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摘要：获得性免疫缺陷综合症是一种人类因感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合症。在HIV感染与获得性免疫缺陷综合症患者中，结核分枝杆菌感染不仅最为常见，而且是致使患者死亡的主要原因。本文主要探讨获得性免疫缺陷综合症合并结核病患者的诊断及其诊疗进展。
关键词：获得性免疫缺陷综合症结核免疫缺陷
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0089-01
HIV选择性直接损害人体免疫系统，造成免疫功能的直接破坏或障碍，继而继发各种机会性感染而危及生命[1]。结核病（TB）是获得性免疫缺陷综合症患者最常见的机会性感染之一，我国是结核病高疫情国家。获得性免疫缺陷综合症合并结核病的流行给结核病的诊断、治疗和控制带来了新的挑战。
1获得性免疫缺陷综合症合并结核病的流行情况
1.1HIV/AIDS加重结核病的流行。据WHO发表的全球结核病与AIDS资料显示，全球1/3人口感染结核分枝杆菌（MTB），6000万人感染了HIV；1990年艾滋病合并结核病占所有结核患者的4.2%，2000年上升到13.8%，而且每年增幅近10.0%[2]，全球在HIV和MTB均高的地区AIDS合并结核病发病率也极高，如许多非洲国家结核病患者中HIV阳性率超过40%，拉丁美洲为25%以上[3]。
1.2HIV/AIDS感染结核病的主要方式。经DNA指纹技术证实，HIV感染者可通过3种方式发生结核病，最多见的是HIV感染者可以使体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶重新活动起来，发生继发性肺结核。AIDS患者免疫力低，再感染MTB后很快发病和恶化，MDR-TB和广泛耐药结核病（XDR-TB）发生率高，可导致爆发或流行。原发感染仅见于结核病疫情低的地区。
2获得性免疫缺陷综合症与结核病的相互影响
获得性免疫缺陷综合症患者合并结核病的发生率是正常人的30～50倍，结核病是导致获得性免疫缺陷综合症患者迅速发展、恶化最终死亡的疾病之一。结核感染可加剧HIV感染者艾滋病进程，人体感染MTB后可诱导γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素（IL-1、IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子释放，这些因子可增强HIV病毒的复制。此外，MTB、结核菌素（PPD）以及胞壁成分脂阿拉伯甘露糖均可诱导、加速HIV病毒的复制。
3获得性免疫缺陷综合症合并结核病的临床分析
3.1临床特点。结核病虽可发生于全身任何组织器官，但以肺结核最为多见（占结核病总数90%以上），肺外结核少见，血播型结核少见。患者常有午后低热（高热少见）、盗汗等全身症状，咳嗽和咯血等呼吸道症状。X线影像检查肺结核的好发部位是肺上叶尖后段和下叶背段，占90%以上，上叶前段和下叶基底段少见；渗出（云雾状浸润影）与增生（硬结、纤维条索影）、钙化灶混同存在；常有空洞形成；也可有同侧或对侧播散病灶。
3.2临床诊断。
3.2.1结核菌检查阳性率低。痰涂片找MTB阳性率低，主要是因为巨噬细胞内的MTB容易丧失抗酸性，而且肺外结核和播散型结核多。CD+4T淋巴细胞水平越低发生干酪样坏死的可能越低，CD+4T淋巴细胞水平越低其痰MTB检出率越低，进行痰、血液、胸水、腹水、骨髓等标本的培养可能提高检出率；HIV感染患者免疫功能低，非结核分枝杆菌感染概率高，因此MTB培养尤为重要。
3.2.2病理存在差异。AIDS并结核病的病理改变在不同的免疫水平表现不一致，HIV感染早期病理改变为典型的结核性肉芽肿，含有较多的上皮细胞、郎汉氏巨细胞和CD+4T淋巴细胞，病灶中结核菌数量较少，HIV感染晚期（AIDS期），由于重度免疫抑制，多表现为粟粒性结核或无反应性结核，病灶内大量干酪性坏死代替典型的肉芽肿反应，干酪性坏死周围缺乏上皮样细胞与郎汉氏巨细胞，CD+4T淋巴细胞也极少，可见大量结核菌。
