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[摘 要] 目的 分析具有心电图R波递增不良（Poor R wave progression，PRWP）特征的冠心病患者的临床及冠状动脉造影特征。方法 收集住院期间行冠状动脉造影确诊的冠心病患者，符合PRWP患者45例，采用分层随机方法选出无PRWP的冠心病患者作为对照组90例，收集研究对象的临床特征及冠状动脉造影特征，针对冠状动脉造影结果计算各自Gensini积分。结果 冠心病合并PRWP组老年患者比例（年龄≥65岁）、不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）人数比例均高于对照组（分别为93.33%比70.00%，66.67%比38.89，P<0.05），PRWP组左心室射血分数减退（LVEF<50%）人数比例高于对照组（35.56%比16.67%，P<0.01）；冠心病合并PRWP组中完全闭塞病变患者比例高于对照组（20.00%比7.78%，P<0.05），两组的Gensini积分比较有统计学意义[14.60（9.50，19.0）比10.5（6.00，13.00），P<0.01]；PRWP组患者中前降支近段狭窄病变患者比例高于对照组（40.00%比21.11%，P<0.05）。结论 冠心病合并PRWP患者年龄更高，UA/NSTEMI及心功能减退情况更常见，同时冠状动脉病变更加严重，冠心病合并PRWP患者中病变累及前降支近段更多见。
[关键词] 冠心病；心电图；冠状动脉造影
中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0303-03
R波递增不良（PRWP）是一个常用的心电图描述术语，指正常的R波振幅随胸导联依次增加的特点消失。尽管既往有多个针对PRWP的定义标准[1]，但由于多数定义相对复杂且诊断冠心病尤其是在前壁心肌梗死方面敏感度、阳性预测值不高，故PRWP仍只是作为一种心电图表现的统称[2]。目前对于确诊冠心病且合并PRWP患者，其临床及冠状动脉造影有何特征缺乏相关研究。本文旨在研究这部分患者的相关临床及冠状动脉病变特征，为冠心病诊疗提供相关依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：所选病例来自2012年1月到2014年12月于本院住院期间行冠状动脉造影确诊冠心病患者407例；冠心病诊断标准为冠状动脉造影示左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支的管腔狭窄超过50%。排除标准为：二度或二度以上房室传导阻滞、既往或现有病史提示有ST段抬高型心肌梗死、束支传导阻滞、预激综合征、心室肥厚（左心室肥厚SV1+RV5≥4.0mv；右心室肥厚RV1+SV5≥1.05mv），心房颤动，心室起搏心电图，严重哮喘或慢性阻塞性肺病患者。
1.2 方法：PRWP采用Maquette定义：排除左心室肥厚后，（1）RV3或RV4<2mv且RV3 1.3 冠状动脉病变特征：单支病变定义为前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%；二支和三支病变分别为二支或三支主要冠状动脉狭窄程度≥50%；左主干病变另行单独计算。冠状动脉狭窄50%～74%定义为轻度狭窄，冠状动脉狭窄75%～99%为重度狭窄。冠状动脉节段定义为：前降支近段为左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处冠状动脉，剩余节段定义为前降支中、远段。回旋支近段为开口至第一钝缘支发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外；中、远段为从第一钝缘支发出至回旋支动脉终末。右冠状动脉近段为右冠状动脉起始处至第一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯曲处，剩余节段定义为中、远段。总体狭窄程度根据国际公认的Gensini评分系统[3]由两位心内科介入医师共同得出。
1.4 统计学处理：所有数据录入SPSS16.0版软件进行统计学处理。计量资料正态性检验选择Kolmogorov-Smirnova检验，偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，统计方法以Mann-Whitney U检验，计数资料用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床情况：PRWP组患者的性别构成比例与对照组比较差异无统计学意义；两组间高血压病、糖尿病、吸烟史、体重超重（BMI≥25）及血脂异常的发生率比较差异均无统计学意义；而PRWP组的老年患者比例（年龄≥65岁）及UA/NSTEMI比例均高于对照组（均P<0.01）；心功能减退人数（EF<50%）在两组中差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者的冠状动脉造影结果：PRWP组患者单支病变、双支病变、三支病变构成比率与对照组比较差异无统计学意义；两组患者在冠状动脉狭窄程度上作比较，轻度狭窄（50%～74%）及重度狭窄（75%～99%）在两组中比较差异无统计学意义，PRWP组中完全闭塞病变患者比例高于对照组（P<0.05），两组的Gensini积分比较差异有统计学意义（P<0.01）；PRWP组患者中前降支近段狭窄病变患者比例高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
冠心病的无创诊断至关重要，静息心电图作为诊断心肌缺血及梗死的最有价值的初始评估手段历来备受重视。ST段的抬高及压低、QRS波形态等可以提供缺血程度及范围等多种信息[4]。统计调查发现，合并PRWP的人群在全因死亡率及心血管病死亡率上均高于非PRWP人群[5]。本次研究发现，在确诊冠心病且心电图诊断符合PRWP的人群中，高龄患者、UA/NSTEMI、EF<50%多于对照组。老年患者的动脉粥样硬化往往更重，退行性的瓣膜返流等因素更易通过心肌重构从而引起电除极的异常改变。有学者在通过结扎恒河猴的前降支冠状动脉来模拟心肌梗死的模型中发现，不论是在结扎后的2小时缺血期还是8周后的梗死期，胸前导联中R波振幅与心肌梗死范围存在负相关关系[6]。Pedro等[7]观察到冠心病患者在前降支PCI诱导的缺血过程中出现了微伏级的QRS波振幅减低。考虑缺血及梗死均可以通过影响心肌的电除极从而引起R波振幅的递减。有文獻报道心梗后患者胸导联R波的复现可以预测残存心肌功能的恢复[8]，这也说明R波振幅在反映心肌功能受损与恢复中具有一定提示意义。 本研究未顯示冠状动脉病变支数比例与对照组存在差异，但PRWP组中的慢性闭塞性病变发生率多于对照组。结合Gensini评分也发现PRWP组患者的评分显著高于对照组，考虑与PRWP组患者的冠状动脉病变多以累及前降支近段等权重分值较多的节段且狭窄程度较重从而造成积分差异。根据以上结果，考虑高龄、冠状动脉病变特征等多因素可能与PRWP组心功能减退患者比率增多存在一定相关性。
