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【关键词】血氨；肝病；临床价值
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0583-02
氨对于人体是一种有害的物质，肝脏是其主要代谢场所，健康人血内有少量游离氨存在[1]。血液中氨的来源主要为体内蛋白质代谢过程中产生的氨基酸，以及经脱氨作用分解而来的内源性氨；另一来源是蛋白质类食物在肠道内经细菌分解而成的外源性氨。在正常情况下，肝脏能将氨通过鸟氨酸循环的特殊酶系、鸟氨酸氨基甲酰转移酶、氨基甲酰磷酸合成酶等作用，合成尿素，再经过肾脏排出。此外，脑和肾脏等器官的氨与谷氨酸作用生成谷氨酰胺后被运输到肝脏，在肝脏转变成尿素或其他含氮化合物后由肾脏排出体外，或形成铵盐随尿排出，这个过程不仅可以解毒，同时还消耗了CO2，故在维持酸碱平衡中也具有重要作用[2]。
传统的血氨测定方法，由于测定需要特定的条件，操作较复杂，要有严格训练的操作人员等，在一定程度上限制了血氨测定的推广普及。然而新近有文献报道了测定血氨的几种最新方法[3]，引起同行的关注。为了探讨血氨对肝病的诊断及鉴别诊断价值，本文采用日本京都生产的血氨快速检测仪测定了131例肝病患者的血氨，并随机对28例患者的血氨、血钠、白蛋白水平进行了随访观察，以对其变化规律与病情的关系及预后中的临床应用作一探讨。
1 材料与方法
1.1 检测对象 收集本院1998年12月～2012年12月住院肝病患者131例，包括男109例，女22例。年龄16～75 y，平均40.6 y。其中重症肝炎32例、肝硬化35例、肝癌41例、肝性脑病23例，上述诊断均符合1990年第六届全国肝炎会议的诊断标准。健康对照组20例均为本院工作人员及同期健康体检者。
1.2 试剂与仪器
1.2.1 试剂：F-4血氨检测试剂带为日本京都第一科学社产品；钠ISE Reagent Cartridge为美国雅培制药有限公司产品；BCG试剂为上海长征医学科学有限公司产品。
1.2.2 仪器：AMMONIA CHECKERⅡ血氨检测仪（日本产）；ABBOTT SPECTRUM全自动生化分析仪（美国产）。
1.3 测定方法 取出血氨测试试剂带平放在平台上备用，用酒精棉球消毒采血部位（手指、耳垂或足跟）等干燥后采血，并用特制的有毛细管突起的小管采集全血20uL，讓血滴平铺在试剂带标本收集层的中心位置上，然后，打开仪器开关，按START健，仪器开始从180 s倒计时，当仪器显示0的时候，快速揭掉试剂带上面的间隔层，随后打开仪器顶盖，将试剂带正确地倒放在试剂带支架上，盖上顶盖，仪器将在20 s后显示出血氨的测试结果。血钠测定方法为离子选择性电极法，白蛋白采用终点比色法。
2 结果
2.1 各组血氨水平测得值见表1。结果表明重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病的血氨水平均显著高于健康对照组（P<0.05或P<0.001）。肝性脑病显著高于肝癌（P<0.001）、肝硬化（P<0.001）及重症肝炎（P<0.001），肝癌则显著高于重症肝炎（P<0.05）与肝硬化组之间无显著性差异。
2.2 28例肝病患者血氨的动态观察，其中7例肝性脑病系极期入院，血氨值均明显增高，虽给予抗肝昏迷治疗，血氨有所下降，但都由于病人自己忽略病情，病势加重后才入院，因此均抢救无效而肝昏迷死亡。2例肝性脑病患者在深昏迷时家属拒绝抢救而死亡。19例存活病人，其中4例为急性重症肝炎和亚急性重症肝炎早期入院，病势仍未完全控制时自动出院，观察终止。另15例包括肝硬化失代偿期3例、急性黄疸型肝炎12例均系极期入院并经护肝及降血氨等对症治疗后血氨渐趋下降，病情逐渐好转。
