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【摘要】 目的 探讨急诊腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的临床价值。
方法 回顾性分析2004年3月至2006年11月间经腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠病例76例临床资料。其中急诊行腹腔镜手术者35例为研究组，其余41例为对照组，分析两组患者围术期情况。结果 研究组腹腔内出血量较对照组多，两组比较差异有显著性(P<0.01)。两组的输卵管破裂率、术中出血量、输卵管开窗术的比例、手术时间、术后住院时间经统计学检验差异无显著性(P>0.05)。两组均无腹腔镜操作引起的并发症。结论 急诊腹腔镜手术行输卵管保守性手术是可行的，是治疗输卵管妊娠的一种理想的手术方式，但腹腔镜治疗休克型输卵管妊娠的经验还需总结及提高。
【关键词】 腹腔镜；妊娠；输卵管；急腹症
文章编号：1003-1383(2007)03-0273-02中图分
类号：R 714.221文献标识码：A
近年来输卵管妊娠发病率有上升趋势。腹腔镜手术因其创伤小，恢复快等特点已作为诊治异位妊娠的主要手段。我院在急诊状态下对各型输卵管妊娠急腹症实施腹腔镜手术，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
1.观察对象 2004年3月至2006年11月我院采用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠共76例，其中急诊行腹腔镜手术者35例（2例伴有休克）为研究组，入院至手术时间为2－6 h，其余41例为对照组。两组患者均无心血管、呼吸系统疾病史，平均年龄、孕产次比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。诊断主要依靠病史、体征、尿(β－HCG)、盆腔B超检查及后穹窿穿刺术，全部病人在术前明确诊断。
2.手术方法 急症病人入院后即给予输液，建立静脉通道，监测生命体征变化，禁食禁饮，留置导尿管，有休克者备血。手术除2例伴休克者在全身麻醉下完成，其余均在连续硬膜外麻醉下完成。在心电监护下严密观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量等。放置举宫器，常规方法充气，气腹压力维持在13 mmHg以下。取头低臀高位呈15－30°，在脐部将第1套管针插入腹腔，放入腹腔镜观察腹腔情况，然后在左右侧下腹部分别将第2、3套管针插入腹腔，先用吸引器吸出腹腔内积血，边吸边观察盆腔情况，明确输卵管妊娠的部位和类型，决定手术方式。①输卵管切除术：对无生育要求、输卵管明显破裂者及保守性手术无法镜下止血者行患侧输卵管切除术。自输卵管伞部电凝、电切输卵管系膜至输卵管宫角部，切除患侧输卵管，或自输卵管峡部近宫角处至伞部逆行切除［1］。有绝育要求者同时行对侧输卵管电凝术。②输卵管开窗术：对要求保留生育能力、未有子女者，输卵管妊娠为未破型或虽有破裂但破裂口较小，无明显炎症粘连者行输卵管开窗术。在输卵管系膜对侧最膨隆处电凝纵形切开输卵管约2－3 cm，清除输卵管内的胚胎组织及血块。电凝输卵管内残余绒毛和切口边缘的出血点，冲洗输卵管的开窗口，不予缝合。术毕反复冲洗术野和手术残面，彻底清理腹腔积血和血块，直到冲洗液变为清亮为止。术后第二天开始复查β－HCG，直至正常。
3.统计学方法 计量资料以-±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
结果
1.输卵管妊娠部位与结局 研究组与对照组左、右侧输卵管妊娠发生率分别为57.1%、42.9%与41.5%、58.5%，两组比较差异无显著性意义（P>0.05）；输卵管间质部、峡部、
作者简介：曾宪黎(1973-)，女，湖南省怀化市人，主治医师，医学学士。壶腹部与伞端的妊娠发生率差异无显著性意义（P>0.05）；破裂、流产病例的比例分别为20%、80%与7.3%、82.9%，两组比较差异无显著性意义（P>0.05），研究组无输卵管未破裂病例。见表2。
2.手术方式 研究组中输卵管开窗术占25.7%，比对照组19.5%稍高，但差异无显著性（P>0.05）。见表2。
3.术中情况 研究组腹腔内出血量比对照组显著性增加（P<0.01），术中出血量也比对照组多，但差异无显著性意义（P>0.05）。研究组的手术时间与对照组比较差异无显著性意义（P>0.05）。见表3。
4.并发症情况 两组患者均未发生与穿刺及气腹有关的并发症、术中与术后并发症。研究组术后住院时间稍长，但两组比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。
讨论
