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【摘要】 目的：研究本院消化内科2010年1月-2011年4月治疗的36例复发消化性溃疡的临床效果。方法：2010年1月-2011年4月应用PEN TAX EG-1540及PEN TAX EG-1580电子鼻胃镜检查明确诊断为复发消化性溃疡的患者36例，所有病例均应用北京中科科仪发展有限责任公司IHP-2001型13 C呼气试验进行Hp检测，100%为阳性。明确诊断后给患者应用质子泵抑制剂（雷贝拉唑）+克拉霉素+呋喃唑酮+胶体果胶铋，抗Hp治疗2周，2周结束时继续给予口服质子泵抑制剂（雷贝拉唑）+胶体果胶铋+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片4周，停药2周后复查胃镜及Hp检测，随访观察。结果：治疗6周溃疡愈合34例，愈合率94.44%。Hp根除36例，根除率100%。治愈者34例1年内均未复发。结论：复发消化性溃疡在四联疗法的治疗基础上，联合使用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片取得了更佳的治疗效果。
【关键词】 复发； 消化性溃疡； HP； 四联疗法联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片； 疗效分析
消化性溃疡是一种慢性疾病，主要病变部位是胃及十二指肠，国内发病率较高，为10%～12%，该病是因为攻击因子和防御因子不平衡而引发[1]，幽门螺旋杆菌（Hp）属于微需氧的革兰阴性菌，是消化性溃疡发病中的重要的攻击因子，根除Hp可以缓解腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、纳差等临床症状，促进溃疡的愈合，而消化性溃疡愈合率高，但该病的复发率亦高（50.75%），且Hp、NSAIDs、饮酒可以导致消化性溃疡再次发生[2]，较好的治疗方法是Hp根除率高，再次复发率低，疗程短，不良反应发生率低，且不易产生耐药性。本文观察了雷贝拉唑+呋喃唑酮+克拉霉素+胶体果胶铋联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗Hp感染有关的复发消化性溃疡，并对其疗效进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院消化内科2010年1月-2011年4月治疗的明确诊断的36例复发消化性溃疡患者，胃溃疡12例，十二指肠溃疡24例。其中男20例，女16例，年龄30～62岁，平均38岁，病程1～30年，平均13年，选择标准：PEN TAX EG-1540及PEN TAX EG-1580电子鼻胃镜检查溃疡长10～20 mm；北京中科科仪发展有限责任公司 IHP-2001型13C呼气试验显示Hp阳性；无药物过敏史；无全身重要多脏器功能衰竭。
1.2 治疗方法 36例患者均用雷贝拉唑10 mg，2次/d；呋喃唑酮0.2 g，2次/d；500 mg，2次/d；胶体果胶铋3粒，3次/d+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2.0 g，3次/d，疗程14 d。治疗14 d结束后继续给予雷贝拉唑+胶体果胶铋+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，口服4周，治疗过程中不能同时应用抑酸药、胃黏膜保护剂、促胃动力药及抗生素等药物，因近期应用抗生素、质子泵抑制剂、促胃动力药、铋剂等药物有暂时性抑制Hp作用，会使Hp检测呈假阴性。停药2周后继续用上述型号电子鼻胃镜及13 C呼气试验仪器复查胃镜及Hp检测，并随访观察。
