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摘 要 目的：探讨改良Lichtenstein修补术治疗成人腹股沟疝的可行性及近期临床疗效。方法：使用改良后的Lichtenstein修补术治疗成人腹股沟疝126例，总结相关临床资料，客观分析和讨论本术式的若干问题。结果：126例手术全部成功，无严重并发症，术后复发率0.79%。结论：改良Lichtenstein修补术是一种简单、安全、有效、经济的手术方法，是成人腹股沟疝修补手术的理想选择，更符合农村患者及基层医院医生的根本利益和意愿，值得临床推广应用。
关键词 改良 Lichtenstein修补术 腹股沟疝
1998年被誉为21世纪疝外科“里程碑”的现代无张力疝修补术及相应补片被引入国内后，因其简单、有效、复发率低等优点在国内大中城市迅速普及。我科于2007年开展该项手术，经过一年多的理论学习和临床实践，对“原始术式”（即Lichtenstein修补术）的部分进行了改良，2008年起应用于126例患者，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者126例，男108例，女18例，年龄20～78岁，平均60岁。腹股沟斜疝117例（其中复发性疝8例，嵌顿性疝14例），腹股沟直疝9例。Nyhus分型［1］：Ⅱ型73例，Ⅲ型45例，Ⅳ型8例。合并高血压、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺增生、习惯性便秘等占57.1%（72/126），其中慢性阻塞性肺疾病患者38例，前列腺肥大患者13例，吸烟61例。
修补材料：全部采用Herniamesh公司生产的15cm×15cm预裁剪聚丙烯单丝补片。
方法：①麻醉：全部采用连续硬膜外麻醉。②手术方法：改良Lichtenstein法。切开皮肤直至显露、游离、结扎疝囊均与标准Lichtenstein法相同。判明腹股沟管后壁及内环口缺损程度，将腹横筋膜缺损处间断缝合3～4针，以修复、缩小内环口及初步加强腹股沟管后壁。直疝疝囊游离后直接还纳入海氏三角内，间断“8”字缝合腹横筋膜。将裁剪出相应大小并带精索通过孔、尾端纵行剪开的聚丙烯补片在精索后移植，使之宽松的覆盖在腹横筋膜表面。补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合。内侧缘间断缝至耻骨结节及腹直肌鞘外缘，下端超过耻骨结节1.5～2cm，并固定在该处的腱膜组织上。上缘与弓状下缘（联合腱）缝合。两个尾端包围精索后交叉成鱼尾状。将疝环四周的腹横筋膜与补片缝合4～6针。将精索腹壁化，关闭切口。③围手术期处理：将“加速康复外科（FTS）理念［2］”应用于围手术期。主要包括：术前不灌肠，不导尿，术前半小时静滴广谱抗生素，术后有效止痛，术后早期进食和下地活动，继续使用广谱抗生素，术后随访等系列措施。
结 果
126例全部治愈。平均手术时间45分钟（40～65分钟），术后19例诉切口疼痛，使用一般止痛药物后好转。阴囊肿胀5例，经活血化瘀及理疗后消失。阴囊积液1例，经阴囊穿刺抽液后治愈。6例感切口处不适，3月后症状自行消失。尿潴留3例行导尿治疗。无切口感染、缺血性睾丸炎等。术后1年复发1例，3年无复发，复发率0.79%（1/126）。随访5～34个月，随访率95.2%（120/126）。
讨 论
成人疝是不可自愈的，外科手术是唯一有效的根治性治疗方法。自1998年无张力疝修补术在我国逐步开展以来，取得了可喜的成绩，但国内的复发率仍然很高。文献报道复发率1%～5%，这主要与术者操作不正确有关［3］。
通过临床实践，对Lichtenstein修补术的部分进行了改良，旨在提高成功率，降低复发率。⑴将“FTS理念”应用于围手术期：尽管腹股沟疝修补术是普外科最常见的一种手术，由于该病可能发生在不同的年龄阶段和躯体状态下，往往伴随有其他疾病，尤其是老年患者。因此，做好围手术期处理，对于减少术后并发症，使患者快速康复尤其重要。李民等研究表明［4，5］，FTS理念在腹股沟疝治疗中应用是可行的，可加速患者的康复，缩短住院时间，降低住院费用，并不增加并发症和再住院率。⑵修补材料的选择及固定：“原始术式”使用成型的网片。应用最多的是意大利Herniamesh单丝聚丙烯网片。该补片具有良好的组织相容性，柔韧牢固，大于75μm的网孔有利于粒细胞、纤维原细胞、胶原纤维等自由进入，细菌无法隐藏，无排斥反应，可根据需要自剪裁使用。自裁成型的补片远较成型网片价格低，患者乐于接受。自裁成型的补片要略大于腹股沟管面积。固定时，补片尖端必须超过耻骨结节1.0cm，尾端必须交叉缝合于腹股沟韧带上，不交叉而仅仅平行缝合已被证实可导致疝复发在精索区［6］。