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摘要：目的：探讨新生儿换血中静脉输注钙剂外渗的处理。方法：将外渗局部予湿敷、按摩、换药、清除钙剂沉积物等处理。结果：外渗处皮肤结痂、瘢痕形成，但不影响关节活动。结论：新生儿换血静脉输注钙剂应慎重，加强巡视及监测，外渗时及时处理，以预防为主。
关键词：钙剂；外渗；新生儿；换血
中图分类号：R272.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）10-007-02
目前新生儿换血采用新鲜全血或红细胞悬液与血浆混合的血，常用枸橼酸保养液。换血过程中，枸橼酸盐可影响电解质平衡。故换血后易造成低血钙，传统换血过程中常规补充葡萄糖酸钙[1]。钙剂是一种对组织有很强刺激性的药物，一旦外渗到皮下组织中，可引起严重坏死，皮下钙化[2]。我科有一例换血中静脉输注钙剂外渗，导致外渗处皮肤瘢痕形成，现将护理经过总结如下：
1资料与方法
1.1 临床资料
患儿，女，足月剖宫产，以生后1天皮肤黄染为主诉入院。查体：体温36.7°C，心率132次/分，呼吸52次/分，TCB26mg/dl。辅助检查：血清总胆红素617.2umol./L、非结合胆红素615.2umol/L，血型鉴定“A”型，RH血型鉴定阳性，其母为“O”型。诊断：新生儿ABO溶血、高胆红素血症。行外周动静脉同步自动换血治疗，换血中血清钙 2.39mmol/L，予10%GS6ml+10%葡萄糖酸钙6ml另一路（左外踝处重新穿刺的血管）输注半小时，由于当时右桡动脉在放血，左上肢在输血，右下肢在输大液体，就将血压袖带绑在左下肢每15分钟监测一次血压，输注过程中放血不畅患儿躁动，予额外监测血压后未松开血压袖带，并予热敷按摩右桡动脉，经过约20分钟后放血顺畅血压正常，当患儿仍较烦躁，即予查看各输液部位，发现左侧外踝补钙处皮肤轻度肿胀。
1.2 方法
发现后立即停止从该侧肢体监测血压，并予康复新液湿敷，密切观察。12小时后穿刺点稍紫，周围稍红，肿胀已消退，继续予0.5%碘伏消毒后，康复新液湿敷，每天3～4次；4天后穿刺点有黄色水泡，足背红肿，小腿硬肿，予0.5%碘伏消毒抽出水泡后涂片仔癀软膏，每日2次。4天后红肿消退，穿刺处黄色液体渗出，水泡处创面结痂，请整形外科处理结痂面，予0.5%碘伏消毒后涂百多邦，再用凡士林纱布覆盖创面，每天换药2次。一周后，足背部红肿，并有波动感，小腿仍硬肿，创面仍有黄色液体渗出，急请整形外科会诊，予足背部切开引流，并从引流处及创面刮出较多颗粒状钙盐沉积物，予每天换药2次，抬高左下肢并制动，引流处及创面引流出黄色液体，并有微小颗粒渗出。一周后，小腿硬肿消退，引流处无再引流出液体并无白色钙盐沉积物，予停止引流；穿刺处创面已有部分肉芽组织形成，但无肉芽处覆盖一层白色似钙盐沉积物，予0.5%碘伏消毒待干后，去除白色覆盖物，涂上康合素，再用凡士林纱布覆盖。
2 结果
经过4周的换药处理创面愈合结痂，出院后每周电话随访，现留下瘢痕，但不影响关节活动。
3 讨论
3.1 以预防为主，严格掌握钙剂输注的指征
新生儿皮肤细嫩，血管发育不成熟，血管壁薄，通透性高，输液时易致外渗，尤其输注葡萄糖酸钙这种酸性较大（PH=4）的高渗溶液，一旦外渗可渗入皮下组织间隙，并刺激血管和周围组织引起炎症改变，引起毛细血管括约肌痉挛而出现注射部位刺痛，严重者可导致组织坏死[3]。国内研究结果显示换血后常见低血钙，血钙常为短时间下降，有时不超过10分钟即恢复正常，传统办法每换血100ml后，10%葡萄糖酸钙1～2ml/Kg稀释后缓慢注入，但此步骤存在争议，有人认为这种治疗没有必要，除非有低钙血症的证据[1]。有研究结果显示换血引起的低钙会影响心脏及其他系统，一般不用特殊补钙，除非心电图、临床症状提示低钙[2]。当血钙不小于1. 75mmol/L， 或临床无明显低钙的临床表现， 原则上不宜静脉补钙， 尽量口服补钙[4]。也有研究显示经中心静脉补钙可避免药液外渗[5]。故应严格掌握钙剂输注的指征，能口服的尽量口服补钙，不能口服的首选中心静脉补钙，若不能口服也无中心静脉置管需补钙者，应评估静脉选择粗大且条件好的血管重新穿刺补钙，禁止穿刺头皮静脉，并由两名护士核对确认在血管内方可输注，以预防为主，以防补钙时药液外渗导致组织坏死等不良反应。
