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【摘要】目的探讨膝关节半月板正常解剖与变异及损伤的MRI表现。方法采用回顾性分析的方法，分析我院近年所做的部分膝关节MRI影像表现，重点分析64例膝关节半月板损伤患者的影像及临床资料。结果MRI能很好的显示半月板形态，对其表面及内部结构显示良好，对其病变信号改变敏感，半月板损伤按异常信号程度及范围分五级（0-Ⅳ级），其MRI表现与临床症状大致相符。结论MRI上半月板结构显示清晰，对其损伤诊断特异性高，且无创，是目前最佳的检查方法。
【关键词】半月板；损伤；MRI
MRI普通X线、CT检查很难显示半月板形态及病变。随着诊断技术的不断发展，尤其是1985年Reicher等[1]将磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）用于膝关节检查后，因其软组织分辨率高，能很好的显示半月板表面及其内部结构，不但对其病变信号改变敏感，而且还可以显示周围韧带、肌肉损伤及骨挫伤等。对半月板病变敏感性和特异性均较高，可多参数、多方位任意角度成像，且无创，已取代有创检查关节造影，成为最佳的检查方法。
1资料与方法
1.1一般资料收集2012年01月——2013年6月间在我院行膝关节MRI检查后，明确有半月板损伤且具有完整资料的病例64例（左29膝，右35膝）。其中男38例，女26例，年龄15-68岁，平均年龄38.6岁，病程1周-2年不等。其中42例有外伤史，22例无明显外伤史，但临床均有不同程度膝关节肿胀、疼痛，活动受限，尤以上下楼梯时明显，部分有弹响、绞锁等症状。体查：浮髌实验（+），麦氏征（+），抽屉实验（+）。
1.2仪器与方法采用荷兰Philips Intera 1.5T超导型MR扫描仪，患者仰卧，患膝自然伸直外旋10-15°位，足部固定，使用膝关节多功能线圈，矢状位与冠状位常规序列及短时反转恢复（STIR）序列（通过抑制骨髓及关节周边脂肪高信号来反映半月板内信号的改变）扫描。扫描参数：矢状位T1WI/TSE（TR400ms TE20ms），T2WI/TSE（TR3800ms TE100ms），矢状位及冠状位T2WI/SPIR（TR2800ms TE60ms）。层厚4mm层距0.4mm。
1.3诊断标准参照Mink和Fiscer等[2-3]半月板分级标准，根据MRI信号表现，半月板退变损伤程度分为五级（0-Ⅳ级）。
2结果
64例患者128个半月板中，正常半月板42个（0级）；半月板损伤数为86个，内侧半月板损伤48个，外侧半月板损伤38个，其中Ⅰ级损伤45个，占52.3%，Ⅱ级损伤28个，占32.5%，Ⅲ级损伤11个占12.8%，Ⅳ级损伤2个，占2.3%，合并韧带损伤36例，合并关节腔积液50例。
3讨论
3.1半月板正常解剖膝关节是人体内最复杂的关节，对运动至关重要。良好的伸屈稳定性是膝关节功能发挥的重要基础。半月板是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板。每侧分为前角、体部与后角三部分。内侧较大，“C”形，前窄后宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。外侧较小，“O”形，外缘与关节囊相连。半月板上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，周边区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域相对无血管。半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤动作时，易造成半月板损伤，尤以内侧损伤机会大，因其与胫侧副韧带紧密相连[4-5]。
3.2半月板变异（盘状半月板）的MRI表现半月板发育异常常见类型为盘状半月板[6]，其形态呈一宽盘状，其发生率外侧半月板高于内侧半月板，此类患者常以膝关节伸展运动时高调弹响而就诊。MRI表现为：①矢状位连续3层或以上显示半月板前后角相连，形成上下面平直或略凹的条状结构。覆盖胫骨平台面积显著增大。呈“领结样”改变。②矢状位示半月板后角显著增厚，形成尖端向前的楔形。③冠状位示半月板体部的中间层面即半月板体部最窄处的宽度大于14-15mm，约占整个胫骨平台宽度的20%以上，半月板中央高度超过3mm。④半月板外侧缘的高度高于对侧2mm以上。⑤半月板内常出现Ⅱ级或Ⅲ级高信号。⑥易发生撕裂和囊变。
3.3半月板的血供及神经支配半月板外围1/3部分有血管及神经支配，其血供来自膝内、外侧动脉所形成的关节囊毛细血管丛，血管丛发出穿通支进入半月板，在半月板内形成环状血管环及辐射状分布的小分支。半月板内侧2/3部分无血液供应，其营养来自滑液，亦无神经支配，因此半月板撕裂引起的疼痛必定是由于损伤了半月板的外1/3或是其韧带附着点受到牵扯所致。
