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摘要：目的 总结一例老年卒中后神经源性膀胱合并认知障碍并发心力衰竭的护理。方法 系统地评估病情，分析健康问题产生的主要原因和相关因素，给予一系列整体护理措施。 结果 患者恢复窦性心律，排尿功能明显改善，顺利出院。结论 老年卒中后神经源性膀胱合并认知障碍时不易被识别、护理难度加大，通过系统地评估病情，评判性地分析和判断，实施有效的护理，能保证患者安全，促进康复。
关键词：老年;脑卒中;神经源性膀胱;认知功能障碍;心力衰竭;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-257-01
脑卒中在我国每年以发生率8.7%的速度上升[1]。脑卒中后神经源性膀胱功能障碍发生率为14%～53%[2]。早发现、早治疗，对改善卒中的预后尤为重要[3]。超过一半的脑卒中患者在急性期及恢复期会出现不同程度的认知功能损害[4]。老年卒中后神经源性膀胱合并认知障碍时病情复杂，神经源性膀胱症状不易被识别、护理难度会加大[5]。本例介绍了一例老年卒中后神经源性膀胱合并认知障碍并发心力衰竭的患者，通过系统地评估病情，评判性地分析和判断，实施有效的护理后患者顺利出院。
1、病例介绍
患者女性，81岁，因神志不清2天于2020-8-15 15：30入院。入院诊断为：1、脑梗死 2、心房颤动 3、慢性浅表性胃炎 4、高血压Ⅰ级（高危）。既往高血压病病史。GCS评分14分，伴有烦躁。体温36.1℃，心律呈房颤率，率130-160次/分，指端血氧饱和度95%。查体：双上肢肌力4级，双下肢3级，听诊双肺呼吸音粗，洼田饮水试验Ⅱ级。定向力、计算力、记忆力障碍，MMSE评分21分。2～3小时排尿一次，每次量约200～300ml，偶有尿失禁。入院后查血脑利钠肽2336.91pg/ml。心脏彩超检查示：主动脉增宽，室间隔增厚，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室EF：66%，FS：37%。予西地兰0.2mg稀释后缓慢推注，心率降至90-96次/分，予留置尿管后烦躁症状缓解，心率逐渐降至76次/分。8-16查GCS评分15分，血脑利钠肽244.47pg/ml，恢复窦性心律。2020-9-23患者吞咽功能正常，双上肢肌力5-级，左下肢5-级，右下肢4级， MMSE评分24分 。每2～3小时排尿300～400ml，测残余尿量50～80ml，办理出院。
2、护理措施
2.1低盐低脂清淡易消化饮食。协助生活护理。睡气垫床、上床栏，协助翻身。维持患肢功能位，予主、被动锻炼。双下肢气压治疗，防下肢血栓形成。
2.2神经源性膀胱护理
急性心力衰竭时留置导尿，定时开放，让患者主动用力排尿，重建排尿反射。血脑利钠肽恢复正常后，每天无菌间歇导尿4～6次，每次导尿量不超过500ml。残余尿量<80ml或膀胱容量20%以下时停止间歇导尿[6]。依据美国纽约心脏病协会对心功能的分级标准，心功能Ⅲ级，指导卧床休息，行床上逼尿肌收缩训练，每日2～3次，每次10～15组收缩动作。心功能lI级、I级时，指导患者逼尿肌收缩训练联合凯格尔运动，每日3～5次，每次各15组运动。双下肢支撑力不足时使用高密度海绵胶做成三角形垫置于双膝下，将双足固定于床面制成简易辅助装置进行锻炼，使患者有自主控制感，提高对康复的信心。
2.3心衰的护理急性期取半坐位，绝对卧床休息。给予吸氧、控制输液速度、记录出入量，观察心律、呼吸、血电解质、心肌酶和氨基末端B型脑钠肽前体相关血象指标的变化，遵嘱予药物治疗。
2.4认知障碍的护理
再次启动患者的教师角色，唤醒其价值感、被尊重感，更积极地配合康复锻练。定向力训练如画地图描述常住周边环境，翻看照片、家人朋友介绍，模型形状识别游戏，训练患者的时间概念、三餐进食时间及睡觉起床时间。设计与日常生活相关的数学问题如买卖游戏。通过面部手指指令定位游戏、拼积木等提高注意力，进行诗、卡片歌背诵训练，综合视觉化意象，语义组织，空 间和外部记忆辅助技术如笔记本等进行训练。
2.5防误吸的护理
