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【摘要】 目的 探讨经眉弓眶上锁孔入路显微手术清除额叶血肿的方法与疗效。方法 对邻近颅底的额叶血肿采用经眉弓眶上锁孔入路，显微手术清除血肿，部分病例使用内镜辅助观察，血肿清除后骨瓣复位、固定。结果 共治疗额叶血肿13例，其中高血压性血肿3例、外伤性10例，血肿量30～60 ml。术前剧烈头痛6例、嗜睡4例、昏睡2例、浅昏迷1例。术中出血量约10～50 ml，手术时间70～105 min。术后第1天复查CT显示血肿完全清除10例、大部分清除3例。术后患者神志及头痛症状明显好转，随诊3个月无血肿复发。结论 对于合适病例，经眉弓眶上锁孔入路显微手术是清除邻近颅底额叶血肿的一种微创、安全及有效的治疗方法。
【关键词】 眶上锁孔入路； 显微手术； 额叶； 颅内血肿
额叶血肿临床上多见，常见于颅脑外伤及高血压脑出血病例。处理该类血肿的常用手术方法主要有冠状切口经额、额颞入路血肿清除术。然而上述手术入路为避免影响患者术后面容，需将头皮切口置于发际内，对头皮、颅骨的创伤大，且有因骨窗位置偏高导致术中牵拉额叶的可能［1～3］。经眉弓眶上锁孔入路具有创伤小，紧贴颅底形成骨窗、直达邻近颅底的额叶病灶及术后美容效果好的特点。2008年开始应用该入路显微手术清除邻近颅底的额叶血肿，取得良好效果。现报道并分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤导致额叶挫裂伤并血肿形成10例，高血压并额叶出血3例。其中男8例，女5例。年龄21～83岁，平均36.4岁。起病时间4～36 h，平均7.3 h。
1.2 临床表现 GCS评分8～14分。嗜睡4例、昏睡2例、浅昏迷1例，剧烈头痛6例，熊猫眼及脑脊液鼻漏3例，均无脑疝表现。颅脑CT检查显示单侧额叶脑挫裂伤和（或）额叶血肿、血肿量30～60 ml，伴中线移位、脑室受压（图1）。所有病例术前检查均无凝血功能障碍。
1.3 手术方法 术前不需备皮。气管插管全身麻醉。平卧位，术侧肩部垫高。头部用Mayfield头架或头托固定，并向对侧旋转30°～40°、后仰10°～20°。头面部常规消毒、铺巾。于眶上孔外侧向外在眉毛中做一4～5 cm切口，切开皮肤、额肌及骨膜。若血肿离颅底较远，头侧切口边缘用弹环拉钩向上方牵拉而眼侧头皮不牵拉，尽量使骨窗位置上移。气钻在关键孔处钻孔，铣刀在眉弓上形成一约（2～3） cm×（1.5～2） cm的骨窗。若血肿及脑挫裂伤灶紧贴颅底，则需紧贴眶上缘形成骨窗并磨平眶侧骨窗缘的内板，以尽量暴露颅底及减少术中对额叶的牵拉。若术中不慎开放额窦，则切除额窦黏膜，安尔碘消毒后用链霉素骨蜡封闭。后弧形切开硬膜并向眉弓侧翻转。显微镜下由浅至深轻柔清除额叶脑挫裂伤灶和（或）血肿。若为脑内血肿，则先穿刺确认，后在显微镜下沿穿刺隧道找到并清除血肿。血肿清除后，创面覆盖止血纱或凝胶海绵。对于偏内侧的脑挫裂伤或血肿，可使用内镜进行观察及清除。在检查无明显血肿残留及活动性出血后，颅内排气。严密缝合硬膜，骨瓣复位并固定（颅内及头皮下无需放置引流管），分层缝合头皮。
2 结果
术中额窦开放2例，切除额窦黏膜后用链霉素骨蜡封闭，术后无感染等不良反应。术中出血约10～50 ml（平均33 ml）。手术时间70～105 min（平均80.6 min）。术中显微镜下清除脑挫裂伤灶及脑内血肿。术后24～48 h复查颅脑CT显示，血肿全部清除10例、小部分残留3例，颅内少量积气11例（图2）。术后患者神志好转，头痛症状明显缓解，昏迷患者于术后1周苏醒。术后5～7 d拆线，伤口瘢痕小、面容外观好。随访3个月以上，复查CT未见血肿复发，所有患者神经功能恢复良好。
3 讨论
额叶血肿临床上多见，多由脑外伤或高血压性脑出血引起，可引起患者明显的神经功能障碍甚至生命危险。对于额叶血肿及脑挫裂伤病灶，常规手术处理方法主要有发际内大冠状切口经额或经额颞入路血肿清除术。但上述手术入路具有创伤大、出血多、手术时间长、术中常需牵拉额叶的缺点。
神经外科锁孔手术强调在减少创伤的同时，又能最直接的抵达并切除颅内病变，符合现代医学的发展要求［4］。经眉弓眶上锁孔入路通过将头皮切口巧妙的隐藏于眉毛内，达到既不影响美容，又具创伤小、紧贴眶上抵达前颅窝病灶的特点。目前国内外有零星应用该入路显微手术清除额叶或前颅窝血肿的研究报道，认为该手术方法具有微创、清除血肿效果好的特点［1,5］。
