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[摘要]目的：报道1例以腰痛为主要症状的布鲁菌病，结合文献复习，分析其临床表现。方法：收集到2018年10月入住第三军医大学附属西南医院的1例布鲁菌病患者的临床资料，并以布鲁菌病作为关键词，分别在中国知网、Pubmed检索布鲁菌病病例文献，对报道的临床资料进行总结分析。结果：病例，男性，40岁，以腰部胀痛为主要表现，抗感染治疗无效，行手术治疗后，取出腰椎病灶组织送培养后确诊为布鲁菌病。对1980-2017年的文献进行回顾，中国知网共报道布鲁氏病1835例，Pubmed共报道468例，90%以上病例伴有发热，约50%伴有多汗、关节痛、厌食等症状，30%左右伴有肝脾肿大，约67%有并发症。结论：布鲁菌病的临床特征各异，容易被误诊。临床中对常规抗感染治疗效果欠佳的患者需高度警惕，早期诊断和治疗是提高预后的关键。
[关键词]布鲁杆菌、腰痛、发热
[中图分类号]R516.7 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）03-000-01
布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患性的感染性疾病。1887年由David Bruce首次在死者的脾脏中发现并分离鉴定，1905年我国首次报道该病。目前，除少数发达国家以外，布鲁菌病在全球160多个国家中都有流行。现报道1例以腰痛为主要症状的布鲁菌病，并复习和总结相关文献，以期提高临床医师对此病的认识和诊治水平。
1病史资料
患者男性，40岁，贵州水城县人，主因“不明原因的腰部胀痛伴间断发热4月”人院，患者于4个月前无明显诱因出现腰部胀痛，腰痛向双侧大腿放射，双下肢乏力，伴间断发热，体温最高达39.1°，多在午后发热，无明显间歇期，热退时伴有少量出汗，上述症状反复出现。患者在当地及附近多家（村医院、昆明市医院及六盘山市医院）医院诊断为肾结石，并反复行碎石及输液排石治疗（具体治疗用药不详）。发热症状较前缓解，但腰痛仍反复发作。后就诊于第三军医大学附属西南医院，门诊以“腰痛原因待查”收治人院。
入院时查体：体温38.1℃，脉搏97次/分，血压134/91mmHg，发育正常，营养稍差，自动体位，急性病容，皮肤粘膜正常，无黄染、无出血点、无蜘蛛痣、无瘀点瘀斑、无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，无颈阻，双肺呼吸清晰，未闻及干、湿罗音。心律规则，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋缘下未扪及。脊柱外形无明显侧弯畸形，腰骶部有明显压痛，双肾区有叩击痛，双侧“4”字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，神经系统查体无明显阳性体征。
人院后完善相关检查，血常规：白细胞数目（WBC）5.98×10∧9/L、红细胞数目（RBC）4.78×10∧12/L、血红蛋白（HGB）132g/L、中性粒细胞百分比（Neu%）51.8%;血沉36.00mm/h↑、c反应蛋白（CRP）13.8mg/L↑、降钙素原测定（PCT）0.06ng/ml;肝肾功：尿素（UN）5.1mmol/L、肌酐（CI）73.6u mol/l、谷丙转氨酶（ALT）137.2IU/L↑、谷草转氨酶（AsT）84.OIU/L↑、谷氨酰转肽酶（GGT）131IU/L↑，类风湿因子、抗核抗体谱、抗“O”均无异常。查腰椎CT提示：腰椎退行性改变，腰3/4椎体低密度影。腰椎MRI提示：腰3/4椎体低密度影，伴周围少量积液。给予常规卧床休息，头孢曲松、左氧氟沙星抗感染，洛索洛芬钠分散片止痛治疗，患者腰痛症状无改善。再次追问病史，该患者系从事羊群养殖工作，在养殖过程中曾出现羊群大面积死亡。临床怀疑为布鲁菌病，行全身骨扫描提示腰3-4椎体代谢异常活跃，肿瘤或肿瘤样变？因患者腰痛症状明显，且影像学表现已发现腰椎有明确病灶，故行腰3、4椎体感染病灶清除术，取出的腰椎病灶组织送到具有相应资质的实验室（重庆市公共卫生医疗救治中心微生物实验室）进行培养，以明确是否为布鲁杆菌感染。处理流程如下：用部分原始组织标本直接接种血平板、巧克力平板和麦康凯平板，放人二氧化碳培养箱培养，同时制作两张原始标本涂片分别作革兰氏染色及柯氏染色，剩下的组织标本用肉汤增菌培养;然而原始标本涂片用两种染色方法未能提供明确信息，故等待培养结果。