组在年龄和性别之间差异无统计学意义。两组分别接受干眼症状的问讯和相关眼表指标的测定。正常对照组纳入标准：3个月内眼部无活动性炎症；局部未使用任何滴眼液；无角膜接触镜配戴史；无眼部激光或其他眼部手术操作史；无眼外伤病史；无其他影响泪液分泌的全身性疾病(甲亢等)。
方法：干眼症状的判定采用美国干眼流行病学调查的干眼症状判断标准。眼干涩、烧灼感、磨砂感、眼红、睫毛结痂分泌物堆积、黏涩睁眼费力。1项或多项每周出现1次或持续存在均为干眼症状阳性。眼表指标测定：①泪液基础分泌试验(ST)：检测泪液基础分泌。用泪液分泌测试滤纸，首端于折线标记处反折置于下眼睑中外部 1/3交界处的睑结膜上闭眼，5分钟后取出滤纸条，测量滤纸泪液浸湿长度。如果ST>10mm为检测结果阴性，ST≤10mm为检测结果阳性。②泪膜破裂时间(BUT)测定：反映泪膜的稳定性，测定荧光素染色的泪膜形成干燥斑的时间。检查均在同一暗室、同一裂隙灯下、同一人测量和同一秒钟，重复3次，取平均值。当BUT>10秒为检测结果阴性，BUT≤10秒为检测结果阳性。阳性表示泪膜不稳定。③角膜荧光素染色(FL)：观察角膜上皮的连续性。20g/L荧光素钠眼液1滴点眼后，裂隙灯下观察角膜上皮着染情况。荧光素染色者即为阳性，如FL阳性反映角膜上皮有缺损。④印迹细胞学检查方法：材料使用 0.2μm孔径醋酸纤维素滤纸，剪切成4mm×5mm大小，浸蒸馏水中3～4小时，以消除滤纸表面活性，然后取出、晾干、高压消毒、备用。患者平卧于检查床上，4g/L的盐酸奥布卡因滴眼液点眼2次，开睑器开睑。滤纸吸去下穹隆部泪液，以小镊子夹取醋酸纤维滤纸，粗糙面向下置于角膜颞侧水平2mm外的球结膜上，用玻棒轻轻按压持续 6秒印取表层上皮细胞后，950ml/L酒精固定10分钟以上。标本采用PAS联合苏木素染色法，标本脱水后置于普通光学显微镜下观察上皮细胞的连接、胞核、胞浆的颜色、上皮细胞角化以及杯状细胞数等，然后进行分级。
诊断标准：参照2003年全国眼表疾病研讨会所提出的干眼症诊断标准。①ST≤5mm/5分钟为强阳性，<10mm/5分钟为阳性；②BUT<10秒为异常；③角膜上皮着色点≥8个或≥2分，即为阳性。客观检查有两项阳性伴有主观症状者，或有主观症状伴有一项强阳性FL≥5分，BUT≤5秒，ST≤5mm/5分钟，可诊断为干眼症。
统计学处理：所有资料用SPSS12.0软件进行分析处理，计数资料用X2检验，数据以均数X±S表示，组间采用t检验和u检验，双侧检验水准α=0.05。
结果
DM组与对照组的眼表状况比较：DM组干眼症的患病率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。ST、BUT和 FL与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
结膜印迹细胞学检查：选取DM组52例和对照组50例分别采取右眼进行结膜杯状细胞密度平均值的比较，DM组为80.03±40.38个/mm2，较对照的132.14±33.01个/mm2明显降低。两组差异有显著性意义(t=5.791, P<0.01)。
结膜上皮鳞状化程度：根据Nelson分级标准进行分级，两组结膜鳞状化生级别比较差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。
讨 论
DM可引起多种眼部并发症，包括视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等，然而DM引起的眼表改變常被眼科医师所忽略。有调查显示，65～84岁美国的人群中，干眼症患病率为14.6%，而在2型DM患者为70%[1]。本组研究中2型DM患者干眼症患病率为54.2%，可能二者对于干眼的诊断标准不同有关。
