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【摘要】 目的：探讨急救护理对挽救肝外伤患者生命，提高治愈率的重要性。方法：对2000年8月-2014年4月收治的记录较完整的96例严重肝外伤作回顾性分析。结果：96例肝破裂患者中，全部行肝固有动脉结扎，单纯肝创面清创缝合修补30例，附加胆总管切开及T管引流6例，肝动脉结扎（HAL）及T管引流42例，14例不规则肝叶切除，右半肝外伤18例，以肝裸区为主的严重粉碎性破损，无法修被，失血量平均2500 mL以上，情况危急，用纱布带填塞受伤部位及膈下，行HAL及T管引流，全部患者均在Prin-gle’s法下进行处理，阻断时间均在20 min内，术后平均输血量在1000～2400 mL。胆道出血共19例，膈下感染12例，肺部感染、器官功能衰竭15例，死亡12例。结论：肝外伤破裂的患者要早期正确诊断，配合医生治疗，快速恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前配血输血各种准备，术后各种护理，抗失血性休克同时手术治疗，积极的急救护理对抢救患者生命，提高治愈率有很大作用。
【关键词】 肝外伤； 急救护理
【Abstract】 Objective： To discuss the importance of the first aid nursing to save liver trauma life and improve the cure rate. Method： We recorded and analyzed retrospectively more complete 96 cases with severe liver injury from August 2000 to April 2014. Result： 96 liver rupture patients， all hepatic artery ligation， simple hepatic wound debridement repair 30 cases， additional common bile duct and T tube drainage in 6 cases， hepatic artery ligation （HAL） and T-tube drainage 42 cases， 14 cases of irregular hepatectomy， right liver injury 18 cases. The bare area of liver of severe comminuted damage， unable to repair， average blood lost more than 2500 mL， in critical condition， with gauze with packing the injured part and inferior phrenic， using HAL and T tube drainage， all patients were in Prin-gle ’s method for processing. The blocking time was within 20 minutes， the average postoperative blood transfusion volume in the 1000-2400 mL. 19 cases of biliary tract bleeding， subphrenic infection in 12 cases， pulmonary infection， organs function failure in 15 cases， 12 cases of death. Conclusion： Liver traumatic rupture patients need early correct diagnosis， with medical treatment， fast recovery of body fluid balance. In the emergency treatment and nursing process should be fast and accurate preoperative blood transfusion with all kinds of preparations， postoperative nursing. Hemorrhagic shock at the same time， operation treatment. First aid nursing positively has great effect on saving the patient’s life and improving the cure rate.