培养24h后未见明显菌落生长，将培养基转入普通培养箱中培养，同时将肉汤增菌液转移到血培养瓶中放入全自动血培养仪继续培养（使用BD全自动血培养仪）。24h后再次观察原始培养基，可见血平板及巧克力平板有少量灰色细小菌落生长，麦康凯平板未见明显菌落生长。取血平板上的细小单个菌落涂片做革兰氏染色和柯氏染色（与大肠埃希菌混合制片），革兰氏染色涂片镜下见革兰氏阴性细小杆菌似细沙样，柯氏染色涂片镜下见蓝色杆菌及淡红色小杆菌，高度怀疑布鲁杆菌。立即行快速脲酶试验（使用杭州天和的尿素微量生化管），结果在30分钟内出现阳性反应。血培养瓶在3天后报阳性反应，符合布鲁杆菌诊断标准。WHO推荐的治疗方案为多西环素（每次100mg，早晚各1次，连续6周）联合利福平（每次600～900mg，每日1次，连续6周）。而在我国多西环素和利福平都是基础药品，因此对于确诊的布鲁菌病多采用基础性治疗，收效明显。对于难治性布鲁菌病，可加用三代头孢菌素、喹诺酮类和氨基糖苷类中的一种来治疗。本病例治疗过程中，因无多西环素，予以利福霉素钠0.5gq8h，聯合左氧氟沙星0.6g qd，抗感染治疗。按疗程服药6周后，患者无任何不适，复查布氏杆菌血清凝集试验和血培养均为阴性，达临床痊愈标准。即停止用药，嘱门诊随访。
2文献复习
在中国知网及Pubmed分别以“布鲁杆菌”为检索词，对有关报道布鲁菌病的文献进行回顾（1980-2017年）。国内文献共报道1835例，国外文献共报道468例。发现90%以上病例伴有发热，70%以上有乏力，50%以上伴有多汗、关节痛、厌食等症状，30%左右伴有肝脾肿大，约67%患者有并发症，其中并发症为骨关节受累者近40%。
3讨论
该例患者主要症状为腰痛伴不规律发热，部分临床症状通过抗感染、止痛等对症治疗得以缓解，但停止用药后，反复发作。人院后完善相关检查，发现血尿常规、肾功能、风湿免疫检测均无异常，缺乏临床特异性。同时患者有肾结石的基础疾病，发热的热型不规律，并非布鲁菌病的典型波状热，若仅凭经验和专科查体，极易误诊。通过行腰椎MRI和全身骨扫描发现腰3-4椎体异常，通过外科手术，取出腰椎病灶组织，送至具有相应资质的微生物实验室进行检查，血培养结果阳性，根据卫生部发布的布鲁氏病诊断标准，可确诊为布鲁菌病。
综上所述，布鲁菌病早期临床症状不典型，加之该病以前主要在牧区流行，随着畜牧业的发展及牲畜产品的流通，该病流行区域开始向非牧区发展，临床医生对该病的临床经验不足导致临床易误诊。遇到疑似病例，我们应当保持高度警惕的态度，临床详细询问病史及病人牲畜接触史，同时进行必要的血清学抗体检查及病原菌培养，特别是血液培养尤为重要，培养出布鲁菌为该病诊断的金标准。做到及时正确的诊断，能及早对症规范治疗，为患者减少痛苦及费用。
[关键词]布鲁杆菌、腰痛、发热
[中图分类号]R516.7 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）03-000-01
布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患性的感染性疾病。1887年由David Bruce首次在死者的脾脏中发现并分离鉴定，1905年我国首次报道该病。目前，除少数发达国家以外，布鲁菌病在全球160多个国家中都有流行。现报道1例以腰痛为主要症状的布鲁菌病，并复习和总结相关文献，以期提高临床医师对此病的认识和诊治水平。
1病史资料
患者男性，40岁，贵州水城县人，主因“不明原因的腰部胀痛伴间断发热4月”人院，患者于4个月前无明显诱因出现腰部胀痛，腰痛向双侧大腿放射，双下肢乏力，伴间断发热，体温最高达39.1°，多在午后发热，无明显间歇期，热退时伴有少量出汗，上述症状反复出现。患者在当地及附近多家（村医院、昆明市医院及六盘山市医院）医院诊断为肾结石，并反复行碎石及输液排石治疗（具体治疗用药不详）。发热症状较前缓解，但腰痛仍反复发作。后就诊于第三军医大学附属西南医院，门诊以“腰痛原因待查”收治人院。
入院时查体：体温38.1℃，脉搏97次/分，血压134/91mmHg，发育正常，营养稍差，自动体位，急性病容，皮肤粘膜正常，无黄染、无出血点、无蜘蛛痣、无瘀点瘀斑、无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，无颈阻，双肺呼吸清晰，未闻及干、湿罗音。心律规则，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋缘下未扪及。脊柱外形无明显侧弯畸形，腰骶部有明显压痛，双肾区有叩击痛，双侧“4”字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，神经系统查体无明显阳性体征。