泪膜包括脂质层、水液层和黏蛋白层三部分，在维持眼表组织生理功能方面起着重要的作用。各种原因引起的泪膜质和量的异常积泪液动力学异常均会引起干眼症。本组研究中DM患者的SIT和 BUT显著降低，FL阳性检出率较高，与有关研究结果一致[2]。DM患者泪膜功能的改变原因有：①糖尿病周围神经病变和眼底激光治疗可能损伤角膜神经，角膜知觉下降，基础泪液分泌下降。Morishige等[3]用共焦显微镜发现糖尿病患者角膜上皮下神经减少，上皮细胞基底膜增厚。
基膜增厚是微血管损害的标志，因而提示糖尿病微血管病变与角膜神经的完整性相关。糖尿病对于角膜神经的影响造成角膜知觉的下降，角膜知觉减退，从而使瞬目减少，泪膜蒸发过快，同时角膜知觉减退可致眼表面干燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌。同时因为失去神经营养作用，杯状细胞和结膜上皮细胞发生鳞状化生，眼表黏蛋白分泌下降。②糖代谢异常及泪液pH值的改变可能影响泪膜的调节[4]。血液中葡萄糖长期升高的糖尿病患者易形成糖基化终产物，即AGE。有学者发现PDR患者角膜AGE荧光评估显著增加。长期糖尿病AGE的聚集改变了角膜上皮基底膜细胞外基质(ECM)成分的免疫反应性。ECM非酶糖基化作用(尤其是层黏连蛋白)减少角膜上皮细胞的黏连和扩展，与角膜上皮病有关[5]。
结膜印迹细胞学属于病理形态学诊断，对于杯状细胞缺乏型干眼病的诊断堪称金标准，一经确诊结论确凿[6]。我们对52例DM患者进行的结膜印迹细胞学检查发现，结膜杯状细胞数DM组较对照组减少，DM组76.9%患者有不同程度的结膜鳞状化生，较我们应用泪膜功能检测所得到的结果略高，可能因为早期的杯状细胞的减少和结膜鳞状上皮的化生有时并未被觉察，从而使二者产生差异有关。上皮细胞鳞状化程度增加及结膜杯状细胞密度减少又使泪膜中的黏蛋白成分减少，会进一步恶化眼表面的状态，加重鳞状化生，从而形成恶性循环，推进糖尿病患者干眼的进一步发展[7]。因此，我们在临床工作中，要重视DM患者的眼表疾病，在对DM患者进行常规检查及手术时，应考虑到眼表疾病的发生情况，并及时给予相应的治疗。
参考文献
1 李凤鸣.中华眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:1153-1160.
2 虎学君,杨巧玲,哈文静.糖尿病2型患者眼表及泪液蛋白初步分析.国际眼科杂志,2008,8(2):327-329.
3 Morishige N,Chikama TI,Sassa Y,et al.Abnormal light scattering detected by confocal biomicroscopy at the corneal epithelial basement membrane of subjects with Type II diabetes.Diabetologia,2001,44(3):340-345.
4 李海燕,庞国祥,许卓再.2型糖尿病的泪膜功能.中国医学科学院学报,2004,11:682-686.
5 朱姝,贾卉.糖尿病角膜上皮和泪膜改变的研究进展.眼科新进展,2007,4:318-320.
6 董白霞,马景学,吕兰存,等.结膜印迹细胞学检查在干眼病诊断中的价值.中国实用眼科杂志,2006,10:1066-1067.
7 秦莉,王睿,李晶明.糖尿病2型患者的眼表改变.国际眼科杂志,2006,6(4):826-828.