腹腔镜对输卵管妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛的公认，用于治疗输卵管妊娠除有盆、腹腔脏器干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻，切口美观等优点外，腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其它细小病灶，并可一并处理，组织电凝后，凝固面可防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移，术后不易发生组织粘连，减少输卵管阻塞机会，同时由于输卵管具有较大的再生能力,即使留在原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管［2］，因此，腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式［3］。急诊腹腔镜手术使病人能够尽早明确诊断，及时得到治疗，防止病情进一步加重，是治疗输卵管妊娠的重要方式。
腹腔镜下输卵管妊娠手术方式的选择，主要根据患者有无生育要求及病变程度决定。对有生育要求、病变程度轻者，给予行输卵管保守性手术。电视腹腔镜下更易看清楚病变部位情况，能更彻底地清除管壁上的绒毛组织，更少损伤正常输卵管组织，止血更彻底。而且急诊腹腔镜能早期诊断，在输卵管病变较轻时手术，为镜下行保守性输卵管妊娠手术争取了时间。本资料中研究组行输卵管开窗术占25.7%，与对照组无显著差异，说明在急诊状态下行腹腔镜输卵管保守性手术是可行的。术后应复查β－HCG,必要时应用MTX或米非司酮防止持续性异位妊娠发生。
腹腔镜治疗稳定型输卵管妊娠的优势已得到广泛认同，但在治疗休克型输卵管妊娠中还存在不同意见。伴有失血性休克的异位妊娠血液动力学常不稳定，曾经被认为是手术的禁忌证。目前随着腹腔镜技术的熟练、腔镜设备的更新、监护措施及麻醉经验的积累，不少学者开始在抗休克治疗的同时行腹腔镜手术。李志刚等［4］认为具备熟练的腹腔镜操作技术对休克型输卵管妊娠行腹腔镜手术是安全的，良好的麻醉监护与自体输血技术是顺利完成手术的重要保障。邢玲玲［5］等认为在有效的抗休克治疗和全麻前提下，治疗休克型宫外孕应当首选腹腔镜。腹腔镜手术切口小，进入腹腔快，能快速吸出积血，病灶易定位，可迅速钳夹出血部位止血。另外，腹腔镜下直视回收血液较开腹回收血液多，血液不与外界相通，污染机会少，对节省血源及预防输血性感染起到一定作用。手术时的头低脚高位能使血瞬时流至上腹，使盆腔视野清晰，迅速发现妊娠部位，并且电视屏幕下能将输卵管放大2－3倍，可更彻底地清除管腔内残留绒毛，且对保证重要脏器的血液供应也极为有利。但由于气腹和病人体位的改变，腹腔镜手术对病人的呼吸和循环的影响比开腹手术更明显，可加重心肺负担，手术风险增加，因此伴有失血性休克的输卵管妊娠的腹腔镜治疗在大多数基层医院仍处在探索阶段，我科在抗休克治疗的前提下成功施行腹腔镜治疗了2例休克的输卵管妊娠病人，但病例尚少，还缺乏经验，还需要今后不断总结提高。
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方法 回顾性分析2004年3月至2006年11月间经腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠病例76例临床资料。其中急诊行腹腔镜手术者35例为研究组，其余41例为对照组，分析两组患者围术期情况。结果 研究组腹腔内出血量较对照组多，两组比较差异有显著性(P<0.01)。两组的输卵管破裂率、术中出血量、输卵管开窗术的比例、手术时间、术后住院时间经统计学检验差异无显著性(P>0.05)。两组均无腹腔镜操作引起的并发症。结论 急诊腹腔镜手术行输卵管保守性手术是可行的，是治疗输卵管妊娠的一种理想的手术方式，但腹腔镜治疗休克型输卵管妊娠的经验还需总结及提高。
【关键词】 腹腔镜；妊娠；输卵管；急腹症
文章编号：1003-1383(2007)03-0273-02中图分
类号：R 714.221文献标识码：A
近年来输卵管妊娠发病率有上升趋势。腹腔镜手术因其创伤小，恢复快等特点已作为诊治异位妊娠的主要手段。我院在急诊状态下对各型输卵管妊娠急腹症实施腹腔镜手术，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
1.观察对象 2004年3月至2006年11月我院采用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠共76例，其中急诊行腹腔镜手术者35例（2例伴有休克）为研究组，入院至手术时间为2－6 h，其余41例为对照组。两组患者均无心血管、呼吸系统疾病史，平均年龄、孕产次比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。诊断主要依靠病史、体征、尿(β－HCG)、盆腔B超检查及后穹窿穿刺术，全部病人在术前明确诊断。
