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【摘要】 目的：探究膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的影响。方法：选取2017年10月-2019年10月本院的90例下肢感染性骨缺损患者为研究对象，将其随机分为对照组（传统治疗）和观察组（膜诱导技术），每组45例。比较两组的骨愈合效果、关节功能、手术前后的局部循环指标及骨愈合相关指标。结果：术后3、6个月，观察组的骨愈合效果优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3、6个月，观察组的关节功能优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的局部循环指标及骨愈合相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6周，观察组的局部循环指标及骨愈合相关指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的改善作用较好，在下肢感染性骨缺损患者中的应用价值相对较高。
【关键词】 膜诱导技术 下肢感染性骨缺损 局部循环 骨愈合
[Abstract] Objective： To investigate the influence of membrane guided technology for local circulation and bone healing of patients with infectious bone defect of lower extremity. Method： A total of 90 patients with infectious bone defects of lower limbs in our hospital from October 2017 to October 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into control group （traditional treatment） and observation group （membrane guided technology）， 45 cases in each group. Bone healing effect， joint function， local circulation， bone healing related indexes and related indexes of bone healing before and after surgery were compared between the two groups. Result： 3 and 6 months after operation， the excellent and good rates of bone healing in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 and 6 months after operation， the good rate of joint function in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in local circulation indexes and bone healing indexes between the two groups （P>0.05）， 6 weeks after surgery， the indexes of local circulation and bone healing in the observation group were significantly better than those in the control group. the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The improvement effect of membrane guided technology for local circulation and bone healing of patients with infectious bone defect of lower extremity are better， and its application value in the patients with infectious bone defect of lower extremity is relatively higher.
[Key words] Membrane guided technology Infectious bone defect of lower extremity Local circulation Bone healing
First-author’s address： Guangzhou Red Cross Hospital， Guangzhou 510000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.005
下肢感染性骨缺損患者的组织覆盖不全及血供较差导致其治疗难度较大，且具有较高的致残率，因此是临床研究的热点与难点。与下肢感染性骨缺损相关的治疗研究并不少见，传统治疗方式主要为骨移植治疗，疗效存在较大提升空间，而近年来采用膜诱导技术治疗本类患者的效果日益受到肯定，但是其对于患者骨愈合的直观影响作用仍有待深入探究[1-2]，且对于局部循环的改善作用未见，故认为其对于下肢感染性骨缺损的细致全面研究意义较高。本研究就膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的影响进行观察与探究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年10月-2019年10月本院的90例下肢感染性骨缺损患者为研究对象。纳入标准：下肢感染性骨缺损患者;局部软组织条件良好，无明显骨外露者。排除标准：年龄>15岁且<70岁者;合并恶性肿瘤、糖尿病者;伴全身症状的急性骨髓炎;认知障碍与精神病史者。将其随机分为对照组（传统治疗）和观察组（膜诱导技术），每组45例。患者和/或家属签署知情同意书，本研究经医院伦理学委员会审批通过。