1.3 试验用药及设备 雷贝拉唑（国药准字号：H20050228；珠海润都制药股份有限公司提供），克拉霉素（国药准字号：H20046141；河南天方药业股份有限公司提供），呋喃唑酮（太极西南药业股份有限公司；国药准字号：H50020571）0.2 g，2次/d胶体果胶铋（浙江昂利康制药有限公司；国药准字H20056571）+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（国药准字号：S19980004；内蒙古双奇药业股份有限公司提供），用药两周，两周后使用雷贝拉唑+胶体果胶铋+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片。（PEN TAX EG-1540及PEN TAX EG-1580电子鼻胃镜）；（北京中科科仪发展有限责任公司 IHP-2001型）13C呼气试验仪器。
1.4 观察指标 记录治疗前腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、纳差甚至黑便等临床表现，经过治疗上述表现什么时间消失；还要观察治疗前后的血常规、尿常规、胃镜、肝肾功能及13 C呼气试验结果，并加以对比；对因用药而出现临床表现也要加以观察；用药结束两周后进行胃镜检查，观察溃疡愈合情况，还要用13 C尿素呼气试验对Hp的根除情况加以观察。
1.5 疗效评定标准 胃镜检查溃疡根除或形成瘢痕，溃疡周围炎症消失，不再有相关的临床症状，检查Hp呈阴性为痊愈；胃镜检查溃疡根除或形成瘢痕，但其周围炎症没有消失，临床症状缓解明显，检查Hp呈阴性为显效；胃镜检查溃疡面愈合超过60%，临床症状仍没有消失，但减轻明显，检查Hp呈阳性或阴性为有效；胃镜下溃疡愈合面积<40%，症状无改善，Hp检查仍然阳性为无效。
2 结果
治疗6周溃疡愈合34例，愈合率94.44%；有效2例，Hp根除36例，根除率100%。治愈者34例1年内均未再次复发。
3 讨论
消化性溃疡是消化系统常见多发的慢性病之一，严重影响着人们的身体健康，我国的发病率为10%～12%。目前已证实，Hp的感染是消化性溃疡发病和复发的主要原因之一[3]，Hp能够打破黏膜侵袭因子和防御因子的稳态，降低胃肠黏膜的免疫力，同时Hp在其自身的毒力作用下，定植于胃和十二指肠黏膜，使得胃肠道产生炎症反应，侵害了胃肠黏膜；当感染Hp时，胃肠道能分泌更多的胃泌素及胃酸，这也成了形成胃肠道炎症的因素，两方面因素共同作用促成胃肠道炎症并持久作用于胃肠道使得炎症不易痊愈，因此，根除Hp、制酸成了治疗胃肠溃疡的重点。目前，质子泵抑制剂+铋剂+抗生素治疗是治疗消化性溃疡的最佳方案，雷贝拉唑是有代表性的质子泵抑制剂，它是第三代H+-K+-ATP药物，其药物代谢过程不经过酶途径，对胃酸分泌能迅速抑制，在胃内为抗菌药的应用提供了适宜的环境，该药与抗生素联合应用能较好地根除Hp。研究显示，首次单剂量口服雷贝拉唑可以明显提高夜间酸突破的酸碱度值，并把其作用时间延长，说明服用雷贝拉唑第1天的抗酸效果要明显比其他质子泵抑制剂好[4]。雷贝拉唑抑制胃酸分泌的作用较强，还能通过促进胃窦细胞释放胃泌素来提高胃黏膜的供血量，提高抗生素在胃黏膜中的浓度，有利于根除Hp，愈合溃疡，康复疾病；雷贝拉唑对CYP450酶系统比起其他质子泵抑制剂亲和性较弱，使用药更加安全可靠，不良反应的发生率仅为2.5%[5-6]。克拉霉素是一种半合成的14环抑菌性大环内酯类药物，其杀菌作用时通过抑制细胞壁的合成而发挥，能较快地溶解、分裂细菌；另外，克拉霉素在胃酸中较稳定，不易失去其药效，增强了其耐药性，口服吸收效果较好，也不受饮食的影响；呋喃唑酮属硝基呋喃类广谱抗生素，可以抑制或杀死多数的革兰氏阳性菌和阴性菌，对Hp的抑制或杀灭作用也比较明显，且应用的过程中不易产生耐药性，和其他抗生素之间也无交叉耐药性，应用比较方便，但口服效果欠佳，其在肠道发挥作用，主要是呋喃唑酮与抗幽门螺旋杆菌有关[7]。