2.手术方法 急症病人入院后即给予输液，建立静脉通道，监测生命体征变化，禁食禁饮，留置导尿管，有休克者备血。手术除2例伴休克者在全身麻醉下完成，其余均在连续硬膜外麻醉下完成。在心电监护下严密观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量等。放置举宫器，常规方法充气，气腹压力维持在13 mmHg以下。取头低臀高位呈15－30°，在脐部将第1套管针插入腹腔，放入腹腔镜观察腹腔情况，然后在左右侧下腹部分别将第2、3套管针插入腹腔，先用吸引器吸出腹腔内积血，边吸边观察盆腔情况，明确输卵管妊娠的部位和类型，决定手术方式。①输卵管切除术：对无生育要求、输卵管明显破裂者及保守性手术无法镜下止血者行患侧输卵管切除术。自输卵管伞部电凝、电切输卵管系膜至输卵管宫角部，切除患侧输卵管，或自输卵管峡部近宫角处至伞部逆行切除［1］。有绝育要求者同时行对侧输卵管电凝术。②输卵管开窗术：对要求保留生育能力、未有子女者，输卵管妊娠为未破型或虽有破裂但破裂口较小，无明显炎症粘连者行输卵管开窗术。在输卵管系膜对侧最膨隆处电凝纵形切开输卵管约2－3 cm，清除输卵管内的胚胎组织及血块。电凝输卵管内残余绒毛和切口边缘的出血点，冲洗输卵管的开窗口，不予缝合。术毕反复冲洗术野和手术残面，彻底清理腹腔积血和血块，直到冲洗液变为清亮为止。术后第二天开始复查β－HCG，直至正常。
3.统计学方法 计量资料以-±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
结果
1.输卵管妊娠部位与结局 研究组与对照组左、右侧输卵管妊娠发生率分别为57.1%、42.9%与41.5%、58.5%，两组比较差异无显著性意义（P>0.05）；输卵管间质部、峡部、
作者简介：曾宪黎(1973-)，女，湖南省怀化市人，主治医师，医学学士。壶腹部与伞端的妊娠发生率差异无显著性意义（P>0.05）；破裂、流产病例的比例分别为20%、80%与7.3%、82.9%，两组比较差异无显著性意义（P>0.05），研究组无输卵管未破裂病例。见表2。
2.手术方式 研究组中输卵管开窗术占25.7%，比对照组19.5%稍高，但差异无显著性（P>0.05）。见表2。
3.术中情况 研究组腹腔内出血量比对照组显著性增加（P<0.01），术中出血量也比对照组多，但差异无显著性意义（P>0.05）。研究组的手术时间与对照组比较差异无显著性意义（P>0.05）。见表3。
4.并发症情况 两组患者均未发生与穿刺及气腹有关的并发症、术中与术后并发症。研究组术后住院时间稍长，但两组比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。
讨论
腹腔镜对输卵管妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛的公认，用于治疗输卵管妊娠除有盆、腹腔脏器干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻，切口美观等优点外，腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其它细小病灶，并可一并处理，组织电凝后，凝固面可防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移，术后不易发生组织粘连，减少输卵管阻塞机会，同时由于输卵管具有较大的再生能力,即使留在原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管［2］，因此，腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式［3］。急诊腹腔镜手术使病人能够尽早明确诊断，及时得到治疗，防止病情进一步加重，是治疗输卵管妊娠的重要方式。
腹腔镜下输卵管妊娠手术方式的选择，主要根据患者有无生育要求及病变程度决定。对有生育要求、病变程度轻者，给予行输卵管保守性手术。电视腹腔镜下更易看清楚病变部位情况，能更彻底地清除管壁上的绒毛组织，更少损伤正常输卵管组织，止血更彻底。而且急诊腹腔镜能早期诊断，在输卵管病变较轻时手术，为镜下行保守性输卵管妊娠手术争取了时间。本资料中研究组行输卵管开窗术占25.7%，与对照组无显著差异，说明在急诊状态下行腹腔镜输卵管保守性手术是可行的。术后应复查β－HCG,必要时应用MTX或米非司酮防止持续性异位妊娠发生。
腹腔镜治疗稳定型输卵管妊娠的优势已得到广泛认同，但在治疗休克型输卵管妊娠中还存在不同意见。伴有失血性休克的异位妊娠血液动力学常不稳定，曾经被认为是手术的禁忌证。目前随着腹腔镜技术的熟练、腔镜设备的更新、监护措施及麻醉经验的积累，不少学者开始在抗休克治疗的同时行腹腔镜手术。李志刚等［4］认为具备熟练的腹腔镜操作技术对休克型输卵管妊娠行腹腔镜手术是安全的，良好的麻醉监护与自体输血技术是顺利完成手术的重要保障。邢玲玲［5］等认为在有效的抗休克治疗和全麻前提下，治疗休克型宫外孕应当首选腹腔镜。腹腔镜手术切口小，进入腹腔快，能快速吸出积血，病灶易定位，可迅速钳夹出血部位止血。另外，腹腔镜下直视回收血液较开腹回收血液多，血液不与外界相通，污染机会少，对节省血源及预防输血性感染起到一定作用。手术时的头低脚高位能使血瞬时流至上腹，使盆腔视野清晰，迅速发现妊娠部位，并且电视屏幕下能将输卵管放大2－3倍，可更彻底地清除管腔内残留绒毛，且对保证重要脏器的血液供应也极为有利。但由于气腹和病人体位的改变，腹腔镜手术对病人的呼吸和循环的影响比开腹手术更明显，可加重心肺负担，手术风险增加，因此伴有失血性休克的输卵管妊娠的腹腔镜治疗在大多数基层医院仍处在探索阶段，我科在抗休克治疗的前提下成功施行腹腔镜治疗了2例休克的输卵管妊娠病人，但病例尚少，还缺乏经验，还需要今后不断总结提高。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。