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摘要：目的 观察生肌象皮膏治疗慢性难愈性溃疡的临床效果，并分析其初步机制。方法 将处于生肌收口期的慢性难愈性溃疡患者62例随机分为2组，治疗组（32例）采用生肌象皮膏换药，对照组（30例）采用凡士林纱条换药，治疗4周。观察愈合率、创面缩小情况及创面分泌物中血管内皮生长因子（VEGF）含量。结果 2组痊愈率、总有效率比较，差异有统计学有意义（P<0.05）。治疗2周时，治疗组创面平均缩小82.31%，对照组为66.32%；治疗4周时，治疗组创面平均缩小90.35%，对照组为78.7%。2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。换药1、2、3周时，治疗组分泌物中VEGF含量与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 生肌象皮膏能促进慢性难愈性创面愈合，可能与其增加创面VEGF表达而促进创面修复有关。
关键词：慢性难愈性溃疡；生肌象皮膏；血管内皮生长因子
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.005
中图分类号：R269.321 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0011-02
慢性难愈合伤口又称慢性溃疡，是指在各种内在或外界因素作用下，创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久不愈。我国逐渐进入老龄化社会，由于老年人伤口愈合较慢，尤其是合并糖尿病、脉管炎及下肢静脉回流障碍的患者群更为常见。这类患者需长期住院、长期换药，往往经过多次清创手术而疗效不佳，不仅消耗了大量医疗资源，而且容易导致严重的社会问题。如何促进难愈合伤口的修复已成为当今医疗界亟待解决的问题。
基金项目：国家中医药管理局中医药重点学科-中医疮疡病学（2010年）
通讯作者：张朝晖，E-mail：zzh_45@aliyun.com
生肌象皮膏是中医外科外用药，具有生肌长皮、活血养血之功效，可用于各种疮疡疾病中，对溃疡期脓腐基本已净而新不生者尤其有很好的疗效。笔者采用生肌象皮膏外用治疗慢性难愈性溃疡，并探讨其作用机制。
1 临床资料
1.1 一般资料
62例均为2010年10月-2012年12月本院中医外科住院患者，采用随机数字表分为2组。治疗组32例中，男21例，女11例；年龄21～30岁者4例，31～60岁者26例，61～75岁者3例；发病部位：大腿6例，小腿15例，足部8例，其他3例；创面面积：<10 cm2者10例，11～20 cm2者17例，>20 cm2者5例。对照组30例中，男20例，女10例；年龄21～30岁者3例，31～60岁者24例，61～75岁者3例；发病部位：大腿7例，小腿12例，足部9例，其他2例；创面面积：<10 cm2者10例，11～20 cm2者16例，>20 cm2者4例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
符合国家中医药管理局制定的《中医外科病证诊断疗效标准》[1]中慢性难愈性溃疡诊断标准。
1.3 纳入标准
①软组织外伤、脓肿切开及刀口感染形成慢性创面者；②年龄20～75岁；③病程>21 d；④无严重合并症，如败血症、糖尿病、恶性肿瘤、严重肝肾疾病及其他严重内科疾病者；⑤处于腐已去、生肌收口期的患者；⑥自愿接受本治疗者。
2 方法
2.1 治疗方法
治疗组予生肌象皮膏（批号z20070742，本院协定处方药，药物组成为制象皮、血余、龟甲、地黄、当归、石膏、炉甘石、蜂蜡）换药。将生肌象皮膏薄涂于脱脂棉片上，药膏厚0.1 cm，面积大于伤口边缘0.5 cm，药膏棉片敷于伤口，绷带包扎，再次换药时，揭去药膏棉片，用棉球轻轻擦去伤口脓液及残留药膏，将药膏棉片敷盖伤口包扎。可每日换药或隔日换药，一般视伤口分泌物多少而定。对照组创面常规换药，用凡士林覆盖创面后再用无菌纱布覆盖。2组均治疗4周。
2.2 观察指标与方法
①创面面积。分别于治疗1、2、3周时，用直尺测量创面最大长径和宽径，2个伤口者，以较大伤口面积为准，出现上皮后，以上皮爬行的边缘为界进行测量。②创面愈合时间。从用药之日起到创面完全愈合的时间。③治疗1、2、3周时取患者创面分泌物检测分泌物中血管内皮生长因子（VEGF）含量。将收集的分泌物置于离心管中，打开盖子，在-20 ℃冰箱中冷冻8 h，然后置于冷冻干燥机中，连续开机24 h，将样本冻干。在冷冻离心机上12 000 r/min、4 ℃冷冻离心10 min，吸取上清液作为测试样本，冰箱-20 ℃冷藏保存。采用VEGF抗体检测试剂盒（ELISA KIT， Bioss Inc.LTD，美国），使用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度（OD值），计算样品浓度。
