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【摘要】目的：观察Sanders IV型跟骨骨折经外侧切开复位与闭合复位斯氏针石膏固定两种治疗方法的临床疗效。方法：选择2009年9月-2010年9月70例(81足)关节面移位的Sanders IV型跟骨骨折患者，随机分成两组，分别采用传统外侧“L”切口复位钢板内固定及闭合复位斯氏针石膏外固定两种方法治疗。比较两组术后并发症，AOFAS踝后足评分、改良Zwipp影像摄片评分。结果：70例81足全部获得随访，时间14~25个月，平均20.4个月。斯氏针组36足术后无切口感染、皮肤坏死或切口愈合不良、腓肠神经损伤等软组织并发症，切开钢板组术后切口感染6足，3足皮瓣坏死，2足腓肠神经损伤，1足内固定移位，两组并发症比较差异有统计学意义(P=0.037)。两组AOFAS踝后足评分、改良Zwipp影像摄片评分比较差异均无统计学意义(P值分别为0.064、0.057)。结论：闭合复位斯氏针固定在Sanders IV型跟骨骨折治疗中综合疗效评价优于切开复位钢板内固定。
【关键词】跟骨骨折；钢板；斯氏针；骨折固定
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.021
跟骨骨折是临床创伤外科的一种常见疾病，外伤多为高能外伤，患者常符合多处外伤。在过去有很多报道，伤后患者完全丧失活动能力可长达3年之久，部分丧失活动能力可长达5年[1-6]。早在1908年，Cotton和Wilson指出，禁忌跟骨骨折切开复位[7]。Mclaughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊馅饼钉到墙壁上”[8]。在过去的九十年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生手术治疗大部分骨折获得良好的效果[9-10]。尽管这些广泛的尝试的确提高了跟骨关节内移位骨折的功能效果，但是也认识到，治疗仍然存在挑战和很多困难。目前，针对Sander IV型跟骨骨折，国内多数学者推荐经内或外侧切口开放复位钢板内固定[11]。而在临床观察中，笔者认为，切开复位钢板内固定并未发现明显的治疗优势。
1资料与方法
1.1一般资料2009年9月-2010年9月选取关节面移位的Sanders IV型跟骨骨折70例，其中男63例，女7例；年龄20~60岁，平均38.5岁。随机分成两组，分别行切开复位钢板内固定及闭合复位斯氏针石膏外固定。钢板内固定组40例(45足)，男38例，女2例；年龄20~50岁，平均36.5岁。术前常规行跟骨侧位与轴位X线摄片、CT检查，均为高处坠落跌伤。入院后常规询问有无吸烟史、糖尿病史及周围血管性疾病史。入院后立即行大棉垫加压包扎，抬高患肢和冷敷，予以消肿药物治疗。术前常规实验室检查和手术准备后即行手术，入院至手术时间1~3 d，受伤至手术时间1~14 d。斯氏针石膏组30例(36足)，男25例，女5例；年龄24~60岁，平均35.3岁，入院后1~2 d完成手术。
1.2手术方法
1.2.1切开钢板内固定组根据患者术前检查及麻醉医师会诊，选取腰麻或全麻。常规消毒，铺无菌巾单。采用AO跟骨钛钢板，手术采用跟骨外侧L形切口，皮肤与皮下组织一次切开，直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。注意保护腓肠皮神经及腓侧肌腱，显露骨折后以骨膜剥离子撬拨复位，同时用手法自两侧方向挤压跟骨，恢复Bhler角正常度数。用数枚克氏针将已复位的骨折块临时固定，以维持位置。对于因骨折块压缩造成的骨质部分缺损，取自体髂骨移植充填。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择适合的AO跟骨钛钢板，将钢板塑形，使之与跟骨外侧面相服帖。确切固定后拔除临时固定的克氏针。冲洗创面，1~2条橡皮条引流，逐层缝合切口，加压包扎伤足。对于缝合张力大、局部肿胀明显的患者，术后加用20%甘露醇脱水。术后常规用抗生素，抬高患肢，活动踝关节及足趾，2~3 d后拔除引流条，2~3个月后完全负重行走[12]。
1.2.2闭合复位斯氏针石膏固定组入院后急诊常规检查，根据患者情况及麻醉医师会诊，选取局麻或腰麻。常规消毒铺无菌巾单。在 C 臂机监视下，将1枚直径3.5 mm骨圆针经皮自跟腱外侧跟骨后上缘，用骨锤自后外向前内下方经皮穿入至骨折端，针走行方向由患足外缘向内缘倾斜15°，与足底呈60°，进行撬拔复位，助手用两手掌挤压跟骨横径，双拇指用力抵住足底，向足背侧推顶跟骨前端，以恢复跟骨高度，复位满意时维持位置，将骨圆针再向前穿入骨折前端，再将第2枚直径3.5 mm骨圆针从跟腱内侧下方穿入，与第1根骨圆针交叉，达骨折前端，剪断多余部分骨圆针，无菌敷料包扎[13]。经C臂机透视复位满意后行石膏托外固定。2~3个月后拔出圆针，去除石膏托，完全负重行走。