3.2 规范完善换血流程，不断提高对意外事件的应急能力
本案例为换血一半时补钙，补钙处血管虽为刚穿刺的新血管，但由于放血不畅，一方面予补钙侧肢体额外监测血压，另一方面热敷按摩右桡动脉，疏忽了对补钙处静脉的观察，对意外事件的应急能力不足，最终导致输液外渗。故①应规范完善换血的流程，减少对放血处桡动脉的冲洗剂量，但又能保证以最低的肝素浓度（0.5U/ml的淡肝素1～2ml每半小时一次）防止动脉堵塞，以避免反复的冲洗脉冲动脉使动脉痉挛导致放血不畅，并制定对意外事件的处理流程，提高应急能力有效防止意外发生。②避免在输液侧肢体监测血压，尤其是需短暂监测血压的肢体也应尽量避免，因为新生儿血管壁薄，脆，通透性高，易破裂[6]，加之测血压时袖带充气放气阻断血流，造成对血管壁的损伤，血管通透性增大，使输液外渗。③若条件允许尽可能用两个三通管连接动脉置管、有创血压换能器及放血的输液导管，进行有创血压监测，防止因患儿躁动使血压监测不出，或连续的充气放气监测血压，使患儿烦躁导致突发状况发生。
3.3 降低药液的浓度是有效防止局部发生不良反应的根本
有研究发现，兔耳皮下注射葡萄糖酸钙致组织损伤，且对组织损伤的程度随钙浓度的增加而加重；1.67%（稀释5倍）钙液对皮下组织的损伤仅引起浆液性炎，而2.3%（稀释3.3倍）以上浓度的钙液可引起中性粒细胞渗出，3.3%（稀释2倍）的钙液注入皮下后，48h即见局部水肿、出血，范围广或密集的中性粒细胞浸润[7]。本案例只稀释1倍进行补钙，葡萄糖酸钙本身就是高渗溶液，加上采用10%葡萄糖稀释，10%葡萄糖也是高渗溶液，而且只稀释一倍，渗透压较高，由此可见给组织造成严重的损伤，导致该患儿穿刺局部红肿渗液，小腿硬肿等不良反应。故输注钙剂应选择5%等渗葡萄糖液稀释3～5倍为宜，以有效降低钙剂的渗透压，并以生理盐水2～5ml于输注钙剂前后脉冲血管，以达到冲洗血管，降低渗透压，减少残留药液对局部血管的刺激，以防止不良反应的发生等。 3.4 严格做好用药的护理及监测
新生儿在使用钙剂前，应注意药物的配置及浓度、输注的速度、评估及选择静脉重新穿刺等。用药过程中严密观察穿刺部位的局部变化，有无红、肿、发紫、水泡等，防止钙剂外渗引起至皮下组织引起严重坏死、皮下钙化等不良反应。加强巡视，尽可能在床旁密切观察与监护心血管状态，防止快速静脉输入钙可导致血清钙突然升高，致心动过缓或其他节律异常[2]。用药后应对穿刺部位进行评估，防止硬结发生。有研究显示在患儿静脉补钙前，距穿刺点周围3～5cm处涂喜疗妥软膏，输注结束后沿穿刺血管走向，用3～5ml的喜疗妥涂擦10～15cm范围，2次/天，持续用药5～7天，可减轻血管的炎症反应[8]。
3.5 做好局部不良反应的护理
有研究显示，10%葡萄糖酸钙对血管刺激性大，可致血管痉挛、缺血、缺氧、通透性增高，药物渗出血管后可致血管及周围局部组织发生炎症反应[9]；表现为局部皮肤发红，发紫，水泡，严重者出现黑色坏死及局部钙化等[6]。从本案例整个处理换药过程来看，是一个持续进展的炎症反应及钙化的过程。本身左外踝钙剂外渗就导致足背血管痉挛、缺血、缺氧，又加上换血可导致血管痉挛[2]，使末梢血液循环严重减慢，炎症反应明显，对外渗液的吸收缓慢，造成左足红肿渗液，颗粒状钙盐沉积物渗出，左小腿硬肿；通过持续引流，去除钙盐沉积物才使创面肉芽组织生长，硬肿消失。由此可见，当钙外渗时，回抽穿刺处静脉并尽早去除外渗液，给予立其丁持续湿敷[10]，可减轻血管痉挛、缺血、缺氧等症状，又能减少皮下组织的炎症反应，如皮肤肿胀、皮肤颜色改变、水泡甚至坏死等，尽快的恢复血液循环，减轻皮下组织损伤等不良反应。有研究报道发生钙外渗时，可在注射部位液体渗出表面用4.5号头皮针在表皮周围刺几个小孔，轻轻挤压，尽量使过的的液体往外漏出，避免过多的钙剂留在注射部位引起软组织钙化[4]。
