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血液透析(HD)中发生低血压是因多种因素共同作用的结果,据文献报道,(HD)中低血压的发生率为20%～30%[1],是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上,或收缩压降至90mmHg以下[2],是血液透析治疗过程中常见的急性并发症。以低血压为特点,可无任何症状,或伴出汗、头昏眼花、哈欠、便意或失禁,血压显著下降者可出现心绞痛、心律失常、恶心、呕吐、嗜睡,甚至抽搐、昏迷、死亡,须立即抢救。低血压可使透析治疗不能顺利进行,影响患者透析效果。加强和重视血液透析患者低血压的防治,对提高维持性血液透析患者的存活率和生活质量,具有重要意义。我院2008年1月到12月,行HD13788例,其中发生低血压1958例,发生率为14.2%,低于文献报道。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者125例,男72例;女53例。年龄:22～85岁,平均52岁。
1.2透析方法
透析器膜材料为聚砜膜和醋酸膜两种,透析器面积1.2、1.3m2,全部是一次性使用,并全部采用碳酸氢盐透析液,透析液钠浓度为135～145mmol/L,温度为36℃～37℃,患者均为规律血透析患者,每周2～3次,每次4～
5h,血流量200～250ml/min,透析液流量500ml/min。
2发病原因
2.1有效血容量的减少
当超滤率过多(超过体重的6～7%或体重低于干体重)或超滤速度过快致超滤率大于毛细血管再充盈率时,就会引起有效血容量不足,心脏灌注及心输出量下降,从而引起低血压[3]。透析开始时需一定量的血液灌满透析管道及透析器,导致体内循环血量突然减少而引起低血压,最常见于初次透析患者、年老体弱、基础血压偏低及心功能不稳定的患者。同时,由于透析过程中,尿素氮等代谢废物的排出,血浆渗透压下降,血管内水分向细胞内移动,血容量也会下降而导致低血压的发生。
2.2透析液的原因
①透析液中钠浓度降低(<135mEq/L),血浆渗透压下降,引起血管内水分向细胞内移动,使有效血容量减少,也可导致低血压。②透析液温度。透析液温度较高时,患者的皮肤血管会强列舒张,血液大量积聚在静脉血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。
2.3药物的影响
有些患者透析前自服降压药,透析过程中因降压药发生效应,再加上血容量减少,就容易引起低血压。
2.4失血
大手术后失血过多或有出血倾向的,如痔疮出血、妇女月经期间,因月经量过多均可出现低血压;透析过程中管道、穿刺针的脱落,大量出血,也可引起低血压。
2.5有些患者可因在透析过程中进食,血液的重新分配,内脏血流增加,导致有效血容量不足而引起低血压。
3预防及护理
密切监测血压,进行HD过程中,易发生低血压的患者每隔15～30min监测血压1次,密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛等症状,并叮嘱患者如有不适,及时告之医护人员。
对于首次透析、病情较重、年龄大的患者,缓慢引血,血流量由50ml/min逐渐增加至200ml/min,密切观察血压变化,发现有低血压的先兆时,及时补充血容量,防止低血压的发生。
正确评估计算病人干体重和脱水量。干体重根据患者情况及时调整,每次HD前测量病人体重,了解其饮水量、尿量、进食量及衣褲着装增减情况,观察有无浮肿、心慌、气急、发热、呕吐、腹泻等,由医务人员监测体重,准确计算所需脱水量,以防脱水过量。
透析前仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现、及时更换,可避免透析中因管道与穿刺针松脱而造成失血。
做好健康教育,使HD病人懂得适当控制进水量的重要性及虚报体重的危害性,告知病人应严格限制水份的摄入,积极宣传预防血液透析相关性低血压的知识,告知患者在透析间期须限制水分的摄入,使患者每次超滤量控制在3%～4%之间,控制盐及糖的摄入。血液透析期间体重增加应该<1kg/d,防止过量超滤引起低血压。透析时不宜进食,因进食会增加腹腔脏器的血流需要量,减少了回心血量,从而诱发低血压。透析前不服用降压药。
调整透析方案,对反复发生低血压的患者,可以考虑增加透析次数,缩短每次透析的时间,采用"先快后慢"的方法,即透析开始2小时内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3,减少透析后期对心血管系统的负担[4]。对合并高血压、动脉硬化、心衰高龄的患者,可采用先单纯超滤后透析的方法,以避免血浆渗透压急剧变化引起低血压。或者采用高钠透析,可采取在透析开始前立即提高钠浓度(150mmol/L),在结束透析1小时以前,把钠浓度调至140mmol/L,防止患者透析间期口渴等不良反应。也可将透析液温度逐渐调至35.5～36℃,低温时可防止血管扩张,外周血管阻力增加,心肌收缩力增强,血压稳定。
透析中一旦出现低血压,立即减慢血流量,将超滤率调至0,泵前快速输入0.9%氯化钠注射液250～500ml,快速推注50%葡萄糖注射液60～120ml,以补充血容量。让病人平卧,予以氧气吸入,以改善和维持心肌功能,利于纠正低血压。密切观察病情,待生命体征平稳后,血流量及超滤率可逐渐恢复。及时报告医师,如经处理后仍不见效,可考虑用升压药,必要时提前结束透析。
4小结
本组病例经上述方法处理后,低血压发生率明显降底,均达到预期的透析目的。提高了透析质量。
参考文献
[1] 刘虹、刘伏友、彭佑铭,等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用[J].中国血液净化,2002,(8):21.