2.3 存活与死亡组极期血钠、白蛋白比较见表2。我们将存活组与死亡组极期时所观测到的血钠、白蛋白平均值进行了比较，结果存活组极期时血钠平均值为142.3 mmol/L，白蛋白平均值40.4 g/L；死亡组极期时血钠平均值为129.8 mmol/L，白蛋白平均值为27.1 g/L。两组极期时血钠、白蛋白水平比较均有显著差异（P<0.01）。
3 讨论
肝脏是消除体内氨的主要器官，当肝脏病变时会导致肝功能不全。机体正常来源的血氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素的能力也大为降低，从而导致血氨增高。血氨增高用于诊断肝性脑病有较大价值[4～5]。但本文检测结果发现，131例各型肝病血氨均明显高于正常对照组，其均值以重症肝炎最低，依次为肝癌、肝硬化、肝性脑病。肝癌与肝硬化两者无显著性差异，但均与重症肝炎、肝性脑病有显著差异。这有助于临床对肝癌或肝硬化和重症肝炎的鉴别诊断。肝性脑病血氨均值升高最明显，与各组均有显著性差异（P<0.001），表明血氨愈高，肝实质受损愈严重。有学者报道[6]，对重症肝炎病人的血氨进行动态观察，发现不同转归组的血氨动态曲线呈不同类型。本文随机对28例各种肝病患者的血氨进行动态观察，结果发现，除了4例自动出院观察终止之外，其中15例存活病人的血氨在入院时都超过正常对照范围，但在病程中随着病情的好转而逐步下降，最后基本达到正常，与以上报道结果相一致。而另9例肝性脑病患者极期（病程严重时）入院，血氨也都超过正常，随后经过抢救降氨治疗之后有所下降，嗣后随临床症状之恶化而又升高，最后全部死亡。肝性脑病是肝功能衰竭时常见而严重的一组临床综合征。目前对肝性脑病发病机理的认识虽未完全定论，但Zieve氏假说[7]越来越引起肝病工作者的重视。本文对肝性脑病死亡组极期时所监测到的血钠、白蛋白平均值与存活组比较，结果表明肝性脑病死亡组在极期时不仅仅表现出高氨血症，还常常并发有低钠血症和低白蛋白血症。因此，可以认为：“产生昏迷物质”（如氨等）持续升高，以及“防止昏迷物质”（如钠、白蛋白等）的持续性降低，提示预后不良，要密切注意监护，以防止肝性脑病的发生和发展。
综上所述，从获得的数据资料看，血氨浓度的检测，是肝性脑病、重型肝炎、肝硬化及某些先天性、代谢性疾病等的诊断、治疗、预后的重要指标，重视血氨检测，并及时采取治疗措施，可提高患者生命质量，降低病死率，在临床上具有重要意义。同时，对肝脏疾患病人监测血钠、白蛋白水平，对于及时发现肝性脑病的发生也具有重要意义。
参考文献：
[1] 盛大平，徐元宏，李涛，等血氨检测的临床适应证及其价值探讨[J].国际检验医学杂志，2010，31（6）：565-567.
[2] 刘北航.血氨检验方法以及临床意义[J].中外健康文摘，2010，7（22）：142-143.
[3] 王忠诚，徐明玉.酶动力学法测定血氨的全自动快速分析[J].上海医学检验杂志，1995；10（1）：26～27.
[4] 宋喜秀，刘力平，刘桂英.影响重型肝炎预后有关因素的分析[J].实用内科杂志，1986；6（5）：249～250.
[5] 顾 琳，彭晓谋，姚集鲁，等.慢性重型肝炎患者血氨测定的临床意义[J].广东医学，1998；19（9）：700～701.
[6] 沈耕荣主编.重症肝炎[M].天津：天津科学技术出版社，1990.
[7] Zieve L.肝昏迷的机制[J].国外医学消化系统分册，1982；2（2）：83～84.