鉴于经眉弓眶上锁孔入路的上述优点，本院于2008年开始开展应用该入路显微手术清除额叶脑挫裂伤灶和（或）血肿。在13例患者中，均能良好的暴露病灶，血肿的全清除率高、术中出血少、手术时间短。对于部份偏向内侧的病灶，在显微镜下清除外侧血肿后，用内镜观察并清除靠内侧病灶可取得良好效果。对于较偏离颅底的血肿，通过向头侧单向牵拉切口，使形成骨窗的位置上移，可取得良好的暴露及手术效果。清除病灶及血肿过程中，手术操作要轻柔，止血可靠，避免引起新的出血或损伤。因血肿清除及止血彻底、头皮创面小，颅内及头皮下均不需放置引流管。 与传统的大骨瓣开颅相比，经眉弓眶上锁孔入路在清除血肿的同时，具有创伤小、不影响美容的特点，但外减压效果差。因此，在应用经眉锁孔入路显微手术清除额叶血肿时，应注意病例的选择。对于头痛症状明显者，因本入路创伤小、手术时间短、术后症状缓解快及住院周期缩短，可适当放宽手术指征。但对于有脑疝形成或多处脑挫裂伤估计需去骨瓣减压的患者，应采用传统经额或经额颞入路+去骨瓣减压。同时，因手术骨窗小导致术野的显露较窄，对显微操作技巧及设备要求也较高。
经眉弓眶上锁孔入路显微手术具有微创、直接显露额叶及前颅底病灶的特点。对于合适病例，经眉弓眶上锁孔入路显微手术是清除邻近颅底额叶血肿的一种微创、安全及有效的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ Hsien-Chih C, Wen-Ching T. Microsurgical supraorbital keyhole approach to the anterior cranial base. Journal of Clinical Neuroscience,2010,17:1510-1514.
［2］ Lan Q, Gong Z, Kang D, et al. Microsurgical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms. Surg Neurol,2006,66（suppl.1）:S2-9.
［3］ Andaluz N, Romano A, Reddy LV, et al. Eyelid approach to the anterior cranial base. J Neurosurg,2008,109:341-346.
［4］ 赵继宗. 向显微神经外科的新高度-“锁孔”技术迈进. 中国微侵袭神经外科杂志,2000,5（1）:1-2.
［5］ 廖振南,庞德春,张松,等. 锁孔眉弓入路手术治疗前颅窝颅内血肿. 医学文选,2004,23（6）:716-717.
（收稿日期：2011-06-27）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 眶上锁孔入路； 显微手术； 额叶； 颅内血肿
额叶血肿临床上多见，常见于颅脑外伤及高血压脑出血病例。处理该类血肿的常用手术方法主要有冠状切口经额、额颞入路血肿清除术。然而上述手术入路为避免影响患者术后面容，需将头皮切口置于发际内，对头皮、颅骨的创伤大，且有因骨窗位置偏高导致术中牵拉额叶的可能［1～3］。经眉弓眶上锁孔入路具有创伤小，紧贴颅底形成骨窗、直达邻近颅底的额叶病灶及术后美容效果好的特点。2008年开始应用该入路显微手术清除邻近颅底的额叶血肿，取得良好效果。现报道并分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤导致额叶挫裂伤并血肿形成10例，高血压并额叶出血3例。其中男8例，女5例。年龄21～83岁，平均36.4岁。起病时间4～36 h，平均7.3 h。
1.2 临床表现 GCS评分8～14分。嗜睡4例、昏睡2例、浅昏迷1例，剧烈头痛6例，熊猫眼及脑脊液鼻漏3例，均无脑疝表现。颅脑CT检查显示单侧额叶脑挫裂伤和（或）额叶血肿、血肿量30～60 ml，伴中线移位、脑室受压（图1）。所有病例术前检查均无凝血功能障碍。
1.3 手术方法 术前不需备皮。气管插管全身麻醉。平卧位，术侧肩部垫高。头部用Mayfield头架或头托固定，并向对侧旋转30°～40°、后仰10°～20°。头面部常规消毒、铺巾。于眶上孔外侧向外在眉毛中做一4～5 cm切口，切开皮肤、额肌及骨膜。若血肿离颅底较远，头侧切口边缘用弹环拉钩向上方牵拉而眼侧头皮不牵拉，尽量使骨窗位置上移。气钻在关键孔处钻孔，铣刀在眉弓上形成一约（2～3） cm×（1.5～2） cm的骨窗。若血肿及脑挫裂伤灶紧贴颅底，则需紧贴眶上缘形成骨窗并磨平眶侧骨窗缘的内板，以尽量暴露颅底及减少术中对额叶的牵拉。若术中不慎开放额窦，则切除额窦黏膜，安尔碘消毒后用链霉素骨蜡封闭。后弧形切开硬膜并向眉弓侧翻转。显微镜下由浅至深轻柔清除额叶脑挫裂伤灶和（或）血肿。若为脑内血肿，则先穿刺确认，后在显微镜下沿穿刺隧道找到并清除血肿。血肿清除后，创面覆盖止血纱或凝胶海绵。对于偏内侧的脑挫裂伤或血肿，可使用内镜进行观察及清除。在检查无明显血肿残留及活动性出血后，颅内排气。严密缝合硬膜，骨瓣复位并固定（颅内及头皮下无需放置引流管），分层缝合头皮。