【Key words】 Hepatic trauma； Emergency nursing
First-author’s address： The Fourth People’s Hospital of Sichuan Province， Chengdu 610016， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.031
随着交通工具的快速发展，创伤性肝破裂发生率有明显增高趋势，发生率往往超过脾破裂而跃居首位[1]，死亡率高达10%～59%[2-3]，严重的肝破裂死亡率高达70%[4]。近10年来，随着现代诊断技术和外科治疗水平的不断提高，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进，已使肝外伤病死率降至10%以下[5]。如何进行围手术期处理成为挽救生命、提高治愈率的重要环节。为总结外伤性肝破裂的救治和护理经验，降低术后并发症和死亡率，现对本科2000年8月-2014年4月收治的记录较完整的96例严重肝外伤作回顾性分析。 1 资料与方法
1.1 一般资料 96例患者中，男64例，女32，男女比2∶1，年龄3～71岁，受伤后2～27 h入院。致伤原因为钝器致闭合伤79例，刀刺伤10例，火器伤7例。其中右肝损伤73例，左肝损伤8例，左右肝同时损伤15例。合并血气胸8例，心包填塞3例，颅脑损伤6例，脾破裂4例，十二指肠破裂2例，小肠系膜损伤1例，空肠破裂4例，右肾挫伤5例，盆骨四肢骨折7例。按照1994年美国创伤协会《American Association for the Surgery of Trauma》（AAST）提倡的6级分级法为依据，本组Ⅲ级36例，Ⅳ级42例，Ⅴ级18例[6]。
1.2 方法 严重的肝外伤均要进行手术治疗，手术方法包括深层褥式缝合、大网膜填塞、选择性肝动脉结扎、明胶海绵填塞、肝后纱布填塞、清创性肝叶切除、规则性肝切除等。但效果并非满意，仍有一部分病例达不到满意的止血效果，常需要综合措施方能奏效。
2 结果
根据AAST分级法，36例Ⅲ级患者中使用单纯清创修补术30例，附加T管引流6例，42例Ⅳ级患者使用HAL大网膜填塞/肝叶切除T管引流，18例Ⅴ级患者HAL纱布填塞T管引流。全部患者腹腔积血量、术后引流量、胆道出血、平均出血量、住院时间及并发症情况比较见表1。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 急救与高效护理 肝损伤多伴有失血性休克，术前必须积极及时、有效地复苏，抢救休克[7]。接诊后，护理应根据受伤部位选择合适的卧位，最好给予患者取平卧位，并将头及下肢抬高15°，增加回心血量，以利于呼吸。保持呼吸道通畅，清除口腔内呕吐物等异物，头偏向一侧，必要时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。安置心电监护，对生命体征进行严密监测，记录生命体征的变化，并观察尿量、意识等。立即快速开通输液通道，尽快复苏和纠正血流动力学，缩短术前准备时间。对严重肝损伤的患者，可于床旁行腹腔穿刺和或超声以明确诊断，超声可协助临床医生判断肝脏外伤的损伤程度和类型，并可对腹腔各脏器进行扫查，估计腹腔内出血量，为临床提供准确的诊断及治疗依据，肝外伤超声诊断率可达97%[8]。超声对肝外伤的确诊率较高，但其对肝脏损伤的分级及严重程度判断较CT欠缺，采用CT增强扫描，则能够提高病灶的定性能力[9]。对严重肝外伤需要手术干预的实行绿色通道直接送入手术室。入院时血流动力学不稳定者有较高的死亡率，所以护士必须具备有高效护理的能力，预见性地做好一切术前准备，为急救赢得时间。笔者在术前立即建立至少两条静脉输液通道，采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，以达到快速输液，这样既便于抢救复苏，又利于观察中心静脉压，掌握补液的量和速度。静脉通道的选择一般原则上是对于创伤患者选择远离受伤部位的静脉如头部胸部上肢受伤应选择下肢静脉如腹部盆腔下肢受伤应选择上肢静脉四肢受伤时选择颈外静脉迅速建立2～3条静脉通路一条用于快速补液输血一条用于静脉用药[10]。迅速输入平衡盐溶液，争取30 min内先输平衡盐液1000～1500 mL[11]，并同时给予一定量的胶体溶液，如羟乙基淀粉、血浆等。如出血量大，及时输血。妥善处理合并伤，处理程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行[4]，及时请相关科室会诊，多科协作作相应的处理。护理应配合医生根据病情、手术和麻醉的方式积极做好术前准备。