1.2 方法 对照组进行传统治疗，首先进行清创，将感染部分彻底清除，对于6 cm以上的骨缺损首先进行骨搬移处理，采用自體髂骨于对接点进行植骨修复处理。观察组则采用膜诱导技术进行治疗，第一阶段：术前影像学资料确定病变范围，彻底的清除坏死、感染的骨与软组织，取两处以上炎性组织行细菌培养及药物敏感试验;依据局部软组织与骨骼情况采用外固定支架稳定骨折端;植入抗生素骨水泥消灭骨缺损所形成的无效腔，远近骨折端至少包裹1 cm骨水泥;在医院感染科指导下，至少使用6周病原体敏感抗生素治疗。第二阶段：按术前影像学资料预估需要的植骨量，取髂骨前或后髓腔松质骨，自体骨量不够则加入骨骼扩充剂（去矿物质的骨基质、磷酸钙与硫酸钙、同种异体骨等），体积比率<30%;术中纵行切开皮肤，皮下无需潜行分离以最大限度保护膜的血供，取出骨水泥间隔器并全部保留周围所形成的诱导膜及腔隙;进一步检查骨缺损区域，分别在远近端髓腔、诱导膜取材做细菌培养及药敏试验，快速病理检查明确有无感染残存;仔细检查、彻底去除骨折端硬化坏死骨、再通髓腔，膜内完成植骨，轻轻压紧植骨颗粒致不会膜内移位;膜内放置引流管后缝合诱导膜，营造一个封闭的膜内植骨腔隙。两组的其他治疗均相同。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后3、6个月的骨愈合效果、关节功能及手术前后的局部循环指标及骨愈合相关指标。（1）骨愈合效果：①骨愈合;②未出现感染或复发;③局部肢体畸形<7°;④肢体不等长<2.5 cm。优：骨愈合良好+②～④指标均满足;良：骨愈合+②～④中满足其中两项;可：骨愈合+②～④满足其中一项;差：骨未愈合或再发骨折+②～④均不满足[3]。优良=优+良。（2）关节功能：①疼痛;②跛行;③邻近关节挛缩>5°;④关节活动范围较伤前减少>20°;⑤能否进行正常日常活动。优：无疼痛或轻微疼痛，无跛行，关节挛缩<5°，关节活动范围较伤前减少<20°，能进行正常的日常活动;良：无疼痛或轻微疼痛，日常活动稍受限，存在②～④中任何一项;可：无疼痛或轻微疼痛，日常活动大部分受限，存在②～④中任何两项或三项;差：持续疼痛，无法完成正常日常活动，存在②～④中任何一项[4]。优良=优+良。（3）于术前及术后6周采用CT灌注扫描的方式进行局部循环指标的检测，主要为对病灶部位的血流量（BF）、血容量（BV）、平均通过时间（MTT）等灌注参数进行检测与统计;同时于上述时间采集两组的局部组织，采用免疫组化法进行BMP-2、TGF-β1及VEGF的检测。上述方面均由经验丰富者操作检测。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组中男30例，女15例;年龄21～58岁，平均（37.5±6.3）岁;骨缺损长度4.3～11.6 cm，平均（7.5±1.9）cm;病灶部位：胫骨36例，股骨9例。观察组中男28例，女17例;年龄20～57岁，平均（37.3±6.0）岁，骨缺损长度4.5～11.3 cm，平均（7.3±2.0）cm;病灶部位：胫骨35例，股骨10例。两组下肢感染性骨缺损患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组的骨愈合效果比较 术后3、6个月，观察组的骨愈合效果优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（字2=5.185、5.075，P=0.022、0.024），见表1。
2.3 两组的关节功能比较 术后3、6个月，观察组的关节功能优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（字2=5.000、7.283，P=0.025、0.006），见表2。
2.4 两组手术前后的局部循环指标比较 术前，两组的各局部循环指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6周，观察组的各局部循环指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组手术前后的骨愈合相关指标比较 术前，两组的骨愈合相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6周，观察组的骨愈合相关指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
受多方面因素影响，感染性骨缺损的临床发生率呈现持续升高的趋势，而本类骨折患者因感染存在、组织覆盖及循环较差等因素[5-6]，成为骨折中治疗难度较大的方面，而下肢感染性骨缺损的占比较高，且可导致较高的致残率，因此关于下肢感染性骨缺损的研究是临床重点之一[7-8]。另外，本类患者治疗过程中，骨愈合除与骨代谢等方面有关外，局部循环血供也是骨愈合的重要前提与基础条件，因此对本类患者进行治疗的过程中，局部循环及骨愈合指标的监测与评估均是重点[9-10]。临床中与骨愈合相关的指标中，BMP-2、TGF-β1及VEGF是常见的成骨相关指标，具有促进骨愈合的作用，对于本类骨缺损患者的监测价值尤为高。临床中近年来以膜诱导技术应用于感染性骨折患者中的研究不断增多，且多数研究认为其具有较好的效果[11-13]，但是其对于下肢感染性骨折患者局部循环及骨愈合的直观影响作用研究未见，故对于膜诱导技术的综合应用价值仍有待深入研究，缺乏全面的肯定性效果探究。 本研究就膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的影响进行探究与观察，结果显示，膜诱导技术在下肢感染性骨缺损患者中的应用效果较好，其对患者的骨愈合效果及关节功能均有较好的提升作用，同时对于局部循环（BF、BV、MTT等灌注参数）及骨愈合相关指标（BMP-2、TGF-β1及VEGF）等均有积极的改善作用，说明膜诱导技术对本类患者的骨代谢具有积极的促进作用，同时有助于局部循环的改善，而这均有助于骨折的尽快愈合，这与诱导膜的成骨生物活性等有关[14-16]，同时其还可促进骨愈合相关指标的分泌，进而促进骨折的愈合，VEGF等指标的提升也为局部循环的改善奠定了基础，且其包裹作用有助于早期的活动，这也为功能的尽快恢复提供了必要前提[17-20]。
综上所述，笔者认为膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的改善作用较好，在下肢感染性骨缺损患者中的应用价值相对较高。
参考文献
[1]沈杰，孙东，汪小华，等.膜诱导技术结合内固定治疗胫骨感染性骨不连[J].骨科临床与研究杂志，2020，5（1）：9-13.
