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【摘 要】本文以2012—2015年广西中医药大学临床型研究生作为研究对象，通过病例分析、切片考核、问卷调查、导师评价相结合方式进行效果评价，并得出结论：在研究生病理学教学中实施PBL教学法更具有优势和更易于推广。
【关键词】研究生 病理学教学 PBL教学法
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2017）02C-0068-02
病理学是连接基础医学与临床医学的桥梁学科，掌握好这门课程不仅要有扎实深厚的理论知识，还需要在此基础上与临床医学实践融会贯通，形成较强临床思维能力，达到理论与实践相结合。研究生教育属于英才教育，且临床型研究生主要以培养临床能力为主，在注重理论与实践相结合的病理学教学上，传统教学模式势必导致学生理论知识根基不够深、学科体系不完善、临床实践能力提升慢的结果。为此，探索和尝试一种新型有效的教学方法—— PBL（problem-based learning）教学法成为必然。
一、PBL教学法概述
PBL教学法是由美国神经学教授Howard Barrow于1969年在加拿大麦克马斯特大学医学院首先试行的一种新型教学方法。PBL教学法的核心理念是以问题为导向，以学生为中心，以团队为平台，以合作为精神，旨在培养学生自主提出问题、分析问题和解决问题的能力和团队合作的精神。改进后的PBL教学法融合了如基于团队学习（TBL）、基于案例学习（CBL）等其他问题解决类学习的优点，是问题解决类学习中最复杂、最完善的学习方法。当今医学教育非常注重培养面向岗位需求，解决实际问题的多种核心职业能力，需要课堂这一载体能够承载复杂的目标，实现复杂学习，PBL教学法的特点恰恰能够适应新形势下医学高等教学尤其是研究生层次教学的内在需求，病理学课程这样一门理论与实践都要求甚高的学科，更是应尽快引入PBL教学法。
二、PBL教学设计
（一）教学目标。PBL教学法引入研究生病理学教学，是因为对于有一定医学理论基础和自我学习能力的医学研究生而言，其学习层次和学习需求已不满足于以教师为中心的普通讲授式教学，而是要在研究生学习阶段获得更深厚的理论基础知识，拥有较高的临床实践能力，并能通过较强的自学能力将二者有机结合起来，在从事医学工作后不断实现自主学习、自主提升。这正是以学生为中心、以问题为导向的PBL教学法所要达到的目标，即培养学生提出问题、分析问题、解决问题的自主学习能力和习惯，培养团队合作精神，使学生在规定时间内能深入掌握病理学理论知识，并能灵活运用至疾病临床实践诊断和分析，达到解决临床实际问题的目的。
（二）教学对象。以广西中医药大学2012年—2015级临床医学类专业型硕士研究生共40人为实验对象，分为实验组和对照组，2014—2015年共20人采用PBL教學法（实验组），2012—2013年共20人采用传统讲授式教学模式（对照组），两组学生教学内容、授课课时和授课老师均相同。通过检验，两组学生性别、年龄均衡，入学成绩无明显差异，具有可比性。
（三）教学实施方法。实验组和对照组授课时间均为一个教学学期30个课时（2012年9月11日至2015年12月30日）。实验组PBL教学的实施可从以下步骤展开：
一是课前准备。课前准备最主要的任务就是由老师构建相应课程的PBL案例和问题。课前由教研室主任组织全体教师集体备课，共同讨论下节PBL课程中可能出现的问题，模拟演练学生可能遇到的困难和提出的问题。也应就之前课堂暴露出的问题和难以答复学生的问题进行讨论学习，使教师能共同进步，提高教学质量。笔者所在的广西中医药大学病理学教研室对此具有较大优势，学校病理学教学是临床与教学合二为一的形式，临床病理科医生与病理教研室教师是同一套班子，因此，病理学教师也是临床医生，具有相对较丰富的临床经验，能提供大量典型疑难案例并构建针对性强的PBL问题。
构建好案例和问题后，老师在上节课末应将下节课案例和问题布置给学生，告知学生可以利用的各种有效资源，并让学生自行预习下节课内容，提前查阅资料、准备问题答案。老师还应准备与案例相对应的切片，以便上课时进行模拟看片诊断。建立开放式学习的教学场所，教室应配备有电脑和显微镜，供学生随时上网查阅资料、学习老师发放的教学课件和进行切片看片诊断。
二是自主学习，课堂讨论。根据课前学习的知识和查找的资料，开展案例讨论学习。每个学生应阐述自己解决案例问题的观点，并独自完成问题的解答。学生之间意见不一致的，应用理论知识说服对方，促进相互交流合作的能力。遇到疑惑的时候，学生可以随时上网查阅资料或进一步学习老师提供的教学课件。在讨论过程中，教师应随时调控课堂讨论气氛，引导学生讨论的方向，不偏离教学目标，激发学生探索、解决问题的兴趣。