综上所述，钙剂是一种对软组织有很强刺激性的高渗药物，在新生儿换血时应严格把握用药指征，选择合适的给药途径及给药方法，严格依照换血的规范流程，不断提高对意外事件的应急能力，有效减少意外事件的发生；并严格做好用药前、中、后的护理及密切监测，加强巡视，发生不良反应时及时穿刺减压等处理，以预防为主，从而有效减少新生儿换血时静脉输注钙剂导致外渗所引起的严重不良反应。
参考文献
[1]邵肖梅，叶鸿琩，丘小汕，等.实用新生儿学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2011：303-304
[2]郑军，李月琴，王晓鹏，等译.新生儿诊疗手册[M]第1版.天津：天津科技翻译出版公司，2011：490
[3]杨秀丽.山莨菪碱外敷治疗小儿静脉输液药物渗漏部位肿胀[J].临床医学，2003，23（9）：56-57
[4]孙先军，郑平，邓冬梅，等.新生儿静脉注射葡萄糖酸钙后皮下钙盐沉积的防治[J].中国当代儿科杂志，2005，7（6）：554
[5]邢晓华，洪爱莲，黄惠英.护理改进对预防新生儿静脉注射葡萄糖酸钙外渗的效果观察[J].护理与康复，2013，12（4）：370-371
[6]卢燕君，张少燕，郭郁莲，等.新生儿静脉输注葡萄糖酸钙致局部不良反应的观察和护理[J].中国误诊杂志，2007，7（23）：5549-5550
[7]祝晚仙，周宗荣，陈冬庆，等.兔耳注射葡萄糖酸钙致组织损伤的实验观察[J].护理学杂志，2000，15（4）：235-236
[8]钟明丽.喜辽妥预防新生儿静脉外渗至局部坏死的应用及护理[J].现代护理， 2010，7（16）：122-123
[9]陈玉盘，李娟，朱小妹.早产儿静脉输注钙剂导致外渗沉积的局部护理[J].中华护理杂志，2013，48（6）：553-554
[10]吴本清，李志光，林真珠，等.新生儿危重症监护诊疗与护理[M]第1版.北京：人民卫生出版社，2009：347
关键词：钙剂；外渗；新生儿；换血
中图分类号：R272.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）10-007-02
目前新生儿换血采用新鲜全血或红细胞悬液与血浆混合的血，常用枸橼酸保养液。换血过程中，枸橼酸盐可影响电解质平衡。故换血后易造成低血钙，传统换血过程中常规补充葡萄糖酸钙[1]。钙剂是一种对组织有很强刺激性的药物，一旦外渗到皮下组织中，可引起严重坏死，皮下钙化[2]。我科有一例换血中静脉输注钙剂外渗，导致外渗处皮肤瘢痕形成，现将护理经过总结如下：
1资料与方法
1.1 临床资料
患儿，女，足月剖宫产，以生后1天皮肤黄染为主诉入院。查体：体温36.7°C，心率132次/分，呼吸52次/分，TCB26mg/dl。辅助检查：血清总胆红素617.2umol./L、非结合胆红素615.2umol/L，血型鉴定“A”型，RH血型鉴定阳性，其母为“O”型。诊断：新生儿ABO溶血、高胆红素血症。行外周动静脉同步自动换血治疗，换血中血清钙 2.39mmol/L，予10%GS6ml+10%葡萄糖酸钙6ml另一路（左外踝处重新穿刺的血管）输注半小时，由于当时右桡动脉在放血，左上肢在输血，右下肢在输大液体，就将血压袖带绑在左下肢每15分钟监测一次血压，输注过程中放血不畅患儿躁动，予额外监测血压后未松开血压袖带，并予热敷按摩右桡动脉，经过约20分钟后放血顺畅血压正常，当患儿仍较烦躁，即予查看各输液部位，发现左侧外踝补钙处皮肤轻度肿胀。