[2]李树源，周琦石，李悦，等.不同组织部位诱导膜血管化及成骨因子表达的比较[J].中国组织工程研究，2020，24（5）：667-672.
[3]傅景曙，汪小华，王舒琳，等.膜诱导技术治疗成人胫骨平台骨折术后感染的临床疗效[J].中华创伤杂志，2020，36（4）：335-340.
[4]陈彦名，刘鸣江，谢松林，等.膜诱导联合皮瓣移植修复长段骨缺损并软组织缺损[J].中国组织工程研究，2020，24（16）：2551-2555.
[5]贾孟轩.传统植骨术与膜诱导技术联合骨搬运术治疗胫骨骨髓炎伴骨及软组织缺损对比研究[J].中国药物与临床，2020，20（8）：1371-1373.
[6]荆延峰.抗生素骨水泥被覆锁定钢板在膜诱导技术治疗胫骨创伤后骨感染中的临床疗效[J].中国实用医药，2020，15（4）：77-79.
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[10]董航，黄嘉华，麦喆钘，等.载骨碎补总黄酮磷酸钙骨水泥对骨缺损模型大鼠诱导膜中成骨细胞分化的影响及其机制研究[J].中国药房，2019，30（10）：1321-1327.
[11]王自方，明立功，李洋洋.膜诱导技术结合指掌侧固有动脉背侧支皮瓣移植修复手指末节复合组织缺损[J].中华显微外科杂志，2019，42（1）：56-58.
[12]薛海鹏，赵勇，刘欣伟，等.膜诱导下髋臼磨钻取骨植骨治疗大段骨缺损患者术后骨吸收发生率及影响因素分析[J].创伤与急危重病医学，2019，7（2）：65-68.
[13]盖雪松，李黎.植骨外固定联合膜诱导治疗胫骨骨折术后骨髓炎的效果[J].医学美学美容，2019，28（2）：67.
[14]贾超，喻胜鹏，吴宏日，等.Masquelet技术二期髓内钉固定重建术治疗胫骨感染性骨缺损[J].局解手术学杂志，2020，29（1）：29-33.
[15] Mehrotra S，Chowdhary Z，Rastogi T.Evaluation and comparison of hydroxyapatite crystals with collagen fibrils bone graft alone and in combination with guided tissue regeneration membrane[J].
J Indian Soc Periodontol，2019，23（3）：234-241.
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（收稿日期：2020-07-17） （本文编辑：姬思雨）
【关键词】 膜诱导技术 下肢感染性骨缺损 局部循环 骨愈合
[Abstract] Objective： To investigate the influence of membrane guided technology for local circulation and bone healing of patients with infectious bone defect of lower extremity. Method： A total of 90 patients with infectious bone defects of lower limbs in our hospital from October 2017 to October 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into control group （traditional treatment） and observation group （membrane guided technology）， 45 cases in each group. Bone healing effect， joint function， local circulation， bone healing related indexes and related indexes of bone healing before and after surgery were compared between the two groups. Result： 3 and 6 months after operation， the excellent and good rates of bone healing in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 and 6 months after operation， the good rate of joint function in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in local circulation indexes and bone healing indexes between the two groups （P>0.05）， 6 weeks after surgery， the indexes of local circulation and bone healing in the observation group were significantly better than those in the control group. the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The improvement effect of membrane guided technology for local circulation and bone healing of patients with infectious bone defect of lower extremity are better， and its application value in the patients with infectious bone defect of lower extremity is relatively higher.