三是看片诊断，开展辩论。在进行学习讨论后，学生对该章节理论知识有了一定程度的认识，老师可以将准备好的切片发放给学生进行模拟看片。学生利用各组显微镜各自独立看片，写下自己的诊断意见。在老师主持下，对不同的诊断意见，学生之间可以展开讨论和辩论。道理往往越辩越明，有序的辩论可以增强学生的探索欲，激发学习动力，锻炼表述能力和逻辑思维，促进良性竞争。教师在这个环节应注重科学引导、合理启发，维持课堂辩论秩序。
四是课末评判总结，讲授疑难知识。在课时后期，老师对课上案例讨论、看片后汇总的问题答案和切片诊断情况进行评判总结，阐明案例知识要点，讲授切片诊断方法，评价学生在辩论中的表现，指出优点和不足。在评判总结后，老师应将本章节知识体系和疑难要点进行精讲，并留出一定时间与学生进行交流互动，就学生学习讨论后仍无法理解的问题进行解答，扫清知识障碍。最后，老师应布置下节课的案例和问题，提出学习要点和难点。
五是课后反馈。因为实行小班教学，老师可以组建学习讨论QQ群或微信群，方便课后解答学生的疑难困惑，帮助学生如何自主学习、查阅资料，也能推送、共享学习资源，提高学生课余学习效率。在课后，班干应收集本组学生对教学实施反馈的意见和建议，提供老师参考，改进教学质量。 对照组则采取传统教学法，由教师在课堂上全程对学生讲授教程知识，布置相应课后作业。教师在30个课时内讲授完毕大纲要求掌握的知识。
（四）教学效果评估。具体采取以下四种评估方式：一是理论知识考试。从病理题库随机抽取病例分析试题进行考核，评判同一知识点两组学生掌握情况及学生临床思维能力。二是切片诊断和病例分析正确率。对相同的切片样片和典型病例，两组学生独立诊断及分析诊断意见差异。三是调查问卷。采用调查问卷的形式，向实验组学生收集PBL教学后学生各项能力的自我评价。四是导师评价。研究生到临床实习后，收集导师意见，对学生的临床思维和综合实践能力方面进行评判。
（五）评估结果。采用SPSS软件进行数据分析，计量资料采用t检验，检验水平为α=0.05，即当P<0.05时有显著性差异。
1.考试成绩分析。分别对实验组和对照组的理论考试考试、看片诊断考试和病例诊断考试三项考试成绩比较分析，结果显示P<0.05，有显著性差异，具有统计学意义。详见表1。
2.调查问卷分析。从学习兴趣、自主学习能力、分析解决问题能力、表达交流能力、团队协作能力、看片诊断能力和知识掌握程度等七各方面，综合调查了解实验组学生的PBL教学效果。结果显示，绝大部分学生自我评价均有提高或有很大提高，尤其 在自主学习能力、团队协作能力和看片诊断能力提高较大。见表2。
三、结论与建议
改進型PBL教学法融合基于团队教学模式和基于案例教学模式的优点，也吸纳传统讲授式教学知识体系完整的优点，十分适合在医学高等教育中开展，尤其是病理学是一门形态学科，理论知识枯燥晦涩，学科知识涵盖广，要求理论与实践高度结合，PBL教学的优势更能在该学科中发挥。而研究生教学是精英教学，研究生班级人数较少，为小班教学，且经过五年的本科医学知识学习，建立了一定的医学知识体系，更易于且更适合接受PBL教学，在本次PBL教学实验中的考试成绩和反馈的教学效果也印证了这点，特别是病例分析的考核，实验组明显比对照组有更浓厚的学习兴趣，理论知识更牢固，临床思维更广阔，自我思考自我解决问题的能力也更为突出，这正是新世纪高素质医学人才的培养需求。但在实施教学的过程中我们也发现存在一些问题：（1）由于研究生本科教育仍然以传统教学为主，突然转变为PBL教学，会出现一定的不适应性，如积极性不高，不能有效利用资源查找资料，团队协作意识不强等；（2）研究生水平参差不齐，有些重英语轻专业，有些完全没有临床实习经验等。这些都需要教师付出更多的耐心和时间，逐步引导和改善。
综上所述，PBL教学法是一种新型的适应时代需求的教学方法，在医学研究生病理学教学上，应尽快广泛开展PBL教学，并在实际工作中积累经验，为培养高素质新型的医学人才、为推进医学高等院校教学改革探索出新路径。
【参考文献】
[1]范英昌.病理学PBL教程[M].北京：中国中医药出版社，2013
[2]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2014
[3]徐平.PBL我们的思考与实践[M].北京：人民卫生出版社，2015