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0583-02
氨对于人体是一种有害的物质，肝脏是其主要代谢场所，健康人血内有少量游离氨存在[1]。血液中氨的来源主要为体内蛋白质代谢过程中产生的氨基酸，以及经脱氨作用分解而来的内源性氨；另一来源是蛋白质类食物在肠道内经细菌分解而成的外源性氨。在正常情况下，肝脏能将氨通过鸟氨酸循环的特殊酶系、鸟氨酸氨基甲酰转移酶、氨基甲酰磷酸合成酶等作用，合成尿素，再经过肾脏排出。此外，脑和肾脏等器官的氨与谷氨酸作用生成谷氨酰胺后被运输到肝脏，在肝脏转变成尿素或其他含氮化合物后由肾脏排出体外，或形成铵盐随尿排出，这个过程不仅可以解毒，同时还消耗了CO2，故在维持酸碱平衡中也具有重要作用[2]。
传统的血氨测定方法，由于测定需要特定的条件，操作较复杂，要有严格训练的操作人员等，在一定程度上限制了血氨测定的推广普及。然而新近有文献报道了测定血氨的几种最新方法[3]，引起同行的关注。为了探讨血氨对肝病的诊断及鉴别诊断价值，本文采用日本京都生产的血氨快速检测仪测定了131例肝病患者的血氨，并随机对28例患者的血氨、血钠、白蛋白水平进行了随访观察，以对其变化规律与病情的关系及预后中的临床应用作一探讨。
1 材料与方法
1.1 检测对象 收集本院1998年12月～2012年12月住院肝病患者131例，包括男109例，女22例。年龄16～75 y，平均40.6 y。其中重症肝炎32例、肝硬化35例、肝癌41例、肝性脑病23例，上述诊断均符合1990年第六届全国肝炎会议的诊断标准。健康对照组20例均为本院工作人员及同期健康体检者。
1.2 试剂与仪器
1.2.1 试剂：F-4血氨检测试剂带为日本京都第一科学社产品；钠ISE Reagent Cartridge为美国雅培制药有限公司产品；BCG试剂为上海长征医学科学有限公司产品。
1.2.2 仪器：AMMONIA CHECKERⅡ血氨检测仪（日本产）；ABBOTT SPECTRUM全自动生化分析仪（美国产）。
1.3 测定方法 取出血氨测试试剂带平放在平台上备用，用酒精棉球消毒采血部位（手指、耳垂或足跟）等干燥后采血，并用特制的有毛细管突起的小管采集全血20uL，讓血滴平铺在试剂带标本收集层的中心位置上，然后，打开仪器开关，按START健，仪器开始从180 s倒计时，当仪器显示0的时候，快速揭掉试剂带上面的间隔层，随后打开仪器顶盖，将试剂带正确地倒放在试剂带支架上，盖上顶盖，仪器将在20 s后显示出血氨的测试结果。血钠测定方法为离子选择性电极法，白蛋白采用终点比色法。
2 结果
2.1 各组血氨水平测得值见表1。结果表明重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病的血氨水平均显著高于健康对照组（P<0.05或P<0.001）。肝性脑病显著高于肝癌（P<0.001）、肝硬化（P<0.001）及重症肝炎（P<0.001），肝癌则显著高于重症肝炎（P<0.05）与肝硬化组之间无显著性差异。
2.2 28例肝病患者血氨的动态观察，其中7例肝性脑病系极期入院，血氨值均明显增高，虽给予抗肝昏迷治疗，血氨有所下降，但都由于病人自己忽略病情，病势加重后才入院，因此均抢救无效而肝昏迷死亡。2例肝性脑病患者在深昏迷时家属拒绝抢救而死亡。19例存活病人，其中4例为急性重症肝炎和亚急性重症肝炎早期入院，病势仍未完全控制时自动出院，观察终止。另15例包括肝硬化失代偿期3例、急性黄疸型肝炎12例均系极期入院并经护肝及降血氨等对症治疗后血氨渐趋下降，病情逐渐好转。