3.4半月板损伤概述膝关节运动时，在膝关节屈伸过程中，半月板被挤压于股骨髁和胫骨平台之间，向前、向后方移动。如果半月板移动过程中，膝关节突然发生旋转或者内、外翻运动，承受垂直压力的半月板骤然受到侧方拉力研磨压力，造成半月板损伤。据裂口形态分为如下类型：①斜行撕裂（oblique tear）是半月板撕裂的最常见类型，高信号方向与平台成一定角度；②水平撕裂（horizontal tear）較少见，半月板内高信号走行与平台平行；③纵行撕裂（longitudinal tear）高信号垂直半月板长轴。④桶柄状撕裂（buket handle tear），半月板弓形带征消失。桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型。是半月板发生纵行撕裂后，其内侧片断发生移位，移位的片断类似于桶的柄，而未移位的外侧片断为桶，故称桶柄状撕裂；如图⑥。多见于严重外伤所致的年轻患者，发生在内侧半月板是外侧的3倍。明确半月板有无桶柄状撕裂非常重要，因此种撕裂通常需要切除移位的半月板碎块。⑤放射状撕裂（radial tear）好发于半月板的内1/3，且以外侧半月板多见[7-9]。
3.5半月板损伤的MRI表现半月板损伤是膝关节疼痛及功能障碍的常见原因，常由急、慢性损伤和进行性退变引起。当半月板损伤出现退变或撕裂时，关节腔内滑液经半月板关节面渗入退变或撕裂的半月板缺口，进入半月板，使水分子局限于分界面区域，增加了该区域的质子浓度，表现为高信号。按信号改变分五级：0级：为正常半月板，在MRI各序列呈均匀低信号，截面呈三角形，如图①。Ⅰ级：组织学改变为软骨细胞的丢失和黏液样变化，MRI表现半月板内部有点状高信号。本组病例Ⅰ级损伤45个，占52.3%。如图②。Ⅱ级：组织学改变为半月板黏液样或透明性改变加重，MRI表现半月板内出现水平、斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘。本组病例Ⅱ级损伤28个，占32.5%。如图③。Ⅲ级：组织学改变为半月板以发生纤维软骨板的破裂，关节滑液渗入撕裂的半月板内。MRI表现为半月板内线状或者不规则高信号，达到半月板关节面。本组病例Ⅲ级损伤11个，占12.8%。如图④。Ⅳ级损伤2个，占2.3%，如图⑤。 半月板损伤是膝关节的常见疾患，常引起膝关节疼痛和功能障碍。其常见的损伤是撕裂伤，根据病因可分为急性外伤性撕裂和慢性退变性撕裂。前者为运动损伤所致，多见于青年人。其损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关。后者与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂。退变发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板的下关节面比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂。
综上所述半月板损伤可作如下分型：0级：MRI表现为均匀低信号，半月板形态规则，属正常半月板。Ⅰ级损伤：MRI表现半月板内部有点状高信号，但未达到半月板关节面缘。属半月板早期退变或变性，病理上表现为灶性半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区，这是半月板纤维软骨基质内的糖胺聚糖产物增加的结果。Ⅱ级损伤：MRI表现为水平、斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘。是Ⅰ级信号改变的延续，而不是一个单独的病理过程，其半月板内粘液变性的范围比Ⅰ级更明显。病理为黏液变性、嗜酸性退变、疤痕、半月板钙化。Ⅲ级损伤：MRI表现为半月板内线状或者不规则高信号，达到半月板关节面，诊断为撕裂。最多见于内侧半月板后角。这可能与膝关节活动、胫骨、股骨间扭转时使内侧半月板后角下方所受的张力和应力增加有关。病理为纤维软骨断裂，半月板关节囊分离。Ⅳ级损伤：半月板大部分或全部结构消失，局部呈弥漫性高信号，伴有严重的增生性骨关节病和关节软骨破坏缺损，其损伤程度和范围明显重于Ⅲ及损伤。
4结论
综上所述，MRI作为一项新的无创伤检查技术，与传统的X线平片、CT检查比较，对半月板正常结构及损伤程度显示清晰，诊断准确率高，重复性强，适合半月板损伤患者的术前筛查和术后随访。帮助外科医生制定正确的治疗方案，在临床上发挥越来越重要的作用[10]。
参考文献
[1]Peters G.Wirth.The current state of maniacal allograph transplantation and replacement.Knee，2003，10：19-31.