3.1.2 肝脏外伤的处理 目前认为，B超或CT确定Ⅰ～Ⅱ级肝损伤，血流动力学稳定，血压脉搏稳定正常，无腹膜刺激征象，无剖腹探查指证者，有效的ICU监护的患者，可采取非手术治疗。目前的观点认为，对腹腔实质脏器损伤的非手术治疗是利大于弊，具有较高的成功率和较低的并发症发生率，肝脏外伤，进行非手术治疗已经成为共识[12]，在某些损伤的系列研究中，单纯肝脏损伤非手术治疗的成功率达到100%[13]。笔者的经验是给予镇痛、止血、绝对卧床休息2～3周并加强抗感染、对症支持等治疗。在非手术治疗过程中护理需配合医生密切观察病情变化，在有彩超和/或CT监测的条件下，一旦有变化可立即手术治疗。本组有1例患者接诊后彩超、CT检查提示肝脏损伤不严重，腹腔内有少量积液，体查腹膜刺激征较轻，予以观察对症处理，在观察17 h后，患者出现体温升高，腹痛加剧，腹膜刺激征明显，急诊行彩超和CT等检查，发现腹腔内液体明显增加，以中下腹部为多，肝脏损伤范围没有增加，此时血WBC增高为17.4×109/L，中性为83%，考虑腹腔内有合并肠道损伤或胆漏的可能，积极术前准备后立即行破腹探查，术中发现为小肠系膜严重损伤破裂致肠缺血坏死，给予坏死小肠切除，肝脏损伤创面探查未见明显出血，术后肝外伤继续保守观察处理，术后病情稳定，住院27 d痊愈出院。对Ⅲ级以上的肝损伤均应采取手术治疗[14]。手术的原则是迅速止血，彻底清创，消灭无效腔，充分引流，防止胆汁溢漏[15]。
3.1.3 心理护理 肝破裂的患者多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，并出现较为严重的不良心理状况，此时护理人员在接诊时应该沉着冷静，可用简练、通俗的语言对患者进行疏导，尽快稳定患者及其家属的情绪，以更好的配合接受治疗[16]。同时要向意识清楚的患者讲明手术的必要性、手术大概过程、注意事项及可能发生的并发症，多介绍一些本病成功救治的病例让患者对自身情及手术过程有一定的了解，增强患者战胜疾病的信心。进行护理操作时动作应轻柔娴熟，增加患者的安全感和信任感，使其积极配合治疗和护理工作。
3.2 术后护理
3.2.1 基础护理 术后患者转至ICU应采取平卧位，待伤者清醒及生命体征平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。观察伤者术后意识、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度等生命体征的变化，原则上每15 min进行一次监测，病情平稳后改为0.5 h或1 h测量1次。并监测中心静脉压和24 h出入量，尿量可以判断休克是否纠正，如术后24 h患者尿量<400 mL，应警惕由于休克没有纠正所造成的急性肾功能衰竭。加强基础护理，给予翻身拍背，促进排痰，防止肺部感染。每天进行口腔护理。嘱伤者尽可能在床上适量活动，对不能主动活动者应督促陪伴给予2～3次/d不低于15 min的身体按摩，预防肺栓塞的发生，同时也可预防压疮的发生。术后第3天如出现体温增高大于38 ℃，要及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内以及肺部是否有感染情况的发生。伤者术后一般都暂禁食水，对于是否完全禁水笔者的经验是如术中未发现伤者有胃肠道损伤，术后6 h待伤者清醒后可让伤者每次饮50 mL左右的白开水，3～4次/d。待肠蠕动恢复后，拔除胃管，适量给予流食和半流食至正常饮食。 3.2.2 再出血的观察护理 再出血是肝破裂手术最严重的并发症，术后7～9 d缝合肝创面的线结要松动、脱落，这个时间段是肝破裂术后再出血的高危时段。本组有1患者右肝外伤严重，经术中证实为Ⅳ损伤，肝创面出血较多，用纱布填塞压迫观察创面广泛出血，活动性出血点及可疑胆管予以逐一结扎，创面渗血应用氩气刀局部喷气止血，观察5 min创面未见活动性出血，再用10号线行深层褥式缝合肝脏创口，术后前3天引流管每天有约50～100 mL淡红色血性液体引出，至术后第4天腹腔引流管再无液体引出，继续对症观察处理。在术后第7天下午患者突感心慌，并出现头晕、口干等不适症状，查体见患者面色苍白、心率增快至120次/min左右，立即测血压为92/47 mm Hg，引流管内见新鲜血液引出，量不多，立即查血常规RBC 208×1012/L，Hb 9.4 g/L，考虑有腹腔出血，双通道快速输入平衡盐液1000 mL，羟乙基淀粉500 mL后患者症状有所改善，通知彩超室急诊行床旁彩超，提示腹腔内有积液，最深处约4 cm。分析患者出血有可能是肝脏创面再出血，决定先给予补液、少量输注红细胞悬液、血浆等保守观察处理。观察8 h后，患者仍感口干、心慌、头晕，心率在110～120次/min，血压仍维持在90/45 mm Hg左右，床旁复查腹部彩超腹腔积液有明显增加，最深处达7 cm，血Hb降至6.2 g/L，提示腹腔有继续活动性出血。