2.3 存活与死亡组极期血钠、白蛋白比较见表2。我们将存活组与死亡组极期时所观测到的血钠、白蛋白平均值进行了比较，结果存活组极期时血钠平均值为142.3 mmol/L，白蛋白平均值40.4 g/L；死亡组极期时血钠平均值为129.8 mmol/L，白蛋白平均值为27.1 g/L。两组极期时血钠、白蛋白水平比较均有显著差异（P<0.01）。
3 讨论
肝脏是消除体内氨的主要器官，当肝脏病变时会导致肝功能不全。机体正常来源的血氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素的能力也大为降低，从而导致血氨增高。血氨增高用于诊断肝性脑病有较大价值[4～5]。但本文检测结果发现，131例各型肝病血氨均明显高于正常对照组，其均值以重症肝炎最低，依次为肝癌、肝硬化、肝性脑病。肝癌与肝硬化两者无显著性差异，但均与重症肝炎、肝性脑病有显著差异。这有助于临床对肝癌或肝硬化和重症肝炎的鉴别诊断。肝性脑病血氨均值升高最明显，与各组均有显著性差异（P<0.001），表明血氨愈高，肝实质受损愈严重。有学者报道[6]，对重症肝炎病人的血氨进行动态观察，发现不同转归组的血氨动态曲线呈不同类型。本文随机对28例各种肝病患者的血氨进行动态观察，结果发现，除了4例自动出院观察终止之外，其中15例存活病人的血氨在入院时都超过正常对照范围，但在病程中随着病情的好转而逐步下降，最后基本达到正常，与以上报道结果相一致。而另9例肝性脑病患者极期（病程严重时）入院，血氨也都超过正常，随后经过抢救降氨治疗之后有所下降，嗣后随临床症状之恶化而又升高，最后全部死亡。肝性脑病是肝功能衰竭时常见而严重的一组临床综合征。目前对肝性脑病发病机理的认识虽未完全定论，但Zieve氏假说[7]越来越引起肝病工作者的重视。本文对肝性脑病死亡组极期时所监测到的血钠、白蛋白平均值与存活组比较，结果表明肝性脑病死亡组在极期时不仅仅表现出高氨血症，还常常并发有低钠血症和低白蛋白血症。因此，可以认为：“产生昏迷物质”（如氨等）持续升高，以及“防止昏迷物质”（如钠、白蛋白等）的持续性降低，提示预后不良，要密切注意监护，以防止肝性脑病的发生和发展。
综上所述，从获得的数据资料看，血氨浓度的检测，是肝性脑病、重型肝炎、肝硬化及某些先天性、代谢性疾病等的诊断、治疗、预后的重要指标，重视血氨检测，并及时采取治疗措施，可提高患者生命质量，降低病死率，在临床上具有重要意义。同时，对肝脏疾患病人监测血钠、白蛋白水平，对于及时发现肝性脑病的发生也具有重要意义。
参考文献：
[1] 盛大平，徐元宏，李涛，等血氨检测的临床适应证及其价值探讨[J].国际检验医学杂志，2010，31（6）：565-567.
[2] 刘北航.血氨检验方法以及临床意义[J].中外健康文摘，2010，7（22）：142-143.
[3] 王忠诚，徐明玉.酶动力学法测定血氨的全自动快速分析[J].上海医学检验杂志，1995；10（1）：26～27.
[4] 宋喜秀，刘力平，刘桂英.影响重型肝炎预后有关因素的分析[J].实用内科杂志，1986；6（5）：249～250.
[5] 顾 琳，彭晓谋，姚集鲁，等.慢性重型肝炎患者血氨测定的临床意义[J].广东医学，1998；19（9）：700～701.
[6] 沈耕荣主编.重症肝炎[M].天津：天津科学技术出版社，1990.
[7] Zieve L.肝昏迷的机制[J].国外医学消化系统分册，1982；2（2）：83～84.