[2] 梅长林、叶朝阳、赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003.4.
[3] 沈清瑞、叶任高,血液净化与肾移植北京:人民卫生出版社,1999:80.
[4] 徐磊、薛童、王芳.血液透析中低血压的发生原因及预防方法[J].中华实用中西医杂志,2005,18(17):861.
1临床资料
1.1一般资料
本组患者125例,男72例;女53例。年龄:22～85岁,平均52岁。
1.2透析方法
透析器膜材料为聚砜膜和醋酸膜两种,透析器面积1.2、1.3m2,全部是一次性使用,并全部采用碳酸氢盐透析液,透析液钠浓度为135～145mmol/L,温度为36℃～37℃,患者均为规律血透析患者,每周2～3次,每次4～
5h,血流量200～250ml/min,透析液流量500ml/min。
2发病原因
2.1有效血容量的减少
当超滤率过多(超过体重的6～7%或体重低于干体重)或超滤速度过快致超滤率大于毛细血管再充盈率时,就会引起有效血容量不足,心脏灌注及心输出量下降,从而引起低血压[3]。透析开始时需一定量的血液灌满透析管道及透析器,导致体内循环血量突然减少而引起低血压,最常见于初次透析患者、年老体弱、基础血压偏低及心功能不稳定的患者。同时,由于透析过程中,尿素氮等代谢废物的排出,血浆渗透压下降,血管内水分向细胞内移动,血容量也会下降而导致低血压的发生。
2.2透析液的原因
①透析液中钠浓度降低(<135mEq/L),血浆渗透压下降,引起血管内水分向细胞内移动,使有效血容量减少,也可导致低血压。②透析液温度。透析液温度较高时,患者的皮肤血管会强列舒张,血液大量积聚在静脉血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。
2.3药物的影响
有些患者透析前自服降压药,透析过程中因降压药发生效应,再加上血容量减少,就容易引起低血压。
2.4失血
大手术后失血过多或有出血倾向的,如痔疮出血、妇女月经期间,因月经量过多均可出现低血压;透析过程中管道、穿刺针的脱落,大量出血,也可引起低血压。
2.5有些患者可因在透析过程中进食,血液的重新分配,内脏血流增加,导致有效血容量不足而引起低血压。
3预防及护理
密切监测血压,进行HD过程中,易发生低血压的患者每隔15～30min监测血压1次,密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛等症状,并叮嘱患者如有不适,及时告之医护人员。
对于首次透析、病情较重、年龄大的患者,缓慢引血,血流量由50ml/min逐渐增加至200ml/min,密切观察血压变化,发现有低血压的先兆时,及时补充血容量,防止低血压的发生。
正确评估计算病人干体重和脱水量。干体重根据患者情况及时调整,每次HD前测量病人体重,了解其饮水量、尿量、进食量及衣褲着装增减情况,观察有无浮肿、心慌、气急、发热、呕吐、腹泻等,由医务人员监测体重,准确计算所需脱水量,以防脱水过量。
透析前仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现、及时更换,可避免透析中因管道与穿刺针松脱而造成失血。
做好健康教育,使HD病人懂得适当控制进水量的重要性及虚报体重的危害性,告知病人应严格限制水份的摄入,积极宣传预防血液透析相关性低血压的知识,告知患者在透析间期须限制水分的摄入,使患者每次超滤量控制在3%～4%之间,控制盐及糖的摄入。血液透析期间体重增加应该<1kg/d,防止过量超滤引起低血压。透析时不宜进食,因进食会增加腹腔脏器的血流需要量,减少了回心血量,从而诱发低血压。透析前不服用降压药。
调整透析方案,对反复发生低血压的患者,可以考虑增加透析次数,缩短每次透析的时间,采用"先快后慢"的方法,即透析开始2小时内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3,减少透析后期对心血管系统的负担[4]。对合并高血压、动脉硬化、心衰高龄的患者,可采用先单纯超滤后透析的方法,以避免血浆渗透压急剧变化引起低血压。或者采用高钠透析,可采取在透析开始前立即提高钠浓度(150mmol/L),在结束透析1小时以前,把钠浓度调至140mmol/L,防止患者透析间期口渴等不良反应。也可将透析液温度逐渐调至35.5～36℃,低温时可防止血管扩张,外周血管阻力增加,心肌收缩力增强,血压稳定。
透析中一旦出现低血压,立即减慢血流量,将超滤率调至0,泵前快速输入0.9%氯化钠注射液250～500ml,快速推注50%葡萄糖注射液60～120ml,以补充血容量。让病人平卧,予以氧气吸入,以改善和维持心肌功能,利于纠正低血压。密切观察病情,待生命体征平稳后,血流量及超滤率可逐渐恢复。及时报告医师,如经处理后仍不见效,可考虑用升压药,必要时提前结束透析。
4小结
本组病例经上述方法处理后,低血压发生率明显降底,均达到预期的透析目的。提高了透析质量。
参考文献
[1] 刘虹、刘伏友、彭佑铭,等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用[J].中国血液净化,2002,(8):21.
[2] 梅长林、叶朝阳、赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003.4.
[3] 沈清瑞、叶任高,血液净化与肾移植北京:人民卫生出版社,1999:80.
[4] 徐磊、薛童、王芳.血液透析中低血压的发生原因及预防方法[J].中华实用中西医杂志,2005,18(17):861.