术前准备后，立即进入手术室在全麻下行腹腔探查。术中见腹腔内有约1500 mL不凝血液，并见肝创面一支3 mm的动脉在喷血，分析是因创面脱痂后继发出血，出血动脉给予1号线结扎。术后患者病情平稳，住院34 d痊愈出院。因此术后早期观察是护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀、并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。若术后血压进行性降低，引流管有大量新鲜血液流出，应及时告知医生注意有无继续出血的可能，积极行床旁彩超等检查以明确诊断决定下一步如何处理。另外还需观察患者患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状。
3.2.3 引流管的护理 术中安置引流管的目的一是为了更好观察腹腔内肝创面有无渗血和胆汁等漏出，二是将腹腔内残留的积液引流干净。护理时要对腹腔各引流管进行仔细观察，观察引流管是否通畅，术后引流量一般第一个24 h在300 mL以内，很少超过500 mL，以后逐渐减少。若腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过500 mL/d或2 h引流量200 mL以上，提示腹腔内有活动性出血[17]。笔者在护理时要特别注意保持引流管通畅，不要因为伤者病情重不去翻动伤者，使引流管压在伤者身体下面或扭曲没有起到有效引流。要准确记录引流液的量、颜色、性质等，及时主动向治疗组进行通报，定时更换无菌引流袋，指导伤者不要将引流袋抬高超过伤口平面，防止逆行感染。
3.2.4 胆瘘的护理 伤者出现腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，且在引流管内发现引流出胆汁，应及时报告医生。指导伤者采取半卧位，禁食，笔者处理胆漏的经验是对引流量较小每天低于100 mL的患者，可予以保守处理，包括通畅引流，给予抗菌素预防感染并加用抑制胆汁分泌的药物，这种小的胆漏经过1周左右的保守治疗大多都能痊愈。对每天胆汁引流量大于300 mL的患者，靠保守处理一般很难自闭愈合，笔者一般选择应用ERCP行鼻胆管引流（ENBD）处理，引流时要注意鼻胆管的前端应通过漏胆的肝管，一般经过3 d的通畅引流胆漏即可自闭愈合。陈旧性胆漏引流时间要适当延长，笔者遇到1例从外院行肝破裂修补术后的胆漏患者，转到本院时已在外院因胆漏引流20余天未愈，每天引流量在500 mL左右，入院后笔者立即给予ENBD处理，经14 d的引流后胆漏自闭痊愈。
3.2.5 感染的护理 遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，加强支持治疗及基础护理。
3.2.6 术后疼痛的护理 持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，并影响伤者术后康复。术后应根据病情及时给予止痛，对严重肝外伤术后患者麻醉科一般都予安置镇痛泵，因此护理要熟悉镇痛泵，要会使用镇痛泵，适时给予止痛，对镇痛泵药物不能很好止痛的病例要根据情况给予镇静或应用强的止痛剂处理，如按医嘱给予哌替啶、曲马多等止痛药物。术后还应当注意体位的改变，术后6 h待生命体征平稳后，给予半卧位以减轻切口张力，便于腹腔引流。同时给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者得到充分休养。
4 讨论
肝脏是腹腔内最大的实质脏器，质地脆软，极易受到直接或间接暴力打击而损伤[18]，肝外伤约占腹部外伤的15%～20%。肝外伤是严重危及患者生命的疾病，其诊断主要依靠病史、症状和体征及B超、CT辅助检查和腹腔穿刺等，因此笔者在抢救、治疗和护理严重肝外伤时应当引入整体医疗观念，在肝外伤患者的整个抢救过程中积极开展医护一体的有力配合，整个过程包含医生、护理、医技科室如CT和彩超的配合，甚至急诊室转诊搬运护工的参与。外伤致肝破裂患者接诊后要进行早期正确诊断和伤情评估，进行生命体征监测，快速建立静脉通道，恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前各项准备，在纠正失血性休克的同时积极手术，快速的纠正休克是手术抢救成功的关键。术中采取合理有效的手术方式进行止血，术后加强各种护理，给予正确的围手术期处理，降低术后并发症。对术后发生的并发症要及时发现，对术后观察出现再出血、胆漏等严重并发症时要及时报告，给予积极的干预，减少死亡的发生，提高治愈率。
参考文献
[1]赵青川，李开棠，会田池.肝外伤治疗进展[J].中华创伤杂志，1995，11（11）：253-255.