2.3 疗效标准
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定。痊愈：创面上皮完全覆盖，疤痕坚实，经1周观察创面未再发生溃烂；显效：创面缩小≥75%，肉芽组织新鲜，症状缓解；好转：创面缩小≥25%，但<75%，肉芽组织较新鲜，症状改善；无效：创面虽较前新鲜，但缩小<25%，且肉芽生长很少。
总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+好转例数）÷总例数×100%。
2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料组间比较用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计量资料用—x±s表示，采用χ2检验，以α=0.05为检验标准。
3 结果
3.1 2组有效率比较
治疗组痊愈23例，显效4例，好转4例，无效1例，总有效率96.88%，痊愈率71.85%。对照组痊愈14例，显效9例，好转3例，无效4例，总有效率86.67%，痊愈率46.67%。2组痊愈率及总有效率比较，差异均有统计学有意义（P<0.05）。 3.2 2组创面缩小情况比较
换药2周时，治疗组创面平均缩小82.31%，对照组为66.32%。治疗4周时，治疗组创面平均缩小90.35%，对照组为78.70%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。换药1、2、3周时，治疗组创面平均面积与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；第4周时，多数患者创面愈合，故未作比较。见表1、表2。
3.3 2组创面分泌物血管内皮生长因子含量比较
治疗1、2、3周时，治疗组分泌物内VEGF含量与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
4 讨论
慢性难愈性创面修复是复杂的过程，经治疗后，许多创面肉芽组织生长仍缓慢，甚至停止生长，肉芽苍老，创面修复停滞。主要有以下原因：伤口感染或坏死组织存在，伤口血供微循环差，局部生长因子数量减少、活性降低或多种生长因子网络调节失控，修复细胞支架改变和过度凋亡，细胞膜上受体结构变化，导致生长因子与受体之间失耦联[3-4]。
本研究表明，生肌象皮膏治疗慢性难愈性溃疡有较好的疗效。其机制可能与患者创面分泌物内VEGF表达增加有关。VEGF是一种糖蛋白，能特异性地作用于血管内皮细胞，促进血管内皮细胞分裂增殖和迁移，直接调节血管的新生，具有促血管生成的作用。同时，VEGF还能促进血管内皮细胞产生，降解血管外基质的蛋白酶类，降解细胞外基质，有利于新生血管长入，利于内皮细胞迁移和趋化，诱使汇聚的微血管内皮细胞侵入胶原，促进肉芽组织的生成[5]。
治疗上，中医强调“煨脓长肉、托毒生肌、气血和畅”，其重点在于“煨脓”，“脓”即分泌物，凡有创面就有分泌物，无论是浆液分泌物还是脓性分泌物都属于正常现象。“煨脓长肉”换药法，是中医外科外治过程中的独特经验，是指创面腐去之后而新组织不生时，运用外敷中药，促进局部的气血运行通畅，增强其防御能力，使创面脓液渗出增多，促进湿性愈合。现代研究表明，湿性环境有利于宿主重要防御机能恢复及促进创面愈合所必需细胞群释放多种生长因子，调节氧张力，并创造出加快血管生成和坏死组织、纤维蛋白溶解的环境，从而使创面以更快速度愈合[6]。生肌象皮膏给予创面湿润的愈合环境，同时可以创造无氧、纤维蛋白溶解及微酸的环境，加速创面的上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死物质的降解，抑制了细菌的繁殖和扩散，从多个方面促进了创面的愈合。
总之，生肌象皮膏治疗慢性难愈性溃疡能煨脓长肉，提高局部VEGF含量，促进肉芽组织生长，起到“生肌”长皮的作用。慢性创面的修复是多系统的复杂过程，生肌象皮膏治疗慢性难愈性创面的机制仍有待深入研究。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局科技司.中医外科病证诊断疗效标准[S].北京：人民卫生出版社，1999：48.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：140.
[3] 袁霆，张长青，李四波，等.自体富血小板血浆与难愈合伤口的修复[J].中华整形外科杂志，2006，22（5）：391-393.
[4] 付小兵，程飚，盛志勇.生长因子应用于临床创伤修复——十年的主要进展与展望[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（6）：508-512.