1.3观察指标观察两组术后3个月并发症发生情况，术后20个月AOFAS踝后足评分及改良Zwipp影像摄片评分。
1.4统计学处理应用PEMS 3.1软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组并发症的比较术后3个月随访并发症，斯氏针石膏组有3足较术后内固定移位，进行再次调整。钢板内固定组有1足发生内固定移位，未进行调整(患者拒绝)；3足发生皮瓣坏死；6足发生软组织感染，经积极治疗得以控制并顺利愈合；2足发生腓肠神经损伤，经药物治疗未见好转。两组并发症发生情况比较差异有统计学意义(P=0.037)，见表1。
表1两组并发症的比较足
组别 内固定移位* 深部感染* 皮瓣坏死* 骨不
连* 距下关节融合* 软组织感染* 神经损伤 合计
斯氏针石膏组 3 0 0 0 0 0 0 3
钢板内固定组 1 0 3 0 0 6 2 12
*需要再次入院治疗或其他介入治疗
2.2两组AOFAS踝后足评分比较术后20个月，斯氏针石膏组AOFAS踝后足评分平均(80.4±5.5)分，钢板内固定(82.6±4.6)分，差异无统计学意义(P=0.064)，见表2。
2.3两组改良Zwipp摄片评分比较术后20个月随访，斯氏针石膏组改良Zwipp摄片评分为7.2分，钢板内固定组为8.0分，差异无统计学意义(P=0.057)，见表3。
3讨论
通过回顾性研究，笔者发现，在斯氏针石膏组和钢板内固定组的比较中，两组的总体复位效果差异无统计学意义，但钢板内固定组更易达到解剖复位。传统“L”形切口暴露充分，使固定较为容易，但是暴露的过程中产生了大面积的软组织损伤，容易产生如感染等严重的并发症。有报道，Sanders IV型跟骨骨折因多数伴有严重的软组织创伤，都应采用微创技术进行处理，即使经验丰富的术者采取外侧常规外侧大切口行手术治疗也很难获得良好的预后[14-15]。Buckley等[16]的一项大样本随机性多中心前瞻性研究发现，手术治疗关节内移位性跟骨骨折较非手术治疗结果无改善。Randle等[17] Meta分析报道，手术治疗能改善跟骨骨折的治疗效果，但与保守治疗没有显著差异。在本研究中，开放钢板内固定治疗Sander IV型跟骨骨折，在有很大的软组织并发症风险下并没有获得优于闭合复位斯氏针固定的疗效，同时增加了此类疾病诊治过程中的医疗风险与患者的医疗经济负担。斯氏针石膏固定对设备及医疗耗材的要求不高且费用低廉，笔者认为Sanders IV型跟骨骨折采用此技术值得提倡。
由于本文为回顾性研究，在两组的病例选择中，不能很好地随机分组，存在选择偏倚，一定程度上影响了对观察结果的评估，有待于循证医学的进一步研究。
闭合复位斯氏针固定在Sanders IV型跟骨骨折治疗中综合疗效评价优于切开复位钢板内固定。对设备要求简单，费用低廉，值得推广应用。
参考文献
[1] Aaron A D.Ankle fusion： a retrospective review[J].Orthopedics，1990，13(4)：1249-1254.
[2] Bhler，L.Diagnosis，pathology，and treatment of fractures of the os calcis[J].J Bone and Joint Surg，1931，13(4)：75-89.
[3] Essex-Lopresti P.The mechanism， reduction， technique， and results in fractures of the os calcis[J]. British J Surg， 1952， 39(5)： 395-419.
[4] Lindsay W R N， Dewar F P. Fractures of the os calcis[J]. Am. J Surg， 1958， 95(5)： 555-576.
[5] Parkes J C.The nonreductive treatment for fractures of the os calcis[J]. Orthop Clin North America， 1973，4(5)： 193-195.
[6] Widen A.Fractures of the calcaneus[J]. Acta Chir ScandinavicaSupplementum ，1954，188(5)：144.