[2] Pachter H L， Feliciano D V. Comopler hepatie injury[J]. Surg Clin Nor Am，1996，4（76）：763.
[3]Feliciano D V， Jordan G L， Bitondo C G， et al. Management of 1000 consecutive cases of hepatic traume <1979-1984>[J]. Am Surg，1986，204（66）：439.
【关键词】 肝外伤； 急救护理
【Abstract】 Objective： To discuss the importance of the first aid nursing to save liver trauma life and improve the cure rate. Method： We recorded and analyzed retrospectively more complete 96 cases with severe liver injury from August 2000 to April 2014. Result： 96 liver rupture patients， all hepatic artery ligation， simple hepatic wound debridement repair 30 cases， additional common bile duct and T tube drainage in 6 cases， hepatic artery ligation （HAL） and T-tube drainage 42 cases， 14 cases of irregular hepatectomy， right liver injury 18 cases. The bare area of liver of severe comminuted damage， unable to repair， average blood lost more than 2500 mL， in critical condition， with gauze with packing the injured part and inferior phrenic， using HAL and T tube drainage， all patients were in Prin-gle ’s method for processing. The blocking time was within 20 minutes， the average postoperative blood transfusion volume in the 1000-2400 mL. 19 cases of biliary tract bleeding， subphrenic infection in 12 cases， pulmonary infection， organs function failure in 15 cases， 12 cases of death. Conclusion： Liver traumatic rupture patients need early correct diagnosis， with medical treatment， fast recovery of body fluid balance. In the emergency treatment and nursing process should be fast and accurate preoperative blood transfusion with all kinds of preparations， postoperative nursing. Hemorrhagic shock at the same time， operation treatment. First aid nursing positively has great effect on saving the patient’s life and improving the cure rate.
【Key words】 Hepatic trauma； Emergency nursing
First-author’s address： The Fourth People’s Hospital of Sichuan Province， Chengdu 610016， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.031