[5] Tonnesen MG， Feng X， Clark RA. Angiogenesis in wound healing[J]. Journal Investing Dermatol Symp Proc，2000，5（1）：40-46.
[6] 阙华发，唐汉钧，陆德铭.外科偎脓长肉湿润法研究[J].中医函授通讯，1999，18（2）：3-5.
（收稿日期：2013-04-03，编辑：陈静）
关键词：慢性难愈性溃疡；生肌象皮膏；血管内皮生长因子
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.005
中图分类号：R269.321 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0011-02
慢性难愈合伤口又称慢性溃疡，是指在各种内在或外界因素作用下，创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久不愈。我国逐渐进入老龄化社会，由于老年人伤口愈合较慢，尤其是合并糖尿病、脉管炎及下肢静脉回流障碍的患者群更为常见。这类患者需长期住院、长期换药，往往经过多次清创手术而疗效不佳，不仅消耗了大量医疗资源，而且容易导致严重的社会问题。如何促进难愈合伤口的修复已成为当今医疗界亟待解决的问题。
基金项目：国家中医药管理局中医药重点学科-中医疮疡病学（2010年）
通讯作者：张朝晖，E-mail：zzh_45@aliyun.com
生肌象皮膏是中医外科外用药，具有生肌长皮、活血养血之功效，可用于各种疮疡疾病中，对溃疡期脓腐基本已净而新不生者尤其有很好的疗效。笔者采用生肌象皮膏外用治疗慢性难愈性溃疡，并探讨其作用机制。
1 临床资料
1.1 一般资料
62例均为2010年10月-2012年12月本院中医外科住院患者，采用随机数字表分为2组。治疗组32例中，男21例，女11例；年龄21～30岁者4例，31～60岁者26例，61～75岁者3例；发病部位：大腿6例，小腿15例，足部8例，其他3例；创面面积：<10 cm2者10例，11～20 cm2者17例，>20 cm2者5例。对照组30例中，男20例，女10例；年龄21～30岁者3例，31～60岁者24例，61～75岁者3例；发病部位：大腿7例，小腿12例，足部9例，其他2例；创面面积：<10 cm2者10例，11～20 cm2者16例，>20 cm2者4例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
符合国家中医药管理局制定的《中医外科病证诊断疗效标准》[1]中慢性难愈性溃疡诊断标准。
1.3 纳入标准
①软组织外伤、脓肿切开及刀口感染形成慢性创面者；②年龄20～75岁；③病程>21 d；④无严重合并症，如败血症、糖尿病、恶性肿瘤、严重肝肾疾病及其他严重内科疾病者；⑤处于腐已去、生肌收口期的患者；⑥自愿接受本治疗者。
2 方法
2.1 治疗方法
治疗组予生肌象皮膏（批号z20070742，本院协定处方药，药物组成为制象皮、血余、龟甲、地黄、当归、石膏、炉甘石、蜂蜡）换药。将生肌象皮膏薄涂于脱脂棉片上，药膏厚0.1 cm，面积大于伤口边缘0.5 cm，药膏棉片敷于伤口，绷带包扎，再次换药时，揭去药膏棉片，用棉球轻轻擦去伤口脓液及残留药膏，将药膏棉片敷盖伤口包扎。可每日换药或隔日换药，一般视伤口分泌物多少而定。对照组创面常规换药，用凡士林覆盖创面后再用无菌纱布覆盖。2组均治疗4周。
2.2 观察指标与方法
①创面面积。分别于治疗1、2、3周时，用直尺测量创面最大长径和宽径，2个伤口者，以较大伤口面积为准，出现上皮后，以上皮爬行的边缘为界进行测量。②创面愈合时间。从用药之日起到创面完全愈合的时间。③治疗1、2、3周时取患者创面分泌物检测分泌物中血管内皮生长因子（VEGF）含量。将收集的分泌物置于离心管中，打开盖子，在-20 ℃冰箱中冷冻8 h，然后置于冷冻干燥机中，连续开机24 h，将样本冻干。在冷冻离心机上12 000 r/min、4 ℃冷冻离心10 min，吸取上清液作为测试样本，冰箱-20 ℃冷藏保存。采用VEGF抗体检测试剂盒（ELISA KIT， Bioss Inc.LTD，美国），使用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度（OD值），计算样品浓度。
2.3 疗效标准
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定。痊愈：创面上皮完全覆盖，疤痕坚实，经1周观察创面未再发生溃烂；显效：创面缩小≥75%，肉芽组织新鲜，症状缓解；好转：创面缩小≥25%，但<75%，肉芽组织较新鲜，症状改善；无效：创面虽较前新鲜，但缩小<25%，且肉芽生长很少。