综上所述，PRWP在确诊的冠心病人群当中仍有进一步的临床提示意义。冠心病合并PRWP的患者中高龄患者更多，更易合并心功能的减退，且往往开口病变、前降支近段病变较多见，同时也对冠心病介入治疗提出了更高的要求。所以对于具有PRWP心电图特征的患者，除了要观察到其可以引起该心电图现象的非缺血性因素，更应对高度疑似冠心病人群展开综合有效的治疗措施，术前充分做好处理复杂病变的准备。
参考文献
[1]曾学寨，刘德平，何青，等.心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死756例分析[J].中国心血管杂志，2010，15（1）：20-23.
[2]Kim SH， Kwak MH， Kim HJ， et al. Prevalence and positive predictive value of poor r-wave progression and impact of the cardiothoracic ratio[J]. Korean Circ J，2009，39（10）：418-422.
[3]Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.
[4]Wagner GS， Macfarlane P， Wellens H， et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram part VI： acute ischemia/infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2009，53（11）：1003-1011.
[5]Anttila I， Nikus K， Nieminen T， et al. Prevalence and prognostic value of poor R-wave progression in standard resting electroncardiogram in a general adult population. The Health 2000 Survey[J]. Ann Med，2010，42（2）：123-130.
[6]Sun X， Cai J， Fan X， et al. Decreases in electrocardiographic R-wave amplitude and QT interval predict myocardial ischemic infarction in Rhesus monkeys with left anterior descending artery ligation[J]. PLoS One，2013，8（8）：1-7.
[7]Pedro G， Pere C. Evaluation of very low amplitude intra-QRS potentials during the initial minutes of acute transmural myocardial ischemia[J]. J Electrocardiol，2014，47（4）：512-519.
[8]Rijnierse MT， Verouden NJ， de Winter RJ. Precordial R wave reappearance predicting infarct size and myocardial recovery after acute STEMI[J]. Nethe Heart J，2012，20（7）：326-329.
[关键词] 冠心病；心电图；冠状动脉造影
中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0303-03
R波递增不良（PRWP）是一个常用的心电图描述术语，指正常的R波振幅随胸导联依次增加的特点消失。尽管既往有多个针对PRWP的定义标准[1]，但由于多数定义相对复杂且诊断冠心病尤其是在前壁心肌梗死方面敏感度、阳性预测值不高，故PRWP仍只是作为一种心电图表现的统称[2]。目前对于确诊冠心病且合并PRWP患者，其临床及冠状动脉造影有何特征缺乏相关研究。本文旨在研究这部分患者的相关临床及冠状动脉病变特征，为冠心病诊疗提供相关依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：所选病例来自2012年1月到2014年12月于本院住院期间行冠状动脉造影确诊冠心病患者407例；冠心病诊断标准为冠状动脉造影示左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支的管腔狭窄超过50%。排除标准为：二度或二度以上房室传导阻滞、既往或现有病史提示有ST段抬高型心肌梗死、束支传导阻滞、预激综合征、心室肥厚（左心室肥厚SV1+RV5≥4.0mv；右心室肥厚RV1+SV5≥1.05mv），心房颤动，心室起搏心电图，严重哮喘或慢性阻塞性肺病患者。
1.2 方法：PRWP采用Maquette定义：排除左心室肥厚后，（1）RV3或RV4<2mv且RV3 1.3 冠状动脉病变特征：单支病变定义为前降支、回旋支、右冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%；二支和三支病变分别为二支或三支主要冠状动脉狭窄程度≥50%；左主干病变另行单独计算。冠状动脉狭窄50%～74%定义为轻度狭窄，冠状动脉狭窄75%～99%为重度狭窄。冠状动脉节段定义为：前降支近段为左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处冠状动脉，剩余节段定义为前降支中、远段。回旋支近段为开口至第一钝缘支发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外；中、远段为从第一钝缘支发出至回旋支动脉终末。右冠状动脉近段为右冠状动脉起始处至第一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯曲处，剩余节段定义为中、远段。总体狭窄程度根据国际公认的Gensini评分系统[3]由两位心内科介入医师共同得出。