关键词 2型糖尿病干眼症泪膜印迹细胞学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.097
糖尿病可以造成糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障等很多疾病。随着对糖尿病认识的深入，糖尿病对眼表的影响逐渐得到人们的关注。对我院确诊的 107例2型糖尿病患者及100例无糖尿病的患者进行了眼表功能的评价，以分析糖尿病对于眼表的影响因素，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组资料选择我院已确诊的2型糖尿病患者107例做为DM组，男48例，女59例，年龄41～76岁，平均58.67±9.34岁。同时选择门诊患者正常眼100例(100眼)作为对照组，男46例，女54例，年龄43～80岁，平均55.54±10.24岁。DM组与对照组在年龄和性别之间差异无统计学意义。两组分别接受干眼症状的问讯和相关眼表指标的测定。正常对照组纳入标准：3个月内眼部无活动性炎症；局部未使用任何滴眼液；无角膜接触镜配戴史；无眼部激光或其他眼部手术操作史；无眼外伤病史；无其他影响泪液分泌的全身性疾病(甲亢等)。
方法：干眼症状的判定采用美国干眼流行病学调查的干眼症状判断标准。眼干涩、烧灼感、磨砂感、眼红、睫毛结痂分泌物堆积、黏涩睁眼费力。1项或多项每周出现1次或持续存在均为干眼症状阳性。眼表指标测定：①泪液基础分泌试验(ST)：检测泪液基础分泌。用泪液分泌测试滤纸，首端于折线标记处反折置于下眼睑中外部 1/3交界处的睑结膜上闭眼，5分钟后取出滤纸条，测量滤纸泪液浸湿长度。如果ST>10mm为检测结果阴性，ST≤10mm为检测结果阳性。②泪膜破裂时间(BUT)测定：反映泪膜的稳定性，测定荧光素染色的泪膜形成干燥斑的时间。检查均在同一暗室、同一裂隙灯下、同一人测量和同一秒钟，重复3次，取平均值。当BUT>10秒为检测结果阴性，BUT≤10秒为检测结果阳性。阳性表示泪膜不稳定。③角膜荧光素染色(FL)：观察角膜上皮的连续性。20g/L荧光素钠眼液1滴点眼后，裂隙灯下观察角膜上皮着染情况。荧光素染色者即为阳性，如FL阳性反映角膜上皮有缺损。④印迹细胞学检查方法：材料使用 0.2μm孔径醋酸纤维素滤纸，剪切成4mm×5mm大小，浸蒸馏水中3～4小时，以消除滤纸表面活性，然后取出、晾干、高压消毒、备用。患者平卧于检查床上，4g/L的盐酸奥布卡因滴眼液点眼2次，开睑器开睑。滤纸吸去下穹隆部泪液，以小镊子夹取醋酸纤维滤纸，粗糙面向下置于角膜颞侧水平2mm外的球结膜上，用玻棒轻轻按压持续 6秒印取表层上皮细胞后，950ml/L酒精固定10分钟以上。标本采用PAS联合苏木素染色法，标本脱水后置于普通光学显微镜下观察上皮细胞的连接、胞核、胞浆的颜色、上皮细胞角化以及杯状细胞数等，然后进行分级。
诊断标准：参照2003年全国眼表疾病研讨会所提出的干眼症诊断标准。①ST≤5mm/5分钟为强阳性，<10mm/5分钟为阳性；②BUT<10秒为异常；③角膜上皮着色点≥8个或≥2分，即为阳性。客观检查有两项阳性伴有主观症状者，或有主观症状伴有一项强阳性FL≥5分，BUT≤5秒，ST≤5mm/5分钟，可诊断为干眼症。
统计学处理：所有资料用SPSS12.0软件进行分析处理，计数资料用X2检验，数据以均数X±S表示，组间采用t检验和u检验，双侧检验水准α=0.05。
结果
DM组与对照组的眼表状况比较：DM组干眼症的患病率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。ST、BUT和 FL与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
结膜印迹细胞学检查：选取DM组52例和对照组50例分别采取右眼进行结膜杯状细胞密度平均值的比较，DM组为80.03±40.38个/mm2，较对照的132.14±33.01个/mm2明显降低。两组差异有显著性意义(t=5.791, P<0.01)。