4获得性免疫缺陷综合症合并结核病的治疗要点
4.1抗结核治疗。对初治肺结核患者通常使用2HRZE/4HR方案，药物用法和剂量同单纯肺结核病的治疗。推荐强化期每日服药，巩固期使用至少每周3次服药的治疗方法，辅助以医务人员直视下短程督导化疗（DOTS）策略。美国疾病预防控制中心推荐：大多数AIDS合并结核病患者在治疗6个月都能取得良好的治疗效果，但是对于晚期AIDS合并结核病的患者疗效目前还不是很清楚，建议如果患者胸部X线片提示有空洞或者在抗结核治疗2个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片/痰培养）阳性者，抗结核治疗疗程可延长至9个月。
4.2抗病毒治疗。利福平是最强的细胞色素P450酶（CL/P450）系统诱导剂，因此可以降低非核苷类似物和蛋白酶抑制剂的浓度，从而降低ART（抗反转录病毒治疗）。利福平由于潜在的降低其他药物浓度情况较少，在资源丰富的国家一直被推荐代替利福平，但是在资源短缺的国家，利福平的应用还很有限。依非韦伦是非核苷类反转录酶抑制剂，用于利福平为基础治疗的TB，但依非韦仑有潜在的致畸作用。在WHO指南中，很早就建议对于体重>60kg的患者，加大依非韦仑的剂量到800mg/d（标准剂量为600mg/d）。奈韦拉平在治疗前两周的剂量在200mg/d，这个剂量可以减少药物早期不良反应。在以利福平为基础的TB治疗中奈韦拉平的浓度会被降低，合并结核治疗时需要依非韦伦替换。
综上所述，对获得性免疫缺陷综合症合并结核病患者应强调抗病毒治疗时机，开始抗病毒治疗前尽量先完成结核强化期的治疗。有效的抗结核治疗使结核杆菌大部分在强化期被杀灭，可以避免在抗病毒治疗后因免疫重建引起IRIS。
参考文献
[1]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：561-568
[2]卢洪洲.艾滋病常見机会感染及其防治[J].临床内科杂志，2008，25（10）：718-719
[3]吕柯.我国艾滋病防治策略刍议[J].中国公共卫生管理.2010，26（1）：1-2
关键词：获得性免疫缺陷综合症结核免疫缺陷
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0089-01
HIV选择性直接损害人体免疫系统，造成免疫功能的直接破坏或障碍，继而继发各种机会性感染而危及生命[1]。结核病（TB）是获得性免疫缺陷综合症患者最常见的机会性感染之一，我国是结核病高疫情国家。获得性免疫缺陷综合症合并结核病的流行给结核病的诊断、治疗和控制带来了新的挑战。
1获得性免疫缺陷综合症合并结核病的流行情况
1.1HIV/AIDS加重结核病的流行。据WHO发表的全球结核病与AIDS资料显示，全球1/3人口感染结核分枝杆菌（MTB），6000万人感染了HIV；1990年艾滋病合并结核病占所有结核患者的4.2%，2000年上升到13.8%，而且每年增幅近10.0%[2]，全球在HIV和MTB均高的地区AIDS合并结核病发病率也极高，如许多非洲国家结核病患者中HIV阳性率超过40%，拉丁美洲为25%以上[3]。
1.2HIV/AIDS感染结核病的主要方式。经DNA指纹技术证实，HIV感染者可通过3种方式发生结核病，最多见的是HIV感染者可以使体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶重新活动起来，发生继发性肺结核。AIDS患者免疫力低，再感染MTB后很快发病和恶化，MDR-TB和广泛耐药结核病（XDR-TB）发生率高，可导致爆发或流行。原发感染仅见于结核病疫情低的地区。
2获得性免疫缺陷综合症与结核病的相互影响