随着交通工具的快速发展，创伤性肝破裂发生率有明显增高趋势，发生率往往超过脾破裂而跃居首位[1]，死亡率高达10%～59%[2-3]，严重的肝破裂死亡率高达70%[4]。近10年来，随着现代诊断技术和外科治疗水平的不断提高，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进，已使肝外伤病死率降至10%以下[5]。如何进行围手术期处理成为挽救生命、提高治愈率的重要环节。为总结外伤性肝破裂的救治和护理经验，降低术后并发症和死亡率，现对本科2000年8月-2014年4月收治的记录较完整的96例严重肝外伤作回顾性分析。 1 资料与方法
1.1 一般资料 96例患者中，男64例，女32，男女比2∶1，年龄3～71岁，受伤后2～27 h入院。致伤原因为钝器致闭合伤79例，刀刺伤10例，火器伤7例。其中右肝损伤73例，左肝损伤8例，左右肝同时损伤15例。合并血气胸8例，心包填塞3例，颅脑损伤6例，脾破裂4例，十二指肠破裂2例，小肠系膜损伤1例，空肠破裂4例，右肾挫伤5例，盆骨四肢骨折7例。按照1994年美国创伤协会《American Association for the Surgery of Trauma》（AAST）提倡的6级分级法为依据，本组Ⅲ级36例，Ⅳ级42例，Ⅴ级18例[6]。
1.2 方法 严重的肝外伤均要进行手术治疗，手术方法包括深层褥式缝合、大网膜填塞、选择性肝动脉结扎、明胶海绵填塞、肝后纱布填塞、清创性肝叶切除、规则性肝切除等。但效果并非满意，仍有一部分病例达不到满意的止血效果，常需要综合措施方能奏效。
2 结果
根据AAST分级法，36例Ⅲ级患者中使用单纯清创修补术30例，附加T管引流6例，42例Ⅳ级患者使用HAL大网膜填塞/肝叶切除T管引流，18例Ⅴ级患者HAL纱布填塞T管引流。全部患者腹腔积血量、术后引流量、胆道出血、平均出血量、住院时间及并发症情况比较见表1。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 急救与高效护理 肝损伤多伴有失血性休克，术前必须积极及时、有效地复苏，抢救休克[7]。接诊后，护理应根据受伤部位选择合适的卧位，最好给予患者取平卧位，并将头及下肢抬高15°，增加回心血量，以利于呼吸。保持呼吸道通畅，清除口腔内呕吐物等异物，头偏向一侧，必要时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。安置心电监护，对生命体征进行严密监测，记录生命体征的变化，并观察尿量、意识等。立即快速开通输液通道，尽快复苏和纠正血流动力学，缩短术前准备时间。对严重肝损伤的患者，可于床旁行腹腔穿刺和或超声以明确诊断，超声可协助临床医生判断肝脏外伤的损伤程度和类型，并可对腹腔各脏器进行扫查，估计腹腔内出血量，为临床提供准确的诊断及治疗依据，肝外伤超声诊断率可达97%[8]。超声对肝外伤的确诊率较高，但其对肝脏损伤的分级及严重程度判断较CT欠缺，采用CT增强扫描，则能够提高病灶的定性能力[9]。对严重肝外伤需要手术干预的实行绿色通道直接送入手术室。入院时血流动力学不稳定者有较高的死亡率，所以护士必须具备有高效护理的能力，预见性地做好一切术前准备，为急救赢得时间。笔者在术前立即建立至少两条静脉输液通道，采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，以达到快速输液，这样既便于抢救复苏，又利于观察中心静脉压，掌握补液的量和速度。静脉通道的选择一般原则上是对于创伤患者选择远离受伤部位的静脉如头部胸部上肢受伤应选择下肢静脉如腹部盆腔下肢受伤应选择上肢静脉四肢受伤时选择颈外静脉迅速建立2～3条静脉通路一条用于快速补液输血一条用于静脉用药[10]。迅速输入平衡盐溶液，争取30 min内先输平衡盐液1000～1500 mL[11]，并同时给予一定量的胶体溶液，如羟乙基淀粉、血浆等。如出血量大，及时输血。妥善处理合并伤，处理程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行[4]，及时请相关科室会诊，多科协作作相应的处理。护理应配合医生根据病情、手术和麻醉的方式积极做好术前准备。