有研究表明四联疗法中，铋剂不仅对胃黏膜具有很强的保护作用，而且对Hp具有很强的杀伤作用[8]，众所周知，胶体果胶铋口服后可在胃黏膜上形成保护性薄膜，增加对黏膜的保护作用，并能刺激胃黏膜上皮细胞分泌粘液，促进上皮细胞自身修复，促进复发性溃疡愈合，更重要的是胶体果胶铋可明显提高Hp耐药菌株对抗生素抗菌活性，且不受胃内pH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用，根除Hp；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片是一种活菌制剂，对胃内微生态有较好的改善作用，它能减少细菌分泌的毒素，缓解患者因治疗而产生的不良反应，该药口服后可以以活菌形式植到胃肠黏膜，可以和胃肠道中的其他菌群形成一道屏障，防止细菌对胃肠道的继续损害；该药还能在胃肠道内合成多种生物酶及维生素等，酸化肠道，利于机体更好地吸收维生素D、钙、铁等微量元素，便于复发性溃疡的早日愈合。
综上所述，使用雷贝拉唑、呋喃唑酮、克拉霉素、胶体果胶铋四联疗法的治疗基础上，联合使用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，可以更好地缓解消化性溃疡患者的临床症状，提高临床治愈率，降低其再复发率，对耐甲硝唑的Hp感染者也有较好的治疗效果，值得临床推广使用。由于临床观察病例有限，不足之处在所难免，愿与各位同仁共勉。
参考文献
[1] 冉志华.消化性溃疡的历史变迁[J].胃肠病学，2004，9（1）：3.
[2] 庞晓阳.67例复发性溃疡临床分析[J].中国医疗前沿，2012，7（7）：45-46.
[3] 张晓岚.雷贝拉唑四联疗法治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的疗效观察[J].中国医药导报，2008，5（7）：69.
[4] 罗金燕，牛春燕，王学勤，等.雷贝拉唑单剂量口服对夜间酸突破及夜间碱化波的影响[J].国外医学：消化系疾病分册，2003，23（5）：316-318.
[5] 李晏.雷贝托唑治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡临床观察[J].中国医药导报，2009，6（31）：58-59.
[6] 郭建强，柯美云，王智凤.单次口服雷贝托唑与奥美托唑对健康人昼夜胃内pH的影响[J].中华内科杂志，2002，41（5）：342-343.
[7] 杨宝峰.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：435-443.
[8] 杨柳青，陈建婷.以埃索美拉唑为核心的四联疗法根除幽门螺杆菌35例临床观察[J].陕西医学杂志，2011，40（7）：918.
（收稿日期：2012-11-29） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 复发； 消化性溃疡； HP； 四联疗法联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片； 疗效分析
消化性溃疡是一种慢性疾病，主要病变部位是胃及十二指肠，国内发病率较高，为10%～12%，该病是因为攻击因子和防御因子不平衡而引发[1]，幽门螺旋杆菌（Hp）属于微需氧的革兰阴性菌，是消化性溃疡发病中的重要的攻击因子，根除Hp可以缓解腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、纳差等临床症状，促进溃疡的愈合，而消化性溃疡愈合率高，但该病的复发率亦高（50.75%），且Hp、NSAIDs、饮酒可以导致消化性溃疡再次发生[2]，较好的治疗方法是Hp根除率高，再次复发率低，疗程短，不良反应发生率低，且不易产生耐药性。本文观察了雷贝拉唑+呋喃唑酮+克拉霉素+胶体果胶铋联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗Hp感染有关的复发消化性溃疡，并对其疗效进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院消化内科2010年1月-2011年4月治疗的明确诊断的36例复发消化性溃疡患者，胃溃疡12例，十二指肠溃疡24例。其中男20例，女16例，年龄30～62岁，平均38岁，病程1～30年，平均13年，选择标准：PEN TAX EG-1540及PEN TAX EG-1580电子鼻胃镜检查溃疡长10～20 mm；北京中科科仪发展有限责任公司 IHP-2001型13C呼气试验显示Hp阳性；无药物过敏史；无全身重要多脏器功能衰竭。