获得性免疫缺陷综合症患者合并结核病的发生率是正常人的30～50倍，结核病是导致获得性免疫缺陷综合症患者迅速发展、恶化最终死亡的疾病之一。结核感染可加剧HIV感染者艾滋病进程，人体感染MTB后可诱导γ干扰素（IFN-γ）、白细胞介素（IL-1、IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子释放，这些因子可增强HIV病毒的复制。此外，MTB、结核菌素（PPD）以及胞壁成分脂阿拉伯甘露糖均可诱导、加速HIV病毒的复制。
3获得性免疫缺陷综合症合并结核病的临床分析
3.1临床特点。结核病虽可发生于全身任何组织器官，但以肺结核最为多见（占结核病总数90%以上），肺外结核少见，血播型结核少见。患者常有午后低热（高热少见）、盗汗等全身症状，咳嗽和咯血等呼吸道症状。X线影像检查肺结核的好发部位是肺上叶尖后段和下叶背段，占90%以上，上叶前段和下叶基底段少见；渗出（云雾状浸润影）与增生（硬结、纤维条索影）、钙化灶混同存在；常有空洞形成；也可有同侧或对侧播散病灶。
3.2临床诊断。
3.2.1结核菌检查阳性率低。痰涂片找MTB阳性率低，主要是因为巨噬细胞内的MTB容易丧失抗酸性，而且肺外结核和播散型结核多。CD+4T淋巴细胞水平越低发生干酪样坏死的可能越低，CD+4T淋巴细胞水平越低其痰MTB检出率越低，进行痰、血液、胸水、腹水、骨髓等标本的培养可能提高检出率；HIV感染患者免疫功能低，非结核分枝杆菌感染概率高，因此MTB培养尤为重要。
3.2.2病理存在差异。AIDS并结核病的病理改变在不同的免疫水平表现不一致，HIV感染早期病理改变为典型的结核性肉芽肿，含有较多的上皮细胞、郎汉氏巨细胞和CD+4T淋巴细胞，病灶中结核菌数量较少，HIV感染晚期（AIDS期），由于重度免疫抑制，多表现为粟粒性结核或无反应性结核，病灶内大量干酪性坏死代替典型的肉芽肿反应，干酪性坏死周围缺乏上皮样细胞与郎汉氏巨细胞，CD+4T淋巴细胞也极少，可见大量结核菌。
4获得性免疫缺陷综合症合并结核病的治疗要点
4.1抗结核治疗。对初治肺结核患者通常使用2HRZE/4HR方案，药物用法和剂量同单纯肺结核病的治疗。推荐强化期每日服药，巩固期使用至少每周3次服药的治疗方法，辅助以医务人员直视下短程督导化疗（DOTS）策略。美国疾病预防控制中心推荐：大多数AIDS合并结核病患者在治疗6个月都能取得良好的治疗效果，但是对于晚期AIDS合并结核病的患者疗效目前还不是很清楚，建议如果患者胸部X线片提示有空洞或者在抗结核治疗2个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片/痰培养）阳性者，抗结核治疗疗程可延长至9个月。
4.2抗病毒治疗。利福平是最强的细胞色素P450酶（CL/P450）系统诱导剂，因此可以降低非核苷类似物和蛋白酶抑制剂的浓度，从而降低ART（抗反转录病毒治疗）。利福平由于潜在的降低其他药物浓度情况较少，在资源丰富的国家一直被推荐代替利福平，但是在资源短缺的国家，利福平的应用还很有限。依非韦伦是非核苷类反转录酶抑制剂，用于利福平为基础治疗的TB，但依非韦仑有潜在的致畸作用。在WHO指南中，很早就建议对于体重>60kg的患者，加大依非韦仑的剂量到800mg/d（标准剂量为600mg/d）。奈韦拉平在治疗前两周的剂量在200mg/d，这个剂量可以减少药物早期不良反应。在以利福平为基础的TB治疗中奈韦拉平的浓度会被降低，合并结核治疗时需要依非韦伦替换。
综上所述，对获得性免疫缺陷综合症合并结核病患者应强调抗病毒治疗时机，开始抗病毒治疗前尽量先完成结核强化期的治疗。有效的抗结核治疗使结核杆菌大部分在强化期被杀灭，可以避免在抗病毒治疗后因免疫重建引起IRIS。
参考文献
[1]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：561-568
[2]卢洪洲.艾滋病常見机会感染及其防治[J].临床内科杂志，2008，25（10）：718-719
[3]吕柯.我国艾滋病防治策略刍议[J].中国公共卫生管理.2010，26（1）：1-2