[2]Mind J H，Levy T，Cures J V，et al.Tear of the anterior circulates ligament and menisci of the keen：MR imaging evaluation [J].Radiology，1998：167，769-774.
[3]Fischer S P，Fox J M，Delpizzo W，et al.Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the keen [J] J Bone Joint Surg，1991，72：2-10.
[4]柏樹令.系统解剖学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：60-61.
[5]高远桂.磁共振成像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2002，9：677-681.
[6]王惠苑，李刚，王新波，等.膝关节半月板撕裂的MRI表现[J].中国实用医药，2010，5（3）：199-200.
[7]郭吉敏，刘鹏程，张文涛，等.半月板损伤的MRI诊断与关节镜对照研究[J].放射学实践，2009，24（7）：770-774.
[8]于建秀.半月板桶柄状撕裂的MRI探讨[J].医学影像，2007，（18）：152-153.
[9]徐永忠，刘旭林，张光辉，等.半月板桶柄样撕裂的MRI表现[J].临床放射学杂志，2008，27（7）：926-929.
[10]李培.膝关节半月板的MRI征象分析[J].中国民康医学，2008，（19）：2229-2234.
【关键词】半月板；损伤；MRI
MRI普通X线、CT检查很难显示半月板形态及病变。随着诊断技术的不断发展，尤其是1985年Reicher等[1]将磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）用于膝关节检查后，因其软组织分辨率高，能很好的显示半月板表面及其内部结构，不但对其病变信号改变敏感，而且还可以显示周围韧带、肌肉损伤及骨挫伤等。对半月板病变敏感性和特异性均较高，可多参数、多方位任意角度成像，且无创，已取代有创检查关节造影，成为最佳的检查方法。
1资料与方法
1.1一般资料收集2012年01月——2013年6月间在我院行膝关节MRI检查后，明确有半月板损伤且具有完整资料的病例64例（左29膝，右35膝）。其中男38例，女26例，年龄15-68岁，平均年龄38.6岁，病程1周-2年不等。其中42例有外伤史，22例无明显外伤史，但临床均有不同程度膝关节肿胀、疼痛，活动受限，尤以上下楼梯时明显，部分有弹响、绞锁等症状。体查：浮髌实验（+），麦氏征（+），抽屉实验（+）。
1.2仪器与方法采用荷兰Philips Intera 1.5T超导型MR扫描仪，患者仰卧，患膝自然伸直外旋10-15°位，足部固定，使用膝关节多功能线圈，矢状位与冠状位常规序列及短时反转恢复（STIR）序列（通过抑制骨髓及关节周边脂肪高信号来反映半月板内信号的改变）扫描。扫描参数：矢状位T1WI/TSE（TR400ms TE20ms），T2WI/TSE（TR3800ms TE100ms），矢状位及冠状位T2WI/SPIR（TR2800ms TE60ms）。层厚4mm层距0.4mm。
1.3诊断标准参照Mink和Fiscer等[2-3]半月板分级标准，根据MRI信号表现，半月板退变损伤程度分为五级（0-Ⅳ级）。
2结果
64例患者128个半月板中，正常半月板42个（0级）；半月板损伤数为86个，内侧半月板损伤48个，外侧半月板损伤38个，其中Ⅰ级损伤45个，占52.3%，Ⅱ级损伤28个，占32.5%，Ⅲ级损伤11个占12.8%，Ⅳ级损伤2个，占2.3%，合并韧带损伤36例，合并关节腔积液50例。
3讨论