1.2 治疗方法 36例患者均用雷贝拉唑10 mg，2次/d；呋喃唑酮0.2 g，2次/d；500 mg，2次/d；胶体果胶铋3粒，3次/d+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2.0 g，3次/d，疗程14 d。治疗14 d结束后继续给予雷贝拉唑+胶体果胶铋+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，口服4周，治疗过程中不能同时应用抑酸药、胃黏膜保护剂、促胃动力药及抗生素等药物，因近期应用抗生素、质子泵抑制剂、促胃动力药、铋剂等药物有暂时性抑制Hp作用，会使Hp检测呈假阴性。停药2周后继续用上述型号电子鼻胃镜及13 C呼气试验仪器复查胃镜及Hp检测，并随访观察。
1.3 试验用药及设备 雷贝拉唑（国药准字号：H20050228；珠海润都制药股份有限公司提供），克拉霉素（国药准字号：H20046141；河南天方药业股份有限公司提供），呋喃唑酮（太极西南药业股份有限公司；国药准字号：H50020571）0.2 g，2次/d胶体果胶铋（浙江昂利康制药有限公司；国药准字H20056571）+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（国药准字号：S19980004；内蒙古双奇药业股份有限公司提供），用药两周，两周后使用雷贝拉唑+胶体果胶铋+双歧杆菌乳杆菌三联活菌片。（PEN TAX EG-1540及PEN TAX EG-1580电子鼻胃镜）；（北京中科科仪发展有限责任公司 IHP-2001型）13C呼气试验仪器。
1.4 观察指标 记录治疗前腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐、纳差甚至黑便等临床表现，经过治疗上述表现什么时间消失；还要观察治疗前后的血常规、尿常规、胃镜、肝肾功能及13 C呼气试验结果，并加以对比；对因用药而出现临床表现也要加以观察；用药结束两周后进行胃镜检查，观察溃疡愈合情况，还要用13 C尿素呼气试验对Hp的根除情况加以观察。
1.5 疗效评定标准 胃镜检查溃疡根除或形成瘢痕，溃疡周围炎症消失，不再有相关的临床症状，检查Hp呈阴性为痊愈；胃镜检查溃疡根除或形成瘢痕，但其周围炎症没有消失，临床症状缓解明显，检查Hp呈阴性为显效；胃镜检查溃疡面愈合超过60%，临床症状仍没有消失，但减轻明显，检查Hp呈阳性或阴性为有效；胃镜下溃疡愈合面积<40%，症状无改善，Hp检查仍然阳性为无效。
2 结果
治疗6周溃疡愈合34例，愈合率94.44%；有效2例，Hp根除36例，根除率100%。治愈者34例1年内均未再次复发。
3 讨论
消化性溃疡是消化系统常见多发的慢性病之一，严重影响着人们的身体健康，我国的发病率为10%～12%。目前已证实，Hp的感染是消化性溃疡发病和复发的主要原因之一[3]，Hp能够打破黏膜侵袭因子和防御因子的稳态，降低胃肠黏膜的免疫力，同时Hp在其自身的毒力作用下，定植于胃和十二指肠黏膜，使得胃肠道产生炎症反应，侵害了胃肠黏膜；当感染Hp时，胃肠道能分泌更多的胃泌素及胃酸，这也成了形成胃肠道炎症的因素，两方面因素共同作用促成胃肠道炎症并持久作用于胃肠道使得炎症不易痊愈，因此，根除Hp、制酸成了治疗胃肠溃疡的重点。目前，质子泵抑制剂+铋剂+抗生素治疗是治疗消化性溃疡的最佳方案，雷贝拉唑是有代表性的质子泵抑制剂，它是第三代H+-K+-ATP药物，其药物代谢过程不经过酶途径，对胃酸分泌能迅速抑制，在胃内为抗菌药的应用提供了适宜的环境，该药与抗生素联合应用能较好地根除Hp。