1.2 方法
发现后立即停止从该侧肢体监测血压，并予康复新液湿敷，密切观察。12小时后穿刺点稍紫，周围稍红，肿胀已消退，继续予0.5%碘伏消毒后，康复新液湿敷，每天3～4次；4天后穿刺点有黄色水泡，足背红肿，小腿硬肿，予0.5%碘伏消毒抽出水泡后涂片仔癀软膏，每日2次。4天后红肿消退，穿刺处黄色液体渗出，水泡处创面结痂，请整形外科处理结痂面，予0.5%碘伏消毒后涂百多邦，再用凡士林纱布覆盖创面，每天换药2次。一周后，足背部红肿，并有波动感，小腿仍硬肿，创面仍有黄色液体渗出，急请整形外科会诊，予足背部切开引流，并从引流处及创面刮出较多颗粒状钙盐沉积物，予每天换药2次，抬高左下肢并制动，引流处及创面引流出黄色液体，并有微小颗粒渗出。一周后，小腿硬肿消退，引流处无再引流出液体并无白色钙盐沉积物，予停止引流；穿刺处创面已有部分肉芽组织形成，但无肉芽处覆盖一层白色似钙盐沉积物，予0.5%碘伏消毒待干后，去除白色覆盖物，涂上康合素，再用凡士林纱布覆盖。
2 结果
经过4周的换药处理创面愈合结痂，出院后每周电话随访，现留下瘢痕，但不影响关节活动。
3 讨论
3.1 以预防为主，严格掌握钙剂输注的指征
新生儿皮肤细嫩，血管发育不成熟，血管壁薄，通透性高，输液时易致外渗，尤其输注葡萄糖酸钙这种酸性较大（PH=4）的高渗溶液，一旦外渗可渗入皮下组织间隙，并刺激血管和周围组织引起炎症改变，引起毛细血管括约肌痉挛而出现注射部位刺痛，严重者可导致组织坏死[3]。国内研究结果显示换血后常见低血钙，血钙常为短时间下降，有时不超过10分钟即恢复正常，传统办法每换血100ml后，10%葡萄糖酸钙1～2ml/Kg稀释后缓慢注入，但此步骤存在争议，有人认为这种治疗没有必要，除非有低钙血症的证据[1]。有研究结果显示换血引起的低钙会影响心脏及其他系统，一般不用特殊补钙，除非心电图、临床症状提示低钙[2]。当血钙不小于1. 75mmol/L， 或临床无明显低钙的临床表现， 原则上不宜静脉补钙， 尽量口服补钙[4]。也有研究显示经中心静脉补钙可避免药液外渗[5]。故应严格掌握钙剂输注的指征，能口服的尽量口服补钙，不能口服的首选中心静脉补钙，若不能口服也无中心静脉置管需补钙者，应评估静脉选择粗大且条件好的血管重新穿刺补钙，禁止穿刺头皮静脉，并由两名护士核对确认在血管内方可输注，以预防为主，以防补钙时药液外渗导致组织坏死等不良反应。
3.2 规范完善换血流程，不断提高对意外事件的应急能力
本案例为换血一半时补钙，补钙处血管虽为刚穿刺的新血管，但由于放血不畅，一方面予补钙侧肢体额外监测血压，另一方面热敷按摩右桡动脉，疏忽了对补钙处静脉的观察，对意外事件的应急能力不足，最终导致输液外渗。故①应规范完善换血的流程，减少对放血处桡动脉的冲洗剂量，但又能保证以最低的肝素浓度（0.5U/ml的淡肝素1～2ml每半小时一次）防止动脉堵塞，以避免反复的冲洗脉冲动脉使动脉痉挛导致放血不畅，并制定对意外事件的处理流程，提高应急能力有效防止意外发生。②避免在输液侧肢体监测血压，尤其是需短暂监测血压的肢体也应尽量避免，因为新生儿血管壁薄，脆，通透性高，易破裂[6]，加之测血压时袖带充气放气阻断血流，造成对血管壁的损伤，血管通透性增大，使输液外渗。③若条件允许尽可能用两个三通管连接动脉置管、有创血压换能器及放血的输液导管，进行有创血压监测，防止因患儿躁动使血压监测不出，或连续的充气放气监测血压，使患儿烦躁导致突发状况发生。
3.3 降低药液的浓度是有效防止局部发生不良反应的根本
