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【摘要】目的:探讨三踝骨折手术治疗的方法及术中注意事项。方法:对我科2006年12月至2009年8月收治的53例三踝骨折患者经手术治疗并跟踪随访疗效评价后探讨术中注意事项。结果:本组病例经手术治疗，骨折愈合快，踝关节功能恢较好，优良率达84.8%，手术效果满意。讨论:三踝骨折经手术治疗，努力达到解剖复位，多能达到满意的功能恢复。
【关键词】三踝骨折;手术治疗;功能恢复
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0169-01
踝关节骨折是创伤骨科的最常见骨折类型之一。Belcher等报道踝关节骨折约为125例/10万人，而近年来又有增高的趋势。恢复踝关节功能是治疗的目的，而想要恢复踝关节功能，踝关节骨折必须达到解剖对位，选择合适的治疗方法是恢复踝关节功能的关键。我院自2006年12月至2009年8月共收治三踝骨折患者53例，均采取切开复位内固定治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组53例，其中男39例，女14例；年龄18~67岁，平均年龄39岁。致伤原因：跌倒扭伤33例，高处坠落伤8例，砸伤12例。就诊时间伤后1~15小时，平均3小时。根据Large-Hansen分型法[1]，旋后-内收型29例，旋后-外旋型13例，旋前-外展型8例，旋前-外旋型3例。其中39例于伤后6~8小时内行急诊手术，其余14例因骨折肿胀较重，于伤后一周后手术。
1.2 手术方法:手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，患肢驱血后自大腿中上段气囊止血带止血，压力40~45Kpa。先取外踝后外侧弧形切口长约10~15cm，逐层切开软组织，显露腓骨下段及外踝，用一7-8孔外踝解剖板或1/3管型板朔型后固定。再自腓骨后方显露后踝，C臂下复位，用3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定。如有下胫腓联合分离可借用腓骨板1~2个钉孔将胫腓骨固定。最后取内踝前内侧弧形切口，长约5cm，复位后平行拧入两枚3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定。
1.3 术后处置:术后U型石膏托外固定4~6周，如内固定可靠可不加石膏外固定。术前及术后常规应用抗菌素3~5天，肿胀较重者给予20%甘露醇或七叶皂苷钠脱水治疗，术后嘱患者抬高患肢，术后24小时嘱患者行足趾、膝及股四头肌功能锻炼，未用石膏固定者术后两天（或4周后去除石膏固定后）行背伸、跖曲功能锻炼，未用石膏固定者术后4周内避免踝关节内、外翻活动。根据X线片骨痂生长情况，6~8周部分负重[2]，8周后骨痂生长良好者正常负重，最迟16周完全负重。8~12周在完全负重前取出下胫腓联合固定螺钉，取出过早可能造成下胫腓联合再次分离，取出较晚因患者下地功能锻炼易造成下胫腓联合固定螺钉松动或断裂[1]。一年前后取出其他内固定物。一般预后情况与功能恢复性锻炼早晚无明显关系[3]。一般与患者年龄、骨折类型、手术中复位质量、三角韧带损伤的修复情况、胫腓联合损伤的修复情况等因素有关[4]。
1.4 结果:53例患者术后获6~16个月随访，骨折均愈合，平均愈合时间10个月。采用Mazur(1979)踝关节评价分级系统[5]共100分，其中疼痛占50分，活动步行功能占50分，本组优（>92分）34例，良（87~92分）11例，可（65~86分）8例，优良率84.8%，无感染、骨不连、畸形愈合及断钉等并发症的发生。
2 讨论
术中内固定方法：三踝骨折复位及内固定较困难，一般内固定顺序为：外踝-后踝-内踝。