3.1.2 肝脏外伤的处理 目前认为，B超或CT确定Ⅰ～Ⅱ级肝损伤，血流动力学稳定，血压脉搏稳定正常，无腹膜刺激征象，无剖腹探查指证者，有效的ICU监护的患者，可采取非手术治疗。目前的观点认为，对腹腔实质脏器损伤的非手术治疗是利大于弊，具有较高的成功率和较低的并发症发生率，肝脏外伤，进行非手术治疗已经成为共识[12]，在某些损伤的系列研究中，单纯肝脏损伤非手术治疗的成功率达到100%[13]。笔者的经验是给予镇痛、止血、绝对卧床休息2～3周并加强抗感染、对症支持等治疗。在非手术治疗过程中护理需配合医生密切观察病情变化，在有彩超和/或CT监测的条件下，一旦有变化可立即手术治疗。本组有1例患者接诊后彩超、CT检查提示肝脏损伤不严重，腹腔内有少量积液，体查腹膜刺激征较轻，予以观察对症处理，在观察17 h后，患者出现体温升高，腹痛加剧，腹膜刺激征明显，急诊行彩超和CT等检查，发现腹腔内液体明显增加，以中下腹部为多，肝脏损伤范围没有增加，此时血WBC增高为17.4×109/L，中性为83%，考虑腹腔内有合并肠道损伤或胆漏的可能，积极术前准备后立即行破腹探查，术中发现为小肠系膜严重损伤破裂致肠缺血坏死，给予坏死小肠切除，肝脏损伤创面探查未见明显出血，术后肝外伤继续保守观察处理，术后病情稳定，住院27 d痊愈出院。对Ⅲ级以上的肝损伤均应采取手术治疗[14]。手术的原则是迅速止血，彻底清创，消灭无效腔，充分引流，防止胆汁溢漏[15]。
3.1.3 心理护理 肝破裂的患者多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，并出现较为严重的不良心理状况，此时护理人员在接诊时应该沉着冷静，可用简练、通俗的语言对患者进行疏导，尽快稳定患者及其家属的情绪，以更好的配合接受治疗[16]。同时要向意识清楚的患者讲明手术的必要性、手术大概过程、注意事项及可能发生的并发症，多介绍一些本病成功救治的病例让患者对自身情及手术过程有一定的了解，增强患者战胜疾病的信心。进行护理操作时动作应轻柔娴熟，增加患者的安全感和信任感，使其积极配合治疗和护理工作。
3.2 术后护理
3.2.1 基础护理 术后患者转至ICU应采取平卧位，待伤者清醒及生命体征平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。观察伤者术后意识、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度等生命体征的变化，原则上每15 min进行一次监测，病情平稳后改为0.5 h或1 h测量1次。并监测中心静脉压和24 h出入量，尿量可以判断休克是否纠正，如术后24 h患者尿量<400 mL，应警惕由于休克没有纠正所造成的急性肾功能衰竭。加强基础护理，给予翻身拍背，促进排痰，防止肺部感染。每天进行口腔护理。嘱伤者尽可能在床上适量活动，对不能主动活动者应督促陪伴给予2～3次/d不低于15 min的身体按摩，预防肺栓塞的发生，同时也可预防压疮的发生。术后第3天如出现体温增高大于38 ℃，要及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内以及肺部是否有感染情况的发生。伤者术后一般都暂禁食水，对于是否完全禁水笔者的经验是如术中未发现伤者有胃肠道损伤，术后6 h待伤者清醒后可让伤者每次饮50 mL左右的白开水，3～4次/d。待肠蠕动恢复后，拔除胃管，适量给予流食和半流食至正常饮食。 3.2.2 再出血的观察护理 再出血是肝破裂手术最严重的并发症，术后7～9 d缝合肝创面的线结要松动、脱落，这个时间段是肝破裂术后再出血的高危时段。本组有1患者右肝外伤严重，经术中证实为Ⅳ损伤，肝创面出血较多，用纱布填塞压迫观察创面广泛出血，活动性出血点及可疑胆管予以逐一结扎，创面渗血应用氩气刀局部喷气止血，观察5 min创面未见活动性出血，再用10号线行深层褥式缝合肝脏创口，术后前3天引流管每天有约50～100 mL淡红色血性液体引出，至术后第4天腹腔引流管再无液体引出，继续对症观察处理。在术后第7天下午患者突感心慌，并出现头晕、口干等不适症状，查体见患者面色苍白、心率增快至120次/min左右，立即测血压为92/47 mm Hg，引流管内见新鲜血液引出，量不多，立即查血常规RBC 208×1012/L，Hb 9.4 g/L，考虑有腹腔出血，双通道快速输入平衡盐液1000 mL，羟乙基淀粉500 mL后患者症状有所改善，通知彩超室急诊行床旁彩超，提示腹腔内有积液，最深处约4 cm。分析患者出血有可能是肝脏创面再出血，决定先给予补液、少量输注红细胞悬液、血浆等保守观察处理。观察8 h后，患者仍感口干、心慌、头晕，心率在110～120次/min，血压仍维持在90/45 mm Hg左右，床旁复查腹部彩超腹腔积液有明显增加，最深处达7 cm，血Hb降至6.2 g/L，提示腹腔有继续活动性出血。术前准备后，立即进入手术室在全麻下行腹腔探查。术中见腹腔内有约1500 mL不凝血液，并见肝创面一支3 mm的动脉在喷血，分析是因创面脱痂后继发出血，出血动脉给予1号线结扎。术后患者病情平稳，住院34 d痊愈出院。因此术后早期观察是护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀、并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。若术后血压进行性降低，引流管有大量新鲜血液流出，应及时告知医生注意有无继续出血的可能，积极行床旁彩超等检查以明确诊断决定下一步如何处理。另外还需观察患者患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状。