1.4 统计学处理：所有数据录入SPSS16.0版软件进行统计学处理。计量资料正态性检验选择Kolmogorov-Smirnova检验，偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，统计方法以Mann-Whitney U检验，计数资料用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床情况：PRWP组患者的性别构成比例与对照组比较差异无统计学意义；两组间高血压病、糖尿病、吸烟史、体重超重（BMI≥25）及血脂异常的发生率比较差异均无统计学意义；而PRWP组的老年患者比例（年龄≥65岁）及UA/NSTEMI比例均高于对照组（均P<0.01）；心功能减退人数（EF<50%）在两组中差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者的冠状动脉造影结果：PRWP组患者单支病变、双支病变、三支病变构成比率与对照组比较差异无统计学意义；两组患者在冠状动脉狭窄程度上作比较，轻度狭窄（50%～74%）及重度狭窄（75%～99%）在两组中比较差异无统计学意义，PRWP组中完全闭塞病变患者比例高于对照组（P<0.05），两组的Gensini积分比较差异有统计学意义（P<0.01）；PRWP组患者中前降支近段狭窄病变患者比例高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
冠心病的无创诊断至关重要，静息心电图作为诊断心肌缺血及梗死的最有价值的初始评估手段历来备受重视。ST段的抬高及压低、QRS波形态等可以提供缺血程度及范围等多种信息[4]。统计调查发现，合并PRWP的人群在全因死亡率及心血管病死亡率上均高于非PRWP人群[5]。本次研究发现，在确诊冠心病且心电图诊断符合PRWP的人群中，高龄患者、UA/NSTEMI、EF<50%多于对照组。老年患者的动脉粥样硬化往往更重，退行性的瓣膜返流等因素更易通过心肌重构从而引起电除极的异常改变。有学者在通过结扎恒河猴的前降支冠状动脉来模拟心肌梗死的模型中发现，不论是在结扎后的2小时缺血期还是8周后的梗死期，胸前导联中R波振幅与心肌梗死范围存在负相关关系[6]。Pedro等[7]观察到冠心病患者在前降支PCI诱导的缺血过程中出现了微伏级的QRS波振幅减低。考虑缺血及梗死均可以通过影响心肌的电除极从而引起R波振幅的递减。有文獻报道心梗后患者胸导联R波的复现可以预测残存心肌功能的恢复[8]，这也说明R波振幅在反映心肌功能受损与恢复中具有一定提示意义。 本研究未顯示冠状动脉病变支数比例与对照组存在差异，但PRWP组中的慢性闭塞性病变发生率多于对照组。结合Gensini评分也发现PRWP组患者的评分显著高于对照组，考虑与PRWP组患者的冠状动脉病变多以累及前降支近段等权重分值较多的节段且狭窄程度较重从而造成积分差异。根据以上结果，考虑高龄、冠状动脉病变特征等多因素可能与PRWP组心功能减退患者比率增多存在一定相关性。
综上所述，PRWP在确诊的冠心病人群当中仍有进一步的临床提示意义。冠心病合并PRWP的患者中高龄患者更多，更易合并心功能的减退，且往往开口病变、前降支近段病变较多见，同时也对冠心病介入治疗提出了更高的要求。所以对于具有PRWP心电图特征的患者，除了要观察到其可以引起该心电图现象的非缺血性因素，更应对高度疑似冠心病人群展开综合有效的治疗措施，术前充分做好处理复杂病变的准备。
参考文献
[1]曾学寨，刘德平，何青，等.心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死756例分析[J].中国心血管杂志，2010，15（1）：20-23.
[2]Kim SH， Kwak MH， Kim HJ， et al. Prevalence and positive predictive value of poor r-wave progression and impact of the cardiothoracic ratio[J]. Korean Circ J，2009，39（10）：418-422.
[3]Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.
[4]Wagner GS， Macfarlane P， Wellens H， et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram part VI： acute ischemia/infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2009，53（11）：1003-1011.
[5]Anttila I， Nikus K， Nieminen T， et al. Prevalence and prognostic value of poor R-wave progression in standard resting electroncardiogram in a general adult population. The Health 2000 Survey[J]. Ann Med，2010，42（2）：123-130.
[6]Sun X， Cai J， Fan X， et al. Decreases in electrocardiographic R-wave amplitude and QT interval predict myocardial ischemic infarction in Rhesus monkeys with left anterior descending artery ligation[J]. PLoS One，2013，8（8）：1-7.
[7]Pedro G， Pere C. Evaluation of very low amplitude intra-QRS potentials during the initial minutes of acute transmural myocardial ischemia[J]. J Electrocardiol，2014，47（4）：512-519.
[8]Rijnierse MT， Verouden NJ， de Winter RJ. Precordial R wave reappearance predicting infarct size and myocardial recovery after acute STEMI[J]. Nethe Heart J，2012，20（7）：326-329.