[Key words] Membrane guided technology Infectious bone defect of lower extremity Local circulation Bone healing
First-author’s address： Guangzhou Red Cross Hospital， Guangzhou 510000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.005
下肢感染性骨缺損患者的组织覆盖不全及血供较差导致其治疗难度较大，且具有较高的致残率，因此是临床研究的热点与难点。与下肢感染性骨缺损相关的治疗研究并不少见，传统治疗方式主要为骨移植治疗，疗效存在较大提升空间，而近年来采用膜诱导技术治疗本类患者的效果日益受到肯定，但是其对于患者骨愈合的直观影响作用仍有待深入探究[1-2]，且对于局部循环的改善作用未见，故认为其对于下肢感染性骨缺损的细致全面研究意义较高。本研究就膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的影响进行观察与探究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年10月-2019年10月本院的90例下肢感染性骨缺损患者为研究对象。纳入标准：下肢感染性骨缺损患者;局部软组织条件良好，无明显骨外露者。排除标准：年龄>15岁且<70岁者;合并恶性肿瘤、糖尿病者;伴全身症状的急性骨髓炎;认知障碍与精神病史者。将其随机分为对照组（传统治疗）和观察组（膜诱导技术），每组45例。患者和/或家属签署知情同意书，本研究经医院伦理学委员会审批通过。
1.2 方法 对照组进行传统治疗，首先进行清创，将感染部分彻底清除，对于6 cm以上的骨缺损首先进行骨搬移处理，采用自體髂骨于对接点进行植骨修复处理。观察组则采用膜诱导技术进行治疗，第一阶段：术前影像学资料确定病变范围，彻底的清除坏死、感染的骨与软组织，取两处以上炎性组织行细菌培养及药物敏感试验;依据局部软组织与骨骼情况采用外固定支架稳定骨折端;植入抗生素骨水泥消灭骨缺损所形成的无效腔，远近骨折端至少包裹1 cm骨水泥;在医院感染科指导下，至少使用6周病原体敏感抗生素治疗。第二阶段：按术前影像学资料预估需要的植骨量，取髂骨前或后髓腔松质骨，自体骨量不够则加入骨骼扩充剂（去矿物质的骨基质、磷酸钙与硫酸钙、同种异体骨等），体积比率<30%;术中纵行切开皮肤，皮下无需潜行分离以最大限度保护膜的血供，取出骨水泥间隔器并全部保留周围所形成的诱导膜及腔隙;进一步检查骨缺损区域，分别在远近端髓腔、诱导膜取材做细菌培养及药敏试验，快速病理检查明确有无感染残存;仔细检查、彻底去除骨折端硬化坏死骨、再通髓腔，膜内完成植骨，轻轻压紧植骨颗粒致不会膜内移位;膜内放置引流管后缝合诱导膜，营造一个封闭的膜内植骨腔隙。两组的其他治疗均相同。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后3、6个月的骨愈合效果、关节功能及手术前后的局部循环指标及骨愈合相关指标。（1）骨愈合效果：①骨愈合;②未出现感染或复发;③局部肢体畸形<7°;④肢体不等长<2.5 cm。优：骨愈合良好+②～④指标均满足;良：骨愈合+②～④中满足其中两项;可：骨愈合+②～④满足其中一项;差：骨未愈合或再发骨折+②～④均不满足[3]。优良=优+良。（2）关节功能：①疼痛;②跛行;③邻近关节挛缩>5°;④关节活动范围较伤前减少>20°;⑤能否进行正常日常活动。优：无疼痛或轻微疼痛，无跛行，关节挛缩<5°，关节活动范围较伤前减少<20°，能进行正常的日常活动;良：无疼痛或轻微疼痛，日常活动稍受限，存在②～④中任何一项;可：无疼痛或轻微疼痛，日常活动大部分受限，存在②～④中任何两项或三项;差：持续疼痛，无法完成正常日常活动，存在②～④中任何一项[4]。优良=优+良。（3）于术前及术后6周采用CT灌注扫描的方式进行局部循环指标的检测，主要为对病灶部位的血流量（BF）、血容量（BV）、平均通过时间（MTT）等灌注参数进行检测与统计;同时于上述时间采集两组的局部组织，采用免疫组化法进行BMP-2、TGF-β1及VEGF的检测。