2.1 外踝的固定外踝切口注意保护腓浅神经浅支，外踝用一7~8孔外踝解剖板或1/3管型板朔型后固定。术中要使腓骨与外踝纵轴呈10~15度外翻角，腓骨远端较内踝远端长0.5cm[6]，因距骨的约束力主要来院于腓骨远端，所以要牢固固定腓骨、外踝。
2.2 后踝的固定:一般认为后踝骨折块面积大于胫骨下关节面25%时需行复位内固定。有人主张将内踝及腓骨固定后，后踝骨块一般将自动恢复位置，不需固定，术后石膏外固定即可，若不能恢复位置才需固定后踝。由外踝切口腓骨后外侧显露后踝，用巾钳向下牵拉骨块并用两巾钳固定骨块，由跟腱后外侧开一孔拧入一枚直径3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定骨块，或用一枚可吸收钉内固定。如骨块较大可由前方拧入一枚直径3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定骨块，以利取出时方便，骨块较小时最好由后方固定，以免固定失败[7]。
2.3 内踝的固定:内踝切口注意保护大隐静脉，为了避免内踝术后骨不连，应将骨折断端间软组织清除干净，然后用两枚直径3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定骨块。如骨块较小可用一枚螺钉加一枚克氏针防旋，或用两枚克氏针及钢丝、张力带固定。
2.4 下胫腓联合固定胫骨滑车向外移位1mm，负重时胫距接触面会减少42%，而单位面积上应力的增加导致踝关节创伤性关节炎发生的可能性及发生率增加[6,10]，因此手术中修复三角韧带比固定下胫腓联合更为重要[11]；胫骨滑车向外移位2mm，负重时胫距接触面会减少超过60%[8]。多数学者认为腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3~4.5cm以内，则不需固定下胫腓联合，否则需要固定下胫腓联合。积水潭医院李庭、荣国威建议拍应力下X线片判断有无下胫腓联合分离。我们则在正位X线片下判断，判断标准为：踝关节内侧间隙、外侧间隙应与水平间隙等宽，一般为2mm。如内踝间隙增宽超过2mm，为下胫腓联合分离[9]。也可在术中固定胫骨远端，用巾钳向外轻轻牵拉外踝，如果活动超过3~4 mm，为下胫腓联合分离[5]。术中可借腓骨板1或2个钉孔用直径4.5mm皮质骨螺钉透过3~4层皮质固定胫腓骨远端[12]。螺钉位置在踝关节水平间隙上方2~3cm处，因距骨体关节面呈前宽后窄，一般在踝关节背伸5度位，从后向前约25~30度方向固定。
综上所诉，踝关节是人体负重最大的关节，站立行走、跑跳等主要靠踝关节的背伸、跖曲运动，因此在治疗三踝骨折过程中，如果不符合该关节的功能解剖特点，会对该关节功能造成严重影响。
参考文献
[1] 骨折，荣国威，王承武。人民卫生出版社，2004：1169~1182
[2] 坎贝尔骨科手术学，卢世璧，王继芳，王岩等，下肢骨折。山东科学技术出版社，2005：2624
[3] 不稳定踝关节骨折术后两种功能恢复方法的前瞻性评价，周健，傅一山，程朝晖。中华创伤骨科杂志， 2009：7，649~651
[4] 影响踝关节骨折术后功能的相关因素分析，刘钊，沈惠良，贾相成。中华创伤骨科杂志， 2009：5，446~449
[5] 骨与关节损伤，王亦璁，第四版。人民卫生出版社，743、1515
[6] 实用骨科学，第二版，胥少订、葛宝丰、徐印坎，人民军医出版社，740
[7] 踝关节的手术治疗，李国胜，张义峰，苏兰海。骨与关节损伤杂志，2004：4（增刊）：22~23
[8] 踝关节骨折的手术治疗，刘世杰，贾淑芳综述。国外医学外科学分册，1983，1，35
[9] 积水潭实用骨科学，田伟。人民卫生出版社，2008：487~493
[10] 腓骨短肌腱修复足外踝失稳，张存华，尹彦军，李洪波，骨与关节损伤杂志，2001，16（4）：262
[11] 踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术及临床意义，李凡，方煌，勘武生，骨与关节损伤杂志，2008，7（7）：547