人院后完善相关检查，血常规：白细胞数目（WBC）5.98×10∧9/L、红细胞数目（RBC）4.78×10∧12/L、血红蛋白（HGB）132g/L、中性粒细胞百分比（Neu%）51.8%;血沉36.00mm/h↑、c反应蛋白（CRP）13.8mg/L↑、降钙素原测定（PCT）0.06ng/ml;肝肾功：尿素（UN）5.1mmol/L、肌酐（CI）73.6u mol/l、谷丙转氨酶（ALT）137.2IU/L↑、谷草转氨酶（AsT）84.OIU/L↑、谷氨酰转肽酶（GGT）131IU/L↑，类风湿因子、抗核抗体谱、抗“O”均无异常。查腰椎CT提示：腰椎退行性改变，腰3/4椎体低密度影。腰椎MRI提示：腰3/4椎体低密度影，伴周围少量积液。给予常规卧床休息，头孢曲松、左氧氟沙星抗感染，洛索洛芬钠分散片止痛治疗，患者腰痛症状无改善。再次追问病史，该患者系从事羊群养殖工作，在养殖过程中曾出现羊群大面积死亡。临床怀疑为布鲁菌病，行全身骨扫描提示腰3-4椎体代谢异常活跃，肿瘤或肿瘤样变？因患者腰痛症状明显，且影像学表现已发现腰椎有明确病灶，故行腰3、4椎体感染病灶清除术，取出的腰椎病灶组织送到具有相应资质的实验室（重庆市公共卫生医疗救治中心微生物实验室）进行培养，以明确是否为布鲁杆菌感染。处理流程如下：用部分原始组织标本直接接种血平板、巧克力平板和麦康凯平板，放人二氧化碳培养箱培养，同时制作两张原始标本涂片分别作革兰氏染色及柯氏染色，剩下的组织标本用肉汤增菌培养;然而原始标本涂片用两种染色方法未能提供明确信息，故等待培养结果。培养24h后未见明显菌落生长，将培养基转入普通培养箱中培养，同时将肉汤增菌液转移到血培养瓶中放入全自动血培养仪继续培养（使用BD全自动血培养仪）。24h后再次观察原始培养基，可见血平板及巧克力平板有少量灰色细小菌落生长，麦康凯平板未见明显菌落生长。取血平板上的细小单个菌落涂片做革兰氏染色和柯氏染色（与大肠埃希菌混合制片），革兰氏染色涂片镜下见革兰氏阴性细小杆菌似细沙样，柯氏染色涂片镜下见蓝色杆菌及淡红色小杆菌，高度怀疑布鲁杆菌。立即行快速脲酶试验（使用杭州天和的尿素微量生化管），结果在30分钟内出现阳性反应。血培养瓶在3天后报阳性反应，符合布鲁杆菌诊断标准。WHO推荐的治疗方案为多西环素（每次100mg，早晚各1次，连续6周）联合利福平（每次600～900mg，每日1次，连续6周）。而在我国多西环素和利福平都是基础药品，因此对于确诊的布鲁菌病多采用基础性治疗，收效明显。对于难治性布鲁菌病，可加用三代头孢菌素、喹诺酮类和氨基糖苷类中的一种来治疗。本病例治疗过程中，因无多西环素，予以利福霉素钠0.5gq8h，聯合左氧氟沙星0.6g qd，抗感染治疗。按疗程服药6周后，患者无任何不适，复查布氏杆菌血清凝集试验和血培养均为阴性，达临床痊愈标准。即停止用药，嘱门诊随访。
2文献复习
在中国知网及Pubmed分别以“布鲁杆菌”为检索词，对有关报道布鲁菌病的文献进行回顾（1980-2017年）。国内文献共报道1835例，国外文献共报道468例。发现90%以上病例伴有发热，70%以上有乏力，50%以上伴有多汗、关节痛、厌食等症状，30%左右伴有肝脾肿大，约67%患者有并发症，其中并发症为骨关节受累者近40%。
3讨论
该例患者主要症状为腰痛伴不规律发热，部分临床症状通过抗感染、止痛等对症治疗得以缓解，但停止用药后，反复发作。人院后完善相关检查，发现血尿常规、肾功能、风湿免疫检测均无异常，缺乏临床特异性。同时患者有肾结石的基础疾病，发热的热型不规律，并非布鲁菌病的典型波状热，若仅凭经验和专科查体，极易误诊。通过行腰椎MRI和全身骨扫描发现腰3-4椎体异常，通过外科手术，取出腰椎病灶组织，送至具有相应资质的微生物实验室进行检查，血培养结果阳性，根据卫生部发布的布鲁氏病诊断标准，可确诊为布鲁菌病。
综上所述，布鲁菌病早期临床症状不典型，加之该病以前主要在牧区流行，随着畜牧业的发展及牲畜产品的流通，该病流行区域开始向非牧区发展，临床医生对该病的临床经验不足导致临床易误诊。遇到疑似病例，我们应当保持高度警惕的态度，临床详细询问病史及病人牲畜接触史，同时进行必要的血清学抗体检查及病原菌培养，特别是血液培养尤为重要，培养出布鲁菌为该病诊断的金标准。做到及时正确的诊断，能及早对症规范治疗，为患者减少痛苦及费用。