有研究发现，兔耳皮下注射葡萄糖酸钙致组织损伤，且对组织损伤的程度随钙浓度的增加而加重；1.67%（稀释5倍）钙液对皮下组织的损伤仅引起浆液性炎，而2.3%（稀释3.3倍）以上浓度的钙液可引起中性粒细胞渗出，3.3%（稀释2倍）的钙液注入皮下后，48h即见局部水肿、出血，范围广或密集的中性粒细胞浸润[7]。本案例只稀释1倍进行补钙，葡萄糖酸钙本身就是高渗溶液，加上采用10%葡萄糖稀释，10%葡萄糖也是高渗溶液，而且只稀释一倍，渗透压较高，由此可见给组织造成严重的损伤，导致该患儿穿刺局部红肿渗液，小腿硬肿等不良反应。故输注钙剂应选择5%等渗葡萄糖液稀释3～5倍为宜，以有效降低钙剂的渗透压，并以生理盐水2～5ml于输注钙剂前后脉冲血管，以达到冲洗血管，降低渗透压，减少残留药液对局部血管的刺激，以防止不良反应的发生等。 3.4 严格做好用药的护理及监测
新生儿在使用钙剂前，应注意药物的配置及浓度、输注的速度、评估及选择静脉重新穿刺等。用药过程中严密观察穿刺部位的局部变化，有无红、肿、发紫、水泡等，防止钙剂外渗引起至皮下组织引起严重坏死、皮下钙化等不良反应。加强巡视，尽可能在床旁密切观察与监护心血管状态，防止快速静脉输入钙可导致血清钙突然升高，致心动过缓或其他节律异常[2]。用药后应对穿刺部位进行评估，防止硬结发生。有研究显示在患儿静脉补钙前，距穿刺点周围3～5cm处涂喜疗妥软膏，输注结束后沿穿刺血管走向，用3～5ml的喜疗妥涂擦10～15cm范围，2次/天，持续用药5～7天，可减轻血管的炎症反应[8]。
3.5 做好局部不良反应的护理
有研究显示，10%葡萄糖酸钙对血管刺激性大，可致血管痉挛、缺血、缺氧、通透性增高，药物渗出血管后可致血管及周围局部组织发生炎症反应[9]；表现为局部皮肤发红，发紫，水泡，严重者出现黑色坏死及局部钙化等[6]。从本案例整个处理换药过程来看，是一个持续进展的炎症反应及钙化的过程。本身左外踝钙剂外渗就导致足背血管痉挛、缺血、缺氧，又加上换血可导致血管痉挛[2]，使末梢血液循环严重减慢，炎症反应明显，对外渗液的吸收缓慢，造成左足红肿渗液，颗粒状钙盐沉积物渗出，左小腿硬肿；通过持续引流，去除钙盐沉积物才使创面肉芽组织生长，硬肿消失。由此可见，当钙外渗时，回抽穿刺处静脉并尽早去除外渗液，给予立其丁持续湿敷[10]，可减轻血管痉挛、缺血、缺氧等症状，又能减少皮下组织的炎症反应，如皮肤肿胀、皮肤颜色改变、水泡甚至坏死等，尽快的恢复血液循环，减轻皮下组织损伤等不良反应。有研究报道发生钙外渗时，可在注射部位液体渗出表面用4.5号头皮针在表皮周围刺几个小孔，轻轻挤压，尽量使过的的液体往外漏出，避免过多的钙剂留在注射部位引起软组织钙化[4]。
综上所述，钙剂是一种对软组织有很强刺激性的高渗药物，在新生儿换血时应严格把握用药指征，选择合适的给药途径及给药方法，严格依照换血的规范流程，不断提高对意外事件的应急能力，有效减少意外事件的发生；并严格做好用药前、中、后的护理及密切监测，加强巡视，发生不良反应时及时穿刺减压等处理，以预防为主，从而有效减少新生儿换血时静脉输注钙剂导致外渗所引起的严重不良反应。
参考文献
[1]邵肖梅，叶鸿琩，丘小汕，等.实用新生儿学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2011：303-304
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[7]祝晚仙，周宗荣，陈冬庆，等.兔耳注射葡萄糖酸钙致组织损伤的实验观察[J].护理学杂志，2000，15（4）：235-236
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[9]陈玉盘，李娟，朱小妹.早产儿静脉输注钙剂导致外渗沉积的局部护理[J].中华护理杂志，2013，48（6）：553-554
[10]吴本清，李志光，林真珠，等.新生儿危重症监护诊疗与护理[M]第1版.北京：人民卫生出版社，2009：347