补片固定后要保持适当的松弛度，呈圆顶状，其原因：①患者从术中的仰卧位到术后的直立位，腹压会瞬间作用在机体组织与网片的缝合处。呈松弛圆顶状固定的网片对这种作用力能起到非常重要的缓冲作用；②机体组织长入网片时会导致网片收缩，文献报道网片收缩范围在20%左右［7］。加大面积的网片恰能弥补这一缺陷，能降低疝复发，消除术后术区的紧张感。⑶疝囊、疝环及腹横筋膜的处理：疝囊已不再要求做高位结扎，对Ⅲ、Ⅳ型疝应常规打开疝囊探查有无骑跨疝存在。内环口和腹横筋膜的修复和加强至关重要。成人腹股沟疝发生的主要原因是腹股沟区腹横筋膜的缺损，传统的平片法缺乏对腹横筋膜缺损的修复，且术中肉眼所见的内环口比实际存在的内环口通常尚有1.0～2.0cm的差距。所以，斜疝疝囊高位结扎后，一定要把腹横筋膜缺损处间断缝合3～4针，修复内环口，使其仅容纳一指尖为宜。直疝者间断“8”字缝合腹横筋膜。补片平铺后，疝环口四周腹横筋膜和网片缝合4～6针，内环口又得到了网片的加固，可有效对抗腹压的冲击。只有这样，腹股沟管后壁才得到了真正的加强。至于缝线的粗细与是否为可吸收对疝复发影响不大。
综上所述，改良Lichtenstein修补术应用了机体本身的生理防御机制，以尽量恢复腹股沟管的正常生理功能来达到治疗目的，同样遵循了现代疝修补术的基本原则和要求。实践证明，该术式操作简单，易于掌握，复发率低，是一种简单、安全、有效、经济的手术方法，是成人腹股沟疝修补的理想选择，更符合农村患者及基层医院医生的根本利益和意愿，值得临床推广应用。
参考文献
1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）［J］.中华外科杂志,2004,42（14）:834-835.
2 江志伟,李宁,等.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志,2007,27（2）:131-133.
3 邱万寿,徐瑞云,等.无张力疝修补术在老年及复发性腹股沟疝中的应用［J］.医师进修杂志,2003,26（9）:45-46.
4 李民,李幼生,等.加速康复外科理念在腹股沟疝手术中的应用［J］.肠外与肠内营养,2007,14（6）:350-352.
5 李红,王小燕,等.加速康复外科理念在腹股沟疝围手术期护理中的应用体会［J］.昆明医学院学报,2009,12:156-157.
6 肖乾虎.无张力疝修补术后复发的原因及对策［J］.外科理论与实践,2005,10（2）:113-114.
7 唐健雄.无张力疝修补术后复发与术者的关联因素分析及再手术原则［J］.中国微创外科杂志,2007,7（12）:1118-1119.
关键词 改良 Lichtenstein修补术 腹股沟疝
1998年被誉为21世纪疝外科“里程碑”的现代无张力疝修补术及相应补片被引入国内后，因其简单、有效、复发率低等优点在国内大中城市迅速普及。我科于2007年开展该项手术，经过一年多的理论学习和临床实践，对“原始术式”（即Lichtenstein修补术）的部分进行了改良，2008年起应用于126例患者，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者126例，男108例，女18例，年龄20～78岁，平均60岁。腹股沟斜疝117例（其中复发性疝8例，嵌顿性疝14例），腹股沟直疝9例。Nyhus分型［1］：Ⅱ型73例，Ⅲ型45例，Ⅳ型8例。合并高血压、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺增生、习惯性便秘等占57.1%（72/126），其中慢性阻塞性肺疾病患者38例，前列腺肥大患者13例，吸烟61例。
修补材料：全部采用Herniamesh公司生产的15cm×15cm预裁剪聚丙烯单丝补片。
方法：①麻醉：全部采用连续硬膜外麻醉。②手术方法：改良Lichtenstein法。切开皮肤直至显露、游离、结扎疝囊均与标准Lichtenstein法相同。判明腹股沟管后壁及内环口缺损程度，将腹横筋膜缺损处间断缝合3～4针，以修复、缩小内环口及初步加强腹股沟管后壁。直疝疝囊游离后直接还纳入海氏三角内，间断“8”字缝合腹横筋膜。将裁剪出相应大小并带精索通过孔、尾端纵行剪开的聚丙烯补片在精索后移植，使之宽松的覆盖在腹横筋膜表面。补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合。内侧缘间断缝至耻骨结节及腹直肌鞘外缘，下端超过耻骨结节1.5～2cm，并固定在该处的腱膜组织上。上缘与弓状下缘（联合腱）缝合。两个尾端包围精索后交叉成鱼尾状。将疝环四周的腹横筋膜与补片缝合4～6针。将精索腹壁化，关闭切口。③围手术期处理：将“加速康复外科（FTS）理念［2］”应用于围手术期。主要包括：术前不灌肠，不导尿，术前半小时静滴广谱抗生素，术后有效止痛，术后早期进食和下地活动，继续使用广谱抗生素，术后随访等系列措施。