[12] 踝关节旋前-外旋型骨折的手术治疗，何永清，顾宣歆，凌巍，骨与关节损伤杂志，2008，7（7）：607
作者单位：132021 作者单位：吉林省吉林市龙潭中医院
【关键词】三踝骨折;手术治疗;功能恢复
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0169-01
踝关节骨折是创伤骨科的最常见骨折类型之一。Belcher等报道踝关节骨折约为125例/10万人，而近年来又有增高的趋势。恢复踝关节功能是治疗的目的，而想要恢复踝关节功能，踝关节骨折必须达到解剖对位，选择合适的治疗方法是恢复踝关节功能的关键。我院自2006年12月至2009年8月共收治三踝骨折患者53例，均采取切开复位内固定治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组53例，其中男39例，女14例；年龄18~67岁，平均年龄39岁。致伤原因：跌倒扭伤33例，高处坠落伤8例，砸伤12例。就诊时间伤后1~15小时，平均3小时。根据Large-Hansen分型法[1]，旋后-内收型29例，旋后-外旋型13例，旋前-外展型8例，旋前-外旋型3例。其中39例于伤后6~8小时内行急诊手术，其余14例因骨折肿胀较重，于伤后一周后手术。
1.2 手术方法:手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，患肢驱血后自大腿中上段气囊止血带止血，压力40~45Kpa。先取外踝后外侧弧形切口长约10~15cm，逐层切开软组织，显露腓骨下段及外踝，用一7-8孔外踝解剖板或1/3管型板朔型后固定。再自腓骨后方显露后踝，C臂下复位，用3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定。如有下胫腓联合分离可借用腓骨板1~2个钉孔将胫腓骨固定。最后取内踝前内侧弧形切口，长约5cm，复位后平行拧入两枚3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定。
1.3 术后处置:术后U型石膏托外固定4~6周，如内固定可靠可不加石膏外固定。术前及术后常规应用抗菌素3~5天，肿胀较重者给予20%甘露醇或七叶皂苷钠脱水治疗，术后嘱患者抬高患肢，术后24小时嘱患者行足趾、膝及股四头肌功能锻炼，未用石膏固定者术后两天（或4周后去除石膏固定后）行背伸、跖曲功能锻炼，未用石膏固定者术后4周内避免踝关节内、外翻活动。根据X线片骨痂生长情况，6~8周部分负重[2]，8周后骨痂生长良好者正常负重，最迟16周完全负重。8~12周在完全负重前取出下胫腓联合固定螺钉，取出过早可能造成下胫腓联合再次分离，取出较晚因患者下地功能锻炼易造成下胫腓联合固定螺钉松动或断裂[1]。一年前后取出其他内固定物。一般预后情况与功能恢复性锻炼早晚无明显关系[3]。一般与患者年龄、骨折类型、手术中复位质量、三角韧带损伤的修复情况、胫腓联合损伤的修复情况等因素有关[4]。
1.4 结果:53例患者术后获6~16个月随访，骨折均愈合，平均愈合时间10个月。采用Mazur(1979)踝关节评价分级系统[5]共100分，其中疼痛占50分，活动步行功能占50分，本组优（>92分）34例，良（87~92分）11例，可（65~86分）8例，优良率84.8%，无感染、骨不连、畸形愈合及断钉等并发症的发生。
2 讨论
术中内固定方法：三踝骨折复位及内固定较困难，一般内固定顺序为：外踝-后踝-内踝。
2.1 外踝的固定外踝切口注意保护腓浅神经浅支，外踝用一7~8孔外踝解剖板或1/3管型板朔型后固定。术中要使腓骨与外踝纵轴呈10~15度外翻角，腓骨远端较内踝远端长0.5cm[6]，因距骨的约束力主要来院于腓骨远端，所以要牢固固定腓骨、外踝。