研究显示，首次单剂量口服雷贝拉唑可以明显提高夜间酸突破的酸碱度值，并把其作用时间延长，说明服用雷贝拉唑第1天的抗酸效果要明显比其他质子泵抑制剂好[4]。雷贝拉唑抑制胃酸分泌的作用较强，还能通过促进胃窦细胞释放胃泌素来提高胃黏膜的供血量，提高抗生素在胃黏膜中的浓度，有利于根除Hp，愈合溃疡，康复疾病；雷贝拉唑对CYP450酶系统比起其他质子泵抑制剂亲和性较弱，使用药更加安全可靠，不良反应的发生率仅为2.5%[5-6]。克拉霉素是一种半合成的14环抑菌性大环内酯类药物，其杀菌作用时通过抑制细胞壁的合成而发挥，能较快地溶解、分裂细菌；另外，克拉霉素在胃酸中较稳定，不易失去其药效，增强了其耐药性，口服吸收效果较好，也不受饮食的影响；呋喃唑酮属硝基呋喃类广谱抗生素，可以抑制或杀死多数的革兰氏阳性菌和阴性菌，对Hp的抑制或杀灭作用也比较明显，且应用的过程中不易产生耐药性，和其他抗生素之间也无交叉耐药性，应用比较方便，但口服效果欠佳，其在肠道发挥作用，主要是呋喃唑酮与抗幽门螺旋杆菌有关[7]。有研究表明四联疗法中，铋剂不仅对胃黏膜具有很强的保护作用，而且对Hp具有很强的杀伤作用[8]，众所周知，胶体果胶铋口服后可在胃黏膜上形成保护性薄膜，增加对黏膜的保护作用，并能刺激胃黏膜上皮细胞分泌粘液，促进上皮细胞自身修复，促进复发性溃疡愈合，更重要的是胶体果胶铋可明显提高Hp耐药菌株对抗生素抗菌活性，且不受胃内pH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用，根除Hp；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片是一种活菌制剂，对胃内微生态有较好的改善作用，它能减少细菌分泌的毒素，缓解患者因治疗而产生的不良反应，该药口服后可以以活菌形式植到胃肠黏膜，可以和胃肠道中的其他菌群形成一道屏障，防止细菌对胃肠道的继续损害；该药还能在胃肠道内合成多种生物酶及维生素等，酸化肠道，利于机体更好地吸收维生素D、钙、铁等微量元素，便于复发性溃疡的早日愈合。
综上所述，使用雷贝拉唑、呋喃唑酮、克拉霉素、胶体果胶铋四联疗法的治疗基础上，联合使用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，可以更好地缓解消化性溃疡患者的临床症状，提高临床治愈率，降低其再复发率，对耐甲硝唑的Hp感染者也有较好的治疗效果，值得临床推广使用。由于临床观察病例有限，不足之处在所难免，愿与各位同仁共勉。
参考文献
[1] 冉志华.消化性溃疡的历史变迁[J].胃肠病学，2004，9（1）：3.
[2] 庞晓阳.67例复发性溃疡临床分析[J].中国医疗前沿，2012，7（7）：45-46.
[3] 张晓岚.雷贝拉唑四联疗法治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的疗效观察[J].中国医药导报，2008，5（7）：69.
[4] 罗金燕，牛春燕，王学勤，等.雷贝拉唑单剂量口服对夜间酸突破及夜间碱化波的影响[J].国外医学：消化系疾病分册，2003，23（5）：316-318.
[5] 李晏.雷贝托唑治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡临床观察[J].中国医药导报，2009，6（31）：58-59.
[6] 郭建强，柯美云，王智凤.单次口服雷贝托唑与奥美托唑对健康人昼夜胃内pH的影响[J].中华内科杂志，2002，41（5）：342-343.
[7] 杨宝峰.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：435-443.
[8] 杨柳青，陈建婷.以埃索美拉唑为核心的四联疗法根除幽门螺杆菌35例临床观察[J].陕西医学杂志，2011，40（7）：918.
（收稿日期：2012-11-29） （本文编辑：连胜利）