3.1半月板正常解剖膝关节是人体内最复杂的关节，对运动至关重要。良好的伸屈稳定性是膝关节功能发挥的重要基础。半月板是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板。每侧分为前角、体部与后角三部分。内侧较大，“C”形，前窄后宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。外侧较小，“O”形，外缘与关节囊相连。半月板上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，周边区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域相对无血管。半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤动作时，易造成半月板损伤，尤以内侧损伤机会大，因其与胫侧副韧带紧密相连[4-5]。
3.2半月板变异（盘状半月板）的MRI表现半月板发育异常常见类型为盘状半月板[6]，其形态呈一宽盘状，其发生率外侧半月板高于内侧半月板，此类患者常以膝关节伸展运动时高调弹响而就诊。MRI表现为：①矢状位连续3层或以上显示半月板前后角相连，形成上下面平直或略凹的条状结构。覆盖胫骨平台面积显著增大。呈“领结样”改变。②矢状位示半月板后角显著增厚，形成尖端向前的楔形。③冠状位示半月板体部的中间层面即半月板体部最窄处的宽度大于14-15mm，约占整个胫骨平台宽度的20%以上，半月板中央高度超过3mm。④半月板外侧缘的高度高于对侧2mm以上。⑤半月板内常出现Ⅱ级或Ⅲ级高信号。⑥易发生撕裂和囊变。
3.3半月板的血供及神经支配半月板外围1/3部分有血管及神经支配，其血供来自膝内、外侧动脉所形成的关节囊毛细血管丛，血管丛发出穿通支进入半月板，在半月板内形成环状血管环及辐射状分布的小分支。半月板内侧2/3部分无血液供应，其营养来自滑液，亦无神经支配，因此半月板撕裂引起的疼痛必定是由于损伤了半月板的外1/3或是其韧带附着点受到牵扯所致。
3.4半月板损伤概述膝关节运动时，在膝关节屈伸过程中，半月板被挤压于股骨髁和胫骨平台之间，向前、向后方移动。如果半月板移动过程中，膝关节突然发生旋转或者内、外翻运动，承受垂直压力的半月板骤然受到侧方拉力研磨压力，造成半月板损伤。据裂口形态分为如下类型：①斜行撕裂（oblique tear）是半月板撕裂的最常见类型，高信号方向与平台成一定角度；②水平撕裂（horizontal tear）較少见，半月板内高信号走行与平台平行；③纵行撕裂（longitudinal tear）高信号垂直半月板长轴。④桶柄状撕裂（buket handle tear），半月板弓形带征消失。桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型。是半月板发生纵行撕裂后，其内侧片断发生移位，移位的片断类似于桶的柄，而未移位的外侧片断为桶，故称桶柄状撕裂；如图⑥。多见于严重外伤所致的年轻患者，发生在内侧半月板是外侧的3倍。明确半月板有无桶柄状撕裂非常重要，因此种撕裂通常需要切除移位的半月板碎块。⑤放射状撕裂（radial tear）好发于半月板的内1/3，且以外侧半月板多见[7-9]。
3.5半月板损伤的MRI表现半月板损伤是膝关节疼痛及功能障碍的常见原因，常由急、慢性损伤和进行性退变引起。当半月板损伤出现退变或撕裂时，关节腔内滑液经半月板关节面渗入退变或撕裂的半月板缺口，进入半月板，使水分子局限于分界面区域，增加了该区域的质子浓度，表现为高信号。按信号改变分五级：0级：为正常半月板，在MRI各序列呈均匀低信号，截面呈三角形，如图①。Ⅰ级：组织学改变为软骨细胞的丢失和黏液样变化，MRI表现半月板内部有点状高信号。本组病例Ⅰ级损伤45个，占52.3%。如图②。Ⅱ级：组织学改变为半月板黏液样或透明性改变加重，MRI表现半月板内出现水平、斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘。本组病例Ⅱ级损伤28个，占32.5%。如图③。Ⅲ级：组织学改变为半月板以发生纤维软骨板的破裂，关节滑液渗入撕裂的半月板内。MRI表现为半月板内线状或者不规则高信号，达到半月板关节面。本组病例Ⅲ级损伤11个，占12.8%。如图④。Ⅳ级损伤2个，占2.3%，如图⑤。 