[4]雷久士，唐群，陈丽，等.PBL教学模式在中医药大学本科病理学教学中的应用及探讨[J].中国高等医学教育，2013（3）
【基金项目】广西中医药大学2014年校级课题（2014D41）
（责编 何田田）
【关键词】研究生 病理学教学 PBL教学法
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2017）02C-0068-02
病理学是连接基础医学与临床医学的桥梁学科，掌握好这门课程不仅要有扎实深厚的理论知识，还需要在此基础上与临床医学实践融会贯通，形成较强临床思维能力，达到理论与实践相结合。研究生教育属于英才教育，且临床型研究生主要以培养临床能力为主，在注重理论与实践相结合的病理学教学上，传统教学模式势必导致学生理论知识根基不够深、学科体系不完善、临床实践能力提升慢的结果。为此，探索和尝试一种新型有效的教学方法—— PBL（problem-based learning）教学法成为必然。
一、PBL教学法概述
PBL教学法是由美国神经学教授Howard Barrow于1969年在加拿大麦克马斯特大学医学院首先试行的一种新型教学方法。PBL教学法的核心理念是以问题为导向，以学生为中心，以团队为平台，以合作为精神，旨在培养学生自主提出问题、分析问题和解决问题的能力和团队合作的精神。改进后的PBL教学法融合了如基于团队学习（TBL）、基于案例学习（CBL）等其他问题解决类学习的优点，是问题解决类学习中最复杂、最完善的学习方法。当今医学教育非常注重培养面向岗位需求，解决实际问题的多种核心职业能力，需要课堂这一载体能够承载复杂的目标，实现复杂学习，PBL教学法的特点恰恰能够适应新形势下医学高等教学尤其是研究生层次教学的内在需求，病理学课程这样一门理论与实践都要求甚高的学科，更是应尽快引入PBL教学法。
二、PBL教学设计
（一）教学目标。PBL教学法引入研究生病理学教学，是因为对于有一定医学理论基础和自我学习能力的医学研究生而言，其学习层次和学习需求已不满足于以教师为中心的普通讲授式教学，而是要在研究生学习阶段获得更深厚的理论基础知识，拥有较高的临床实践能力，并能通过较强的自学能力将二者有机结合起来，在从事医学工作后不断实现自主学习、自主提升。这正是以学生为中心、以问题为导向的PBL教学法所要达到的目标，即培养学生提出问题、分析问题、解决问题的自主学习能力和习惯，培养团队合作精神，使学生在规定时间内能深入掌握病理学理论知识，并能灵活运用至疾病临床实践诊断和分析，达到解决临床实际问题的目的。
（二）教学对象。以广西中医药大学2012年—2015级临床医学类专业型硕士研究生共40人为实验对象，分为实验组和对照组，2014—2015年共20人采用PBL教學法（实验组），2012—2013年共20人采用传统讲授式教学模式（对照组），两组学生教学内容、授课课时和授课老师均相同。通过检验，两组学生性别、年龄均衡，入学成绩无明显差异，具有可比性。
（三）教学实施方法。实验组和对照组授课时间均为一个教学学期30个课时（2012年9月11日至2015年12月30日）。实验组PBL教学的实施可从以下步骤展开：
一是课前准备。课前准备最主要的任务就是由老师构建相应课程的PBL案例和问题。课前由教研室主任组织全体教师集体备课，共同讨论下节PBL课程中可能出现的问题，模拟演练学生可能遇到的困难和提出的问题。也应就之前课堂暴露出的问题和难以答复学生的问题进行讨论学习，使教师能共同进步，提高教学质量。笔者所在的广西中医药大学病理学教研室对此具有较大优势，学校病理学教学是临床与教学合二为一的形式，临床病理科医生与病理教研室教师是同一套班子，因此，病理学教师也是临床医生，具有相对较丰富的临床经验，能提供大量典型疑难案例并构建针对性强的PBL问题。
构建好案例和问题后，老师在上节课末应将下节课案例和问题布置给学生，告知学生可以利用的各种有效资源，并让学生自行预习下节课内容，提前查阅资料、准备问题答案。老师还应准备与案例相对应的切片，以便上课时进行模拟看片诊断。建立开放式学习的教学场所，教室应配备有电脑和显微镜，供学生随时上网查阅资料、学习老师发放的教学课件和进行切片看片诊断。
二是自主学习，课堂讨论。根据课前学习的知识和查找的资料，开展案例讨论学习。每个学生应阐述自己解决案例问题的观点，并独自完成问题的解答。学生之间意见不一致的，应用理论知识说服对方，促进相互交流合作的能力。遇到疑惑的时候，学生可以随时上网查阅资料或进一步学习老师提供的教学课件。在讨论过程中，教师应随时调控课堂讨论气氛，引导学生讨论的方向，不偏离教学目标，激发学生探索、解决问题的兴趣。