2.2 后踝的固定:一般认为后踝骨折块面积大于胫骨下关节面25%时需行复位内固定。有人主张将内踝及腓骨固定后，后踝骨块一般将自动恢复位置，不需固定，术后石膏外固定即可，若不能恢复位置才需固定后踝。由外踝切口腓骨后外侧显露后踝，用巾钳向下牵拉骨块并用两巾钳固定骨块，由跟腱后外侧开一孔拧入一枚直径3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定骨块，或用一枚可吸收钉内固定。如骨块较大可由前方拧入一枚直径3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定骨块，以利取出时方便，骨块较小时最好由后方固定，以免固定失败[7]。
2.3 内踝的固定:内踝切口注意保护大隐静脉，为了避免内踝术后骨不连，应将骨折断端间软组织清除干净，然后用两枚直径3.5mm半螺纹松质骨螺钉固定骨块。如骨块较小可用一枚螺钉加一枚克氏针防旋，或用两枚克氏针及钢丝、张力带固定。
2.4 下胫腓联合固定胫骨滑车向外移位1mm，负重时胫距接触面会减少42%，而单位面积上应力的增加导致踝关节创伤性关节炎发生的可能性及发生率增加[6,10]，因此手术中修复三角韧带比固定下胫腓联合更为重要[11]；胫骨滑车向外移位2mm，负重时胫距接触面会减少超过60%[8]。多数学者认为腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3~4.5cm以内，则不需固定下胫腓联合，否则需要固定下胫腓联合。积水潭医院李庭、荣国威建议拍应力下X线片判断有无下胫腓联合分离。我们则在正位X线片下判断，判断标准为：踝关节内侧间隙、外侧间隙应与水平间隙等宽，一般为2mm。如内踝间隙增宽超过2mm，为下胫腓联合分离[9]。也可在术中固定胫骨远端，用巾钳向外轻轻牵拉外踝，如果活动超过3~4 mm，为下胫腓联合分离[5]。术中可借腓骨板1或2个钉孔用直径4.5mm皮质骨螺钉透过3~4层皮质固定胫腓骨远端[12]。螺钉位置在踝关节水平间隙上方2~3cm处，因距骨体关节面呈前宽后窄，一般在踝关节背伸5度位，从后向前约25~30度方向固定。
综上所诉，踝关节是人体负重最大的关节，站立行走、跑跳等主要靠踝关节的背伸、跖曲运动，因此在治疗三踝骨折过程中，如果不符合该关节的功能解剖特点，会对该关节功能造成严重影响。
参考文献
[1] 骨折，荣国威，王承武。人民卫生出版社，2004：1169~1182
[2] 坎贝尔骨科手术学，卢世璧，王继芳，王岩等，下肢骨折。山东科学技术出版社，2005：2624
[3] 不稳定踝关节骨折术后两种功能恢复方法的前瞻性评价，周健，傅一山，程朝晖。中华创伤骨科杂志， 2009：7，649~651
[4] 影响踝关节骨折术后功能的相关因素分析，刘钊，沈惠良，贾相成。中华创伤骨科杂志， 2009：5，446~449
[5] 骨与关节损伤，王亦璁，第四版。人民卫生出版社，743、1515
[6] 实用骨科学，第二版，胥少订、葛宝丰、徐印坎，人民军医出版社，740
[7] 踝关节的手术治疗，李国胜，张义峰，苏兰海。骨与关节损伤杂志，2004：4（增刊）：22~23
[8] 踝关节骨折的手术治疗，刘世杰，贾淑芳综述。国外医学外科学分册，1983，1，35
[9] 积水潭实用骨科学，田伟。人民卫生出版社，2008：487~493
[10] 腓骨短肌腱修复足外踝失稳，张存华，尹彦军，李洪波，骨与关节损伤杂志，2001，16（4）：262
[11] 踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术及临床意义，李凡，方煌，勘武生，骨与关节损伤杂志，2008，7（7）：547
[12] 踝关节旋前-外旋型骨折的手术治疗，何永清，顾宣歆，凌巍，骨与关节损伤杂志，2008，7（7）：607
作者单位：132021 作者单位：吉林省吉林市龙潭中医院