2 结果
术中额窦开放2例，切除额窦黏膜后用链霉素骨蜡封闭，术后无感染等不良反应。术中出血约10～50 ml（平均33 ml）。手术时间70～105 min（平均80.6 min）。术中显微镜下清除脑挫裂伤灶及脑内血肿。术后24～48 h复查颅脑CT显示，血肿全部清除10例、小部分残留3例，颅内少量积气11例（图2）。术后患者神志好转，头痛症状明显缓解，昏迷患者于术后1周苏醒。术后5～7 d拆线，伤口瘢痕小、面容外观好。随访3个月以上，复查CT未见血肿复发，所有患者神经功能恢复良好。
3 讨论
额叶血肿临床上多见，多由脑外伤或高血压性脑出血引起，可引起患者明显的神经功能障碍甚至生命危险。对于额叶血肿及脑挫裂伤病灶，常规手术处理方法主要有发际内大冠状切口经额或经额颞入路血肿清除术。但上述手术入路具有创伤大、出血多、手术时间长、术中常需牵拉额叶的缺点。
神经外科锁孔手术强调在减少创伤的同时，又能最直接的抵达并切除颅内病变，符合现代医学的发展要求［4］。经眉弓眶上锁孔入路通过将头皮切口巧妙的隐藏于眉毛内，达到既不影响美容，又具创伤小、紧贴眶上抵达前颅窝病灶的特点。目前国内外有零星应用该入路显微手术清除额叶或前颅窝血肿的研究报道，认为该手术方法具有微创、清除血肿效果好的特点［1,5］。
鉴于经眉弓眶上锁孔入路的上述优点，本院于2008年开始开展应用该入路显微手术清除额叶脑挫裂伤灶和（或）血肿。在13例患者中，均能良好的暴露病灶，血肿的全清除率高、术中出血少、手术时间短。对于部份偏向内侧的病灶，在显微镜下清除外侧血肿后，用内镜观察并清除靠内侧病灶可取得良好效果。对于较偏离颅底的血肿，通过向头侧单向牵拉切口，使形成骨窗的位置上移，可取得良好的暴露及手术效果。清除病灶及血肿过程中，手术操作要轻柔，止血可靠，避免引起新的出血或损伤。因血肿清除及止血彻底、头皮创面小，颅内及头皮下均不需放置引流管。 与传统的大骨瓣开颅相比，经眉弓眶上锁孔入路在清除血肿的同时，具有创伤小、不影响美容的特点，但外减压效果差。因此，在应用经眉锁孔入路显微手术清除额叶血肿时，应注意病例的选择。对于头痛症状明显者，因本入路创伤小、手术时间短、术后症状缓解快及住院周期缩短，可适当放宽手术指征。但对于有脑疝形成或多处脑挫裂伤估计需去骨瓣减压的患者，应采用传统经额或经额颞入路+去骨瓣减压。同时，因手术骨窗小导致术野的显露较窄，对显微操作技巧及设备要求也较高。
经眉弓眶上锁孔入路显微手术具有微创、直接显露额叶及前颅底病灶的特点。对于合适病例，经眉弓眶上锁孔入路显微手术是清除邻近颅底额叶血肿的一种微创、安全及有效的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ Hsien-Chih C, Wen-Ching T. Microsurgical supraorbital keyhole approach to the anterior cranial base. Journal of Clinical Neuroscience,2010,17:1510-1514.
［2］ Lan Q, Gong Z, Kang D, et al. Microsurgical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms. Surg Neurol,2006,66（suppl.1）:S2-9.
［3］ Andaluz N, Romano A, Reddy LV, et al. Eyelid approach to the anterior cranial base. J Neurosurg,2008,109:341-346.
［4］ 赵继宗. 向显微神经外科的新高度-“锁孔”技术迈进. 中国微侵袭神经外科杂志,2000,5（1）:1-2.
［5］ 廖振南,庞德春,张松,等. 锁孔眉弓入路手术治疗前颅窝颅内血肿. 医学文选,2004,23（6）:716-717.
（收稿日期：2011-06-27）
（本文编辑：车艳）