观察体温变化，指导患者深呼吸、有效咳嗽。动态评估患者吞咽功能，培训家属防误吸知识，预防吸入性肺炎发生。
3、总结
当老年卒中后合并认知障碍时，神经源性膀胱症状不容易被识别，通过细致地观察，系统地评估病情，进行评判性分析和判断能及早识别。通过技巧性的沟通提高患者老年积极性，能促进康复。使用简易盆底肌锻炼辅助装置进行床上盆底肌功能锻炼对神经源性膀胱有益，尤其是双下肢肌力3级及以下者，能使患者在初期找到自主控制感，提高对康复的自信心。
参考文献：
[1] 吴亚哲，陈伟伟. 中国脑卒中流行概况[J]. 心脑血管病防治，2016，16（6）：410-414. DOI：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.02
[2] Sakakibara R. Lower urinary tract dysfunction in patients with brain lesions[J]. Handb Clin Neurol，2015，130： 269 - 287. DOI： 10. 1016 / B978 - 0 - 444 - 63247 - 0. 00015 - 8.
[3] 劉红霞. 综合治疗急性脑卒中后尿潴留疗效观察[J]. 实用中医药杂志，2015，31：558.
[4] 张君琴，张国新，张振涛. 急性缺血性脑卒中后认知障碍的危险因素分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2021，38（1）：32-35. DOI：10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2021.0007.
[5] 崔瑶，刘谦，秦明照. 老年共病现状及管理策略[J]. 中国全科医学，2017，20（23）：2816-2819. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y54
[6] 庞图娟. 神经内科尿失禁病人的护理266例[J]. 中国实用护理杂志，2003，19（16）：27-27. DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2003.16.018.
关键词：老年;脑卒中;神经源性膀胱;认知功能障碍;心力衰竭;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-257-01
脑卒中在我国每年以发生率8.7%的速度上升[1]。脑卒中后神经源性膀胱功能障碍发生率为14%～53%[2]。早发现、早治疗，对改善卒中的预后尤为重要[3]。超过一半的脑卒中患者在急性期及恢复期会出现不同程度的认知功能损害[4]。老年卒中后神经源性膀胱合并认知障碍时病情复杂，神经源性膀胱症状不易被识别、护理难度会加大[5]。本例介绍了一例老年卒中后神经源性膀胱合并认知障碍并发心力衰竭的患者，通过系统地评估病情，评判性地分析和判断，实施有效的护理后患者顺利出院。
1、病例介绍
患者女性，81岁，因神志不清2天于2020-8-15 15：30入院。入院诊断为：1、脑梗死 2、心房颤动 3、慢性浅表性胃炎 4、高血压Ⅰ级（高危）。既往高血压病病史。GCS评分14分，伴有烦躁。体温36.1℃，心律呈房颤率，率130-160次/分，指端血氧饱和度95%。查体：双上肢肌力4级，双下肢3级，听诊双肺呼吸音粗，洼田饮水试验Ⅱ级。定向力、计算力、记忆力障碍，MMSE评分21分。2～3小时排尿一次，每次量约200～300ml，偶有尿失禁。入院后查血脑利钠肽2336.91pg/ml。心脏彩超检查示：主动脉增宽，室间隔增厚，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室EF：66%，FS：37%。予西地兰0.2mg稀释后缓慢推注，心率降至90-96次/分，予留置尿管后烦躁症状缓解，心率逐渐降至76次/分。8-16查GCS评分15分，血脑利钠肽244.47pg/ml，恢复窦性心律。2020-9-23患者吞咽功能正常，双上肢肌力5-级，左下肢5-级，右下肢4级， MMSE评分24分 。每2～3小时排尿300～400ml，测残余尿量50～80ml，办理出院。