3.2.3 引流管的护理 术中安置引流管的目的一是为了更好观察腹腔内肝创面有无渗血和胆汁等漏出，二是将腹腔内残留的积液引流干净。护理时要对腹腔各引流管进行仔细观察，观察引流管是否通畅，术后引流量一般第一个24 h在300 mL以内，很少超过500 mL，以后逐渐减少。若腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过500 mL/d或2 h引流量200 mL以上，提示腹腔内有活动性出血[17]。笔者在护理时要特别注意保持引流管通畅，不要因为伤者病情重不去翻动伤者，使引流管压在伤者身体下面或扭曲没有起到有效引流。要准确记录引流液的量、颜色、性质等，及时主动向治疗组进行通报，定时更换无菌引流袋，指导伤者不要将引流袋抬高超过伤口平面，防止逆行感染。
3.2.4 胆瘘的护理 伤者出现腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，且在引流管内发现引流出胆汁，应及时报告医生。指导伤者采取半卧位，禁食，笔者处理胆漏的经验是对引流量较小每天低于100 mL的患者，可予以保守处理，包括通畅引流，给予抗菌素预防感染并加用抑制胆汁分泌的药物，这种小的胆漏经过1周左右的保守治疗大多都能痊愈。对每天胆汁引流量大于300 mL的患者，靠保守处理一般很难自闭愈合，笔者一般选择应用ERCP行鼻胆管引流（ENBD）处理，引流时要注意鼻胆管的前端应通过漏胆的肝管，一般经过3 d的通畅引流胆漏即可自闭愈合。陈旧性胆漏引流时间要适当延长，笔者遇到1例从外院行肝破裂修补术后的胆漏患者，转到本院时已在外院因胆漏引流20余天未愈，每天引流量在500 mL左右，入院后笔者立即给予ENBD处理，经14 d的引流后胆漏自闭痊愈。
3.2.5 感染的护理 遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，加强支持治疗及基础护理。
3.2.6 术后疼痛的护理 持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，并影响伤者术后康复。术后应根据病情及时给予止痛，对严重肝外伤术后患者麻醉科一般都予安置镇痛泵，因此护理要熟悉镇痛泵，要会使用镇痛泵，适时给予止痛，对镇痛泵药物不能很好止痛的病例要根据情况给予镇静或应用强的止痛剂处理，如按医嘱给予哌替啶、曲马多等止痛药物。术后还应当注意体位的改变，术后6 h待生命体征平稳后，给予半卧位以减轻切口张力，便于腹腔引流。同时给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者得到充分休养。
4 讨论
肝脏是腹腔内最大的实质脏器，质地脆软，极易受到直接或间接暴力打击而损伤[18]，肝外伤约占腹部外伤的15%～20%。肝外伤是严重危及患者生命的疾病，其诊断主要依靠病史、症状和体征及B超、CT辅助检查和腹腔穿刺等，因此笔者在抢救、治疗和护理严重肝外伤时应当引入整体医疗观念，在肝外伤患者的整个抢救过程中积极开展医护一体的有力配合，整个过程包含医生、护理、医技科室如CT和彩超的配合，甚至急诊室转诊搬运护工的参与。外伤致肝破裂患者接诊后要进行早期正确诊断和伤情评估，进行生命体征监测，快速建立静脉通道，恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前各项准备，在纠正失血性休克的同时积极手术，快速的纠正休克是手术抢救成功的关键。术中采取合理有效的手术方式进行止血，术后加强各种护理，给予正确的围手术期处理，降低术后并发症。对术后发生的并发症要及时发现，对术后观察出现再出血、胆漏等严重并发症时要及时报告，给予积极的干预，减少死亡的发生，提高治愈率。
参考文献
[1]赵青川，李开棠，会田池.肝外伤治疗进展[J].中华创伤杂志，1995，11（11）：253-255.
[2] Pachter H L， Feliciano D V. Comopler hepatie injury[J]. Surg Clin Nor Am，1996，4（76）：763.
[3]Feliciano D V， Jordan G L， Bitondo C G， et al. Management of 1000 consecutive cases of hepatic traume <1979-1984>[J]. Am Surg，1986，204（66）：439.