结膜上皮鳞状化程度：根据Nelson分级标准进行分级，两组结膜鳞状化生级别比较差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。
讨 论
DM可引起多种眼部并发症，包括视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等，然而DM引起的眼表改變常被眼科医师所忽略。有调查显示，65～84岁美国的人群中，干眼症患病率为14.6%，而在2型DM患者为70%[1]。本组研究中2型DM患者干眼症患病率为54.2%，可能二者对于干眼的诊断标准不同有关。
泪膜包括脂质层、水液层和黏蛋白层三部分，在维持眼表组织生理功能方面起着重要的作用。各种原因引起的泪膜质和量的异常积泪液动力学异常均会引起干眼症。本组研究中DM患者的SIT和 BUT显著降低，FL阳性检出率较高，与有关研究结果一致[2]。DM患者泪膜功能的改变原因有：①糖尿病周围神经病变和眼底激光治疗可能损伤角膜神经，角膜知觉下降，基础泪液分泌下降。Morishige等[3]用共焦显微镜发现糖尿病患者角膜上皮下神经减少，上皮细胞基底膜增厚。
基膜增厚是微血管损害的标志，因而提示糖尿病微血管病变与角膜神经的完整性相关。糖尿病对于角膜神经的影响造成角膜知觉的下降，角膜知觉减退，从而使瞬目减少，泪膜蒸发过快，同时角膜知觉减退可致眼表面干燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌。同时因为失去神经营养作用，杯状细胞和结膜上皮细胞发生鳞状化生，眼表黏蛋白分泌下降。②糖代谢异常及泪液pH值的改变可能影响泪膜的调节[4]。血液中葡萄糖长期升高的糖尿病患者易形成糖基化终产物，即AGE。有学者发现PDR患者角膜AGE荧光评估显著增加。长期糖尿病AGE的聚集改变了角膜上皮基底膜细胞外基质(ECM)成分的免疫反应性。ECM非酶糖基化作用(尤其是层黏连蛋白)减少角膜上皮细胞的黏连和扩展，与角膜上皮病有关[5]。
结膜印迹细胞学属于病理形态学诊断，对于杯状细胞缺乏型干眼病的诊断堪称金标准，一经确诊结论确凿[6]。我们对52例DM患者进行的结膜印迹细胞学检查发现，结膜杯状细胞数DM组较对照组减少，DM组76.9%患者有不同程度的结膜鳞状化生，较我们应用泪膜功能检测所得到的结果略高，可能因为早期的杯状细胞的减少和结膜鳞状上皮的化生有时并未被觉察，从而使二者产生差异有关。上皮细胞鳞状化程度增加及结膜杯状细胞密度减少又使泪膜中的黏蛋白成分减少，会进一步恶化眼表面的状态，加重鳞状化生，从而形成恶性循环，推进糖尿病患者干眼的进一步发展[7]。因此，我们在临床工作中，要重视DM患者的眼表疾病，在对DM患者进行常规检查及手术时，应考虑到眼表疾病的发生情况，并及时给予相应的治疗。
参考文献
1 李凤鸣.中华眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:1153-1160.
2 虎学君,杨巧玲,哈文静.糖尿病2型患者眼表及泪液蛋白初步分析.国际眼科杂志,2008,8(2):327-329.
3 Morishige N,Chikama TI,Sassa Y,et al.Abnormal light scattering detected by confocal biomicroscopy at the corneal epithelial basement membrane of subjects with Type II diabetes.Diabetologia,2001,44(3):340-345.
4 李海燕,庞国祥,许卓再.2型糖尿病的泪膜功能.中国医学科学院学报,2004,11:682-686.
5 朱姝,贾卉.糖尿病角膜上皮和泪膜改变的研究进展.眼科新进展,2007,4:318-320.
6 董白霞,马景学,吕兰存,等.结膜印迹细胞学检查在干眼病诊断中的价值.中国实用眼科杂志,2006,10:1066-1067.
7 秦莉,王睿,李晶明.糖尿病2型患者的眼表改变.国际眼科杂志,2006,6(4):826-828.