2、护理措施
2.1低盐低脂清淡易消化饮食。协助生活护理。睡气垫床、上床栏，协助翻身。维持患肢功能位，予主、被动锻炼。双下肢气压治疗，防下肢血栓形成。
2.2神经源性膀胱护理
急性心力衰竭时留置导尿，定时开放，让患者主动用力排尿，重建排尿反射。血脑利钠肽恢复正常后，每天无菌间歇导尿4～6次，每次导尿量不超过500ml。残余尿量<80ml或膀胱容量20%以下时停止间歇导尿[6]。依据美国纽约心脏病协会对心功能的分级标准，心功能Ⅲ级，指导卧床休息，行床上逼尿肌收缩训练，每日2～3次，每次10～15组收缩动作。心功能lI级、I级时，指导患者逼尿肌收缩训练联合凯格尔运动，每日3～5次，每次各15组运动。双下肢支撑力不足时使用高密度海绵胶做成三角形垫置于双膝下，将双足固定于床面制成简易辅助装置进行锻炼，使患者有自主控制感，提高对康复的信心。
2.3心衰的护理急性期取半坐位，绝对卧床休息。给予吸氧、控制输液速度、记录出入量，观察心律、呼吸、血电解质、心肌酶和氨基末端B型脑钠肽前体相关血象指标的变化，遵嘱予药物治疗。
2.4认知障碍的护理
再次启动患者的教师角色，唤醒其价值感、被尊重感，更积极地配合康复锻练。定向力训练如画地图描述常住周边环境，翻看照片、家人朋友介绍，模型形状识别游戏，训练患者的时间概念、三餐进食时间及睡觉起床时间。设计与日常生活相关的数学问题如买卖游戏。通过面部手指指令定位游戏、拼积木等提高注意力，进行诗、卡片歌背诵训练，综合视觉化意象，语义组织，空 间和外部记忆辅助技术如笔记本等进行训练。
2.5防误吸的护理
观察体温变化，指导患者深呼吸、有效咳嗽。动态评估患者吞咽功能，培训家属防误吸知识，预防吸入性肺炎发生。
3、总结
当老年卒中后合并认知障碍时，神经源性膀胱症状不容易被识别，通过细致地观察，系统地评估病情，进行评判性分析和判断能及早识别。通过技巧性的沟通提高患者老年积极性，能促进康复。使用简易盆底肌锻炼辅助装置进行床上盆底肌功能锻炼对神经源性膀胱有益，尤其是双下肢肌力3级及以下者，能使患者在初期找到自主控制感，提高对康复的自信心。
参考文献：
[1] 吴亚哲，陈伟伟. 中国脑卒中流行概况[J]. 心脑血管病防治，2016，16（6）：410-414. DOI：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.02
[2] Sakakibara R. Lower urinary tract dysfunction in patients with brain lesions[J]. Handb Clin Neurol，2015，130： 269 - 287. DOI： 10. 1016 / B978 - 0 - 444 - 63247 - 0. 00015 - 8.
[3] 劉红霞. 综合治疗急性脑卒中后尿潴留疗效观察[J]. 实用中医药杂志，2015，31：558.
[4] 张君琴，张国新，张振涛. 急性缺血性脑卒中后认知障碍的危险因素分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2021，38（1）：32-35. DOI：10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2021.0007.
[5] 崔瑶，刘谦，秦明照. 老年共病现状及管理策略[J]. 中国全科医学，2017，20（23）：2816-2819. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y54
[6] 庞图娟. 神经内科尿失禁病人的护理266例[J]. 中国实用护理杂志，2003，19（16）：27-27. DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2003.16.018.