[7] Cotton F J，Wilson L T. Fractures of the os calcis[J]. Boston Med J， 1908，159(18)： 559-565.
[8] McReynolds I S.Trauma to the os calcis and heel cord[J]. In Disorders of the Foot and Ankle，1982，12(2)：1497-1538.
[9] Cotton F J.Old os calcis fractures[J]. Ann Surg， 1921，74(21)： 294-303.
[10] Sanders R.Intra-articular fractures of the calcaneus： present state of the art[J]. J Orthop Trauma， 1992，54(6)： 252-265.
[11]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J]. Chin J Orthop， 2006，26(2)：45-46.
[12] 李振华，韩岩青，高忠礼.AO跟骨钛钢板治疗跟骨粉碎骨折评价[J].中国老年学杂志，2008，28(4)：384-385.
[13] 王春生. 经皮撬拔复位反弹器固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 中医正骨，2002，14(10)：49.
[14] Huang P J， Huang H T， Chen T B， et al. Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Trauma，2002，52(13)：946-950.
[15] Koval K J， Sanders R.The radiologic evaluation of calcaneal fractures[J]. Clin Orthop，1993，290(45)：41-46.
[16] Buckley R， Tough S， McCormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures： a prospective， randomized， controlled multicenter trial[J]. J Bone Joint Surg Am， 2002，84(8)：1733-1744.
[17] Randle J A， Kreder H J， Stephen D，et al. Should calcaneal fractures be treated surgically[J]. A meta-analysis Clin Orthop Relat Res，2000，377(7)：217-227.
(收稿日期：2012-02-21)(本文编辑：陈丹云)
【关键词】跟骨骨折；钢板；斯氏针；骨折固定
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.021
跟骨骨折是临床创伤外科的一种常见疾病，外伤多为高能外伤，患者常符合多处外伤。在过去有很多报道，伤后患者完全丧失活动能力可长达3年之久，部分丧失活动能力可长达5年[1-6]。早在1908年，Cotton和Wilson指出，禁忌跟骨骨折切开复位[7]。Mclaughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊馅饼钉到墙壁上”[8]。在过去的九十年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生手术治疗大部分骨折获得良好的效果[9-10]。尽管这些广泛的尝试的确提高了跟骨关节内移位骨折的功能效果，但是也认识到，治疗仍然存在挑战和很多困难。目前，针对Sander IV型跟骨骨折，国内多数学者推荐经内或外侧切口开放复位钢板内固定[11]。而在临床观察中，笔者认为，切开复位钢板内固定并未发现明显的治疗优势。
1资料与方法
1.1一般资料2009年9月-2010年9月选取关节面移位的Sanders IV型跟骨骨折70例，其中男63例，女7例；年龄20~60岁，平均38.5岁。随机分成两组，分别行切开复位钢板内固定及闭合复位斯氏针石膏外固定。钢板内固定组40例(45足)，男38例，女2例；年龄20~50岁，平均36.5岁。术前常规行跟骨侧位与轴位X线摄片、CT检查，均为高处坠落跌伤。入院后常规询问有无吸烟史、糖尿病史及周围血管性疾病史。入院后立即行大棉垫加压包扎，抬高患肢和冷敷，予以消肿药物治疗。术前常规实验室检查和手术准备后即行手术，入院至手术时间1~3 d，受伤至手术时间1~14 d。斯氏针石膏组30例(36足)，男25例，女5例；年龄24~60岁，平均35.3岁，入院后1~2 d完成手术。
1.2手术方法