半月板损伤是膝关节的常见疾患，常引起膝关节疼痛和功能障碍。其常见的损伤是撕裂伤，根据病因可分为急性外伤性撕裂和慢性退变性撕裂。前者为运动损伤所致，多见于青年人。其损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关。后者与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂。退变发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板的下关节面比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂。
综上所述半月板损伤可作如下分型：0级：MRI表现为均匀低信号，半月板形态规则，属正常半月板。Ⅰ级损伤：MRI表现半月板内部有点状高信号，但未达到半月板关节面缘。属半月板早期退变或变性，病理上表现为灶性半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区，这是半月板纤维软骨基质内的糖胺聚糖产物增加的结果。Ⅱ级损伤：MRI表现为水平、斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘。是Ⅰ级信号改变的延续，而不是一个单独的病理过程，其半月板内粘液变性的范围比Ⅰ级更明显。病理为黏液变性、嗜酸性退变、疤痕、半月板钙化。Ⅲ级损伤：MRI表现为半月板内线状或者不规则高信号，达到半月板关节面，诊断为撕裂。最多见于内侧半月板后角。这可能与膝关节活动、胫骨、股骨间扭转时使内侧半月板后角下方所受的张力和应力增加有关。病理为纤维软骨断裂，半月板关节囊分离。Ⅳ级损伤：半月板大部分或全部结构消失，局部呈弥漫性高信号，伴有严重的增生性骨关节病和关节软骨破坏缺损，其损伤程度和范围明显重于Ⅲ及损伤。
4结论
综上所述，MRI作为一项新的无创伤检查技术，与传统的X线平片、CT检查比较，对半月板正常结构及损伤程度显示清晰，诊断准确率高，重复性强，适合半月板损伤患者的术前筛查和术后随访。帮助外科医生制定正确的治疗方案，在临床上发挥越来越重要的作用[10]。
参考文献
[1]Peters G.Wirth.The current state of maniacal allograph transplantation and replacement.Knee，2003，10：19-31.
[2]Mind J H，Levy T，Cures J V，et al.Tear of the anterior circulates ligament and menisci of the keen：MR imaging evaluation [J].Radiology，1998：167，769-774.
[3]Fischer S P，Fox J M，Delpizzo W，et al.Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the keen [J] J Bone Joint Surg，1991，72：2-10.
[4]柏樹令.系统解剖学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：60-61.
[5]高远桂.磁共振成像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2002，9：677-681.
[6]王惠苑，李刚，王新波，等.膝关节半月板撕裂的MRI表现[J].中国实用医药，2010，5（3）：199-200.
[7]郭吉敏，刘鹏程，张文涛，等.半月板损伤的MRI诊断与关节镜对照研究[J].放射学实践，2009，24（7）：770-774.
[8]于建秀.半月板桶柄状撕裂的MRI探讨[J].医学影像，2007，（18）：152-153.
[9]徐永忠，刘旭林，张光辉，等.半月板桶柄样撕裂的MRI表现[J].临床放射学杂志，2008，27（7）：926-929.
[10]李培.膝关节半月板的MRI征象分析[J].中国民康医学，2008，（19）：2229-2234.