上述方面均由经验丰富者操作检测。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组中男30例，女15例;年龄21～58岁，平均（37.5±6.3）岁;骨缺损长度4.3～11.6 cm，平均（7.5±1.9）cm;病灶部位：胫骨36例，股骨9例。观察组中男28例，女17例;年龄20～57岁，平均（37.3±6.0）岁，骨缺损长度4.5～11.3 cm，平均（7.3±2.0）cm;病灶部位：胫骨35例，股骨10例。两组下肢感染性骨缺损患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组的骨愈合效果比较 术后3、6个月，观察组的骨愈合效果优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（字2=5.185、5.075，P=0.022、0.024），见表1。
2.3 两组的关节功能比较 术后3、6个月，观察组的关节功能优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（字2=5.000、7.283，P=0.025、0.006），见表2。
2.4 两组手术前后的局部循环指标比较 术前，两组的各局部循环指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6周，观察组的各局部循环指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组手术前后的骨愈合相关指标比较 术前，两组的骨愈合相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6周，观察组的骨愈合相关指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
受多方面因素影响，感染性骨缺损的临床发生率呈现持续升高的趋势，而本类骨折患者因感染存在、组织覆盖及循环较差等因素[5-6]，成为骨折中治疗难度较大的方面，而下肢感染性骨缺损的占比较高，且可导致较高的致残率，因此关于下肢感染性骨缺损的研究是临床重点之一[7-8]。另外，本类患者治疗过程中，骨愈合除与骨代谢等方面有关外，局部循环血供也是骨愈合的重要前提与基础条件，因此对本类患者进行治疗的过程中，局部循环及骨愈合指标的监测与评估均是重点[9-10]。临床中与骨愈合相关的指标中，BMP-2、TGF-β1及VEGF是常见的成骨相关指标，具有促进骨愈合的作用，对于本类骨缺损患者的监测价值尤为高。临床中近年来以膜诱导技术应用于感染性骨折患者中的研究不断增多，且多数研究认为其具有较好的效果[11-13]，但是其对于下肢感染性骨折患者局部循环及骨愈合的直观影响作用研究未见，故对于膜诱导技术的综合应用价值仍有待深入研究，缺乏全面的肯定性效果探究。 本研究就膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的影响进行探究与观察，结果显示，膜诱导技术在下肢感染性骨缺损患者中的应用效果较好，其对患者的骨愈合效果及关节功能均有较好的提升作用，同时对于局部循环（BF、BV、MTT等灌注参数）及骨愈合相关指标（BMP-2、TGF-β1及VEGF）等均有积极的改善作用，说明膜诱导技术对本类患者的骨代谢具有积极的促进作用，同时有助于局部循环的改善，而这均有助于骨折的尽快愈合，这与诱导膜的成骨生物活性等有关[14-16]，同时其还可促进骨愈合相关指标的分泌，进而促进骨折的愈合，VEGF等指标的提升也为局部循环的改善奠定了基础，且其包裹作用有助于早期的活动，这也为功能的尽快恢复提供了必要前提[17-20]。
综上所述，笔者认为膜诱导技术对下肢感染性骨缺损患者局部循环及骨愈合的改善作用较好，在下肢感染性骨缺损患者中的应用价值相对较高。
参考文献
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（收稿日期：2020-07-17） （本文编辑：姬思雨）