1.2.1切开钢板内固定组根据患者术前检查及麻醉医师会诊，选取腰麻或全麻。常规消毒，铺无菌巾单。采用AO跟骨钛钢板，手术采用跟骨外侧L形切口，皮肤与皮下组织一次切开，直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。注意保护腓肠皮神经及腓侧肌腱，显露骨折后以骨膜剥离子撬拨复位，同时用手法自两侧方向挤压跟骨，恢复Bhler角正常度数。用数枚克氏针将已复位的骨折块临时固定，以维持位置。对于因骨折块压缩造成的骨质部分缺损，取自体髂骨移植充填。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择适合的AO跟骨钛钢板，将钢板塑形，使之与跟骨外侧面相服帖。确切固定后拔除临时固定的克氏针。冲洗创面，1~2条橡皮条引流，逐层缝合切口，加压包扎伤足。对于缝合张力大、局部肿胀明显的患者，术后加用20%甘露醇脱水。术后常规用抗生素，抬高患肢，活动踝关节及足趾，2~3 d后拔除引流条，2~3个月后完全负重行走[12]。
1.2.2闭合复位斯氏针石膏固定组入院后急诊常规检查，根据患者情况及麻醉医师会诊，选取局麻或腰麻。常规消毒铺无菌巾单。在 C 臂机监视下，将1枚直径3.5 mm骨圆针经皮自跟腱外侧跟骨后上缘，用骨锤自后外向前内下方经皮穿入至骨折端，针走行方向由患足外缘向内缘倾斜15°，与足底呈60°，进行撬拔复位，助手用两手掌挤压跟骨横径，双拇指用力抵住足底，向足背侧推顶跟骨前端，以恢复跟骨高度，复位满意时维持位置，将骨圆针再向前穿入骨折前端，再将第2枚直径3.5 mm骨圆针从跟腱内侧下方穿入，与第1根骨圆针交叉，达骨折前端，剪断多余部分骨圆针，无菌敷料包扎[13]。经C臂机透视复位满意后行石膏托外固定。2~3个月后拔出圆针，去除石膏托，完全负重行走。
1.3观察指标观察两组术后3个月并发症发生情况，术后20个月AOFAS踝后足评分及改良Zwipp影像摄片评分。
1.4统计学处理应用PEMS 3.1软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组并发症的比较术后3个月随访并发症，斯氏针石膏组有3足较术后内固定移位，进行再次调整。钢板内固定组有1足发生内固定移位，未进行调整(患者拒绝)；3足发生皮瓣坏死；6足发生软组织感染，经积极治疗得以控制并顺利愈合；2足发生腓肠神经损伤，经药物治疗未见好转。两组并发症发生情况比较差异有统计学意义(P=0.037)，见表1。
表1两组并发症的比较足
组别 内固定移位* 深部感染* 皮瓣坏死* 骨不
连* 距下关节融合* 软组织感染* 神经损伤 合计
斯氏针石膏组 3 0 0 0 0 0 0 3
钢板内固定组 1 0 3 0 0 6 2 12
*需要再次入院治疗或其他介入治疗
2.2两组AOFAS踝后足评分比较术后20个月，斯氏针石膏组AOFAS踝后足评分平均(80.4±5.5)分，钢板内固定(82.6±4.6)分，差异无统计学意义(P=0.064)，见表2。
2.3两组改良Zwipp摄片评分比较术后20个月随访，斯氏针石膏组改良Zwipp摄片评分为7.2分，钢板内固定组为8.0分，差异无统计学意义(P=0.057)，见表3。
3讨论
通过回顾性研究，笔者发现，在斯氏针石膏组和钢板内固定组的比较中，两组的总体复位效果差异无统计学意义，但钢板内固定组更易达到解剖复位。传统“L”形切口暴露充分，使固定较为容易，但是暴露的过程中产生了大面积的软组织损伤，容易产生如感染等严重的并发症。有报道，Sanders IV型跟骨骨折因多数伴有严重的软组织创伤，都应采用微创技术进行处理，即使经验丰富的术者采取外侧常规外侧大切口行手术治疗也很难获得良好的预后[14-15]。Buckley等[16]的一项大样本随机性多中心前瞻性研究发现，手术治疗关节内移位性跟骨骨折较非手术治疗结果无改善。Randle等[17] Meta分析报道，手术治疗能改善跟骨骨折的治疗效果，但与保守治疗没有显著差异。在本研究中，开放钢板内固定治疗Sander IV型跟骨骨折，在有很大的软组织并发症风险下并没有获得优于闭合复位斯氏针固定的疗效，同时增加了此类疾病诊治过程中的医疗风险与患者的医疗经济负担。斯氏针石膏固定对设备及医疗耗材的要求不高且费用低廉，笔者认为Sanders IV型跟骨骨折采用此技术值得提倡。
由于本文为回顾性研究，在两组的病例选择中，不能很好地随机分组，存在选择偏倚，一定程度上影响了对观察结果的评估，有待于循证医学的进一步研究。
闭合复位斯氏针固定在Sanders IV型跟骨骨折治疗中综合疗效评价优于切开复位钢板内固定。对设备要求简单，费用低廉，值得推广应用。
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[11]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J]. Chin J Orthop， 2006，26(2)：45-46.
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[17] Randle J A， Kreder H J， Stephen D，et al. Should calcaneal fractures be treated surgically[J]. A meta-analysis Clin Orthop Relat Res，2000，377(7)：217-227.
(收稿日期：2012-02-21)(本文编辑：陈丹云)