总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+好转例数）÷总例数×100%。
2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料组间比较用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计量资料用—x±s表示，采用χ2检验，以α=0.05为检验标准。
3 结果
3.1 2组有效率比较
治疗组痊愈23例，显效4例，好转4例，无效1例，总有效率96.88%，痊愈率71.85%。对照组痊愈14例，显效9例，好转3例，无效4例，总有效率86.67%，痊愈率46.67%。2组痊愈率及总有效率比较，差异均有统计学有意义（P<0.05）。 3.2 2组创面缩小情况比较
换药2周时，治疗组创面平均缩小82.31%，对照组为66.32%。治疗4周时，治疗组创面平均缩小90.35%，对照组为78.70%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。换药1、2、3周时，治疗组创面平均面积与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；第4周时，多数患者创面愈合，故未作比较。见表1、表2。
3.3 2组创面分泌物血管内皮生长因子含量比较
治疗1、2、3周时，治疗组分泌物内VEGF含量与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
4 讨论
慢性难愈性创面修复是复杂的过程，经治疗后，许多创面肉芽组织生长仍缓慢，甚至停止生长，肉芽苍老，创面修复停滞。主要有以下原因：伤口感染或坏死组织存在，伤口血供微循环差，局部生长因子数量减少、活性降低或多种生长因子网络调节失控，修复细胞支架改变和过度凋亡，细胞膜上受体结构变化，导致生长因子与受体之间失耦联[3-4]。
本研究表明，生肌象皮膏治疗慢性难愈性溃疡有较好的疗效。其机制可能与患者创面分泌物内VEGF表达增加有关。VEGF是一种糖蛋白，能特异性地作用于血管内皮细胞，促进血管内皮细胞分裂增殖和迁移，直接调节血管的新生，具有促血管生成的作用。同时，VEGF还能促进血管内皮细胞产生，降解血管外基质的蛋白酶类，降解细胞外基质，有利于新生血管长入，利于内皮细胞迁移和趋化，诱使汇聚的微血管内皮细胞侵入胶原，促进肉芽组织的生成[5]。
治疗上，中医强调“煨脓长肉、托毒生肌、气血和畅”，其重点在于“煨脓”，“脓”即分泌物，凡有创面就有分泌物，无论是浆液分泌物还是脓性分泌物都属于正常现象。“煨脓长肉”换药法，是中医外科外治过程中的独特经验，是指创面腐去之后而新组织不生时，运用外敷中药，促进局部的气血运行通畅，增强其防御能力，使创面脓液渗出增多，促进湿性愈合。现代研究表明，湿性环境有利于宿主重要防御机能恢复及促进创面愈合所必需细胞群释放多种生长因子，调节氧张力，并创造出加快血管生成和坏死组织、纤维蛋白溶解的环境，从而使创面以更快速度愈合[6]。生肌象皮膏给予创面湿润的愈合环境，同时可以创造无氧、纤维蛋白溶解及微酸的环境，加速创面的上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死物质的降解，抑制了细菌的繁殖和扩散，从多个方面促进了创面的愈合。
总之，生肌象皮膏治疗慢性难愈性溃疡能煨脓长肉，提高局部VEGF含量，促进肉芽组织生长，起到“生肌”长皮的作用。慢性创面的修复是多系统的复杂过程，生肌象皮膏治疗慢性难愈性创面的机制仍有待深入研究。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局科技司.中医外科病证诊断疗效标准[S].北京：人民卫生出版社，1999：48.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：140.
[3] 袁霆，张长青，李四波，等.自体富血小板血浆与难愈合伤口的修复[J].中华整形外科杂志，2006，22（5）：391-393.
[4] 付小兵，程飚，盛志勇.生长因子应用于临床创伤修复——十年的主要进展与展望[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（6）：508-512.
[5] Tonnesen MG， Feng X， Clark RA. Angiogenesis in wound healing[J]. Journal Investing Dermatol Symp Proc，2000，5（1）：40-46.
[6] 阙华发，唐汉钧，陆德铭.外科偎脓长肉湿润法研究[J].中医函授通讯，1999，18（2）：3-5.
（收稿日期：2013-04-03，编辑：陈静）