结 果
126例全部治愈。平均手术时间45分钟（40～65分钟），术后19例诉切口疼痛，使用一般止痛药物后好转。阴囊肿胀5例，经活血化瘀及理疗后消失。阴囊积液1例，经阴囊穿刺抽液后治愈。6例感切口处不适，3月后症状自行消失。尿潴留3例行导尿治疗。无切口感染、缺血性睾丸炎等。术后1年复发1例，3年无复发，复发率0.79%（1/126）。随访5～34个月，随访率95.2%（120/126）。
讨 论
成人疝是不可自愈的，外科手术是唯一有效的根治性治疗方法。自1998年无张力疝修补术在我国逐步开展以来，取得了可喜的成绩，但国内的复发率仍然很高。文献报道复发率1%～5%，这主要与术者操作不正确有关［3］。
通过临床实践，对Lichtenstein修补术的部分进行了改良，旨在提高成功率，降低复发率。⑴将“FTS理念”应用于围手术期：尽管腹股沟疝修补术是普外科最常见的一种手术，由于该病可能发生在不同的年龄阶段和躯体状态下，往往伴随有其他疾病，尤其是老年患者。因此，做好围手术期处理，对于减少术后并发症，使患者快速康复尤其重要。李民等研究表明［4，5］，FTS理念在腹股沟疝治疗中应用是可行的，可加速患者的康复，缩短住院时间，降低住院费用，并不增加并发症和再住院率。⑵修补材料的选择及固定：“原始术式”使用成型的网片。应用最多的是意大利Herniamesh单丝聚丙烯网片。该补片具有良好的组织相容性，柔韧牢固，大于75μm的网孔有利于粒细胞、纤维原细胞、胶原纤维等自由进入，细菌无法隐藏，无排斥反应，可根据需要自剪裁使用。自裁成型的补片远较成型网片价格低，患者乐于接受。自裁成型的补片要略大于腹股沟管面积。固定时，补片尖端必须超过耻骨结节1.0cm，尾端必须交叉缝合于腹股沟韧带上，不交叉而仅仅平行缝合已被证实可导致疝复发在精索区［6］。补片固定后要保持适当的松弛度，呈圆顶状，其原因：①患者从术中的仰卧位到术后的直立位，腹压会瞬间作用在机体组织与网片的缝合处。呈松弛圆顶状固定的网片对这种作用力能起到非常重要的缓冲作用；②机体组织长入网片时会导致网片收缩，文献报道网片收缩范围在20%左右［7］。加大面积的网片恰能弥补这一缺陷，能降低疝复发，消除术后术区的紧张感。⑶疝囊、疝环及腹横筋膜的处理：疝囊已不再要求做高位结扎，对Ⅲ、Ⅳ型疝应常规打开疝囊探查有无骑跨疝存在。内环口和腹横筋膜的修复和加强至关重要。成人腹股沟疝发生的主要原因是腹股沟区腹横筋膜的缺损，传统的平片法缺乏对腹横筋膜缺损的修复，且术中肉眼所见的内环口比实际存在的内环口通常尚有1.0～2.0cm的差距。所以，斜疝疝囊高位结扎后，一定要把腹横筋膜缺损处间断缝合3～4针，修复内环口，使其仅容纳一指尖为宜。直疝者间断“8”字缝合腹横筋膜。补片平铺后，疝环口四周腹横筋膜和网片缝合4～6针，内环口又得到了网片的加固，可有效对抗腹压的冲击。只有这样，腹股沟管后壁才得到了真正的加强。至于缝线的粗细与是否为可吸收对疝复发影响不大。
综上所述，改良Lichtenstein修补术应用了机体本身的生理防御机制，以尽量恢复腹股沟管的正常生理功能来达到治疗目的，同样遵循了现代疝修补术的基本原则和要求。实践证明，该术式操作简单，易于掌握，复发率低，是一种简单、安全、有效、经济的手术方法，是成人腹股沟疝修补的理想选择，更符合农村患者及基层医院医生的根本利益和意愿，值得临床推广应用。
参考文献
1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）［J］.中华外科杂志,2004,42（14）:834-835.
2 江志伟,李宁,等.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志,2007,27（2）:131-133.
3 邱万寿,徐瑞云,等.无张力疝修补术在老年及复发性腹股沟疝中的应用［J］.医师进修杂志,2003,26（9）:45-46.
4 李民,李幼生,等.加速康复外科理念在腹股沟疝手术中的应用［J］.肠外与肠内营养,2007,14（6）:350-352.
5 李红,王小燕,等.加速康复外科理念在腹股沟疝围手术期护理中的应用体会［J］.昆明医学院学报,2009,12:156-157.
6 肖乾虎.无张力疝修补术后复发的原因及对策［J］.外科理论与实践,2005,10（2）:113-114.
7 唐健雄.无张力疝修补术后复发与术者的关联因素分析及再手术原则［J］.中国微创外科杂志,2007,7（12）:1118-1119.