三是看片诊断，开展辩论。在进行学习讨论后，学生对该章节理论知识有了一定程度的认识，老师可以将准备好的切片发放给学生进行模拟看片。学生利用各组显微镜各自独立看片，写下自己的诊断意见。在老师主持下，对不同的诊断意见，学生之间可以展开讨论和辩论。道理往往越辩越明，有序的辩论可以增强学生的探索欲，激发学习动力，锻炼表述能力和逻辑思维，促进良性竞争。教师在这个环节应注重科学引导、合理启发，维持课堂辩论秩序。
四是课末评判总结，讲授疑难知识。在课时后期，老师对课上案例讨论、看片后汇总的问题答案和切片诊断情况进行评判总结，阐明案例知识要点，讲授切片诊断方法，评价学生在辩论中的表现，指出优点和不足。在评判总结后，老师应将本章节知识体系和疑难要点进行精讲，并留出一定时间与学生进行交流互动，就学生学习讨论后仍无法理解的问题进行解答，扫清知识障碍。最后，老师应布置下节课的案例和问题，提出学习要点和难点。
五是课后反馈。因为实行小班教学，老师可以组建学习讨论QQ群或微信群，方便课后解答学生的疑难困惑，帮助学生如何自主学习、查阅资料，也能推送、共享学习资源，提高学生课余学习效率。在课后，班干应收集本组学生对教学实施反馈的意见和建议，提供老师参考，改进教学质量。 对照组则采取传统教学法，由教师在课堂上全程对学生讲授教程知识，布置相应课后作业。教师在30个课时内讲授完毕大纲要求掌握的知识。
（四）教学效果评估。具体采取以下四种评估方式：一是理论知识考试。从病理题库随机抽取病例分析试题进行考核，评判同一知识点两组学生掌握情况及学生临床思维能力。二是切片诊断和病例分析正确率。对相同的切片样片和典型病例，两组学生独立诊断及分析诊断意见差异。三是调查问卷。采用调查问卷的形式，向实验组学生收集PBL教学后学生各项能力的自我评价。四是导师评价。研究生到临床实习后，收集导师意见，对学生的临床思维和综合实践能力方面进行评判。
（五）评估结果。采用SPSS软件进行数据分析，计量资料采用t检验，检验水平为α=0.05，即当P<0.05时有显著性差异。
1.考试成绩分析。分别对实验组和对照组的理论考试考试、看片诊断考试和病例诊断考试三项考试成绩比较分析，结果显示P<0.05，有显著性差异，具有统计学意义。详见表1。
2.调查问卷分析。从学习兴趣、自主学习能力、分析解决问题能力、表达交流能力、团队协作能力、看片诊断能力和知识掌握程度等七各方面，综合调查了解实验组学生的PBL教学效果。结果显示，绝大部分学生自我评价均有提高或有很大提高，尤其 在自主学习能力、团队协作能力和看片诊断能力提高较大。见表2。
三、结论与建议
改進型PBL教学法融合基于团队教学模式和基于案例教学模式的优点，也吸纳传统讲授式教学知识体系完整的优点，十分适合在医学高等教育中开展，尤其是病理学是一门形态学科，理论知识枯燥晦涩，学科知识涵盖广，要求理论与实践高度结合，PBL教学的优势更能在该学科中发挥。而研究生教学是精英教学，研究生班级人数较少，为小班教学，且经过五年的本科医学知识学习，建立了一定的医学知识体系，更易于且更适合接受PBL教学，在本次PBL教学实验中的考试成绩和反馈的教学效果也印证了这点，特别是病例分析的考核，实验组明显比对照组有更浓厚的学习兴趣，理论知识更牢固，临床思维更广阔，自我思考自我解决问题的能力也更为突出，这正是新世纪高素质医学人才的培养需求。但在实施教学的过程中我们也发现存在一些问题：（1）由于研究生本科教育仍然以传统教学为主，突然转变为PBL教学，会出现一定的不适应性，如积极性不高，不能有效利用资源查找资料，团队协作意识不强等；（2）研究生水平参差不齐，有些重英语轻专业，有些完全没有临床实习经验等。这些都需要教师付出更多的耐心和时间，逐步引导和改善。
综上所述，PBL教学法是一种新型的适应时代需求的教学方法，在医学研究生病理学教学上，应尽快广泛开展PBL教学，并在实际工作中积累经验，为培养高素质新型的医学人才、为推进医学高等院校教学改革探索出新路径。
【参考文献】
[1]范英昌.病理学PBL教程[M].北京：中国中医药出版社，2013
[2]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2014
[3]徐平.PBL我们的思考与实践[M].北京：人民卫生出版社，2015
[4]雷久士，唐群，陈丽，等.PBL教学模式在中医药大学本科病理学教学中的应用及探讨[J].中国高等医学教育，2013（3）
【基金项目】广西中医药大学2014年校级课题（2014D41）
（责编 何田田）