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[摘要] 目的 对腺样体刮除术的手术指征和手术方式进行探讨。 方法 回顾性分析笔者所在医院2008年6月～2010年6月住院的82例腺样体肥大患者的临床资料，其主诉以睡眠打鼾、张口呼吸、憋气症状，变换体位无缓解，耳鸣、耳内闷胀感、反复听力下降为主；根据手术径路的不同分为传统组（38例）和经口-鼻内窥镜组（44例）。 结果 术后1周，患者睡眠呼吸恢复正常，3～5周后听力较术前提高10～30dB；术后3个月纤维鼻咽镜检查：经口-鼻内窥镜组无腺样体残留，未发生并发症。 结论 纤维鼻咽镜检查及头颅侧位摄片有助于手术适应证的确定，经口-鼻内窥镜引导下腺样体刮除术具有直视下操作，视野清晰、开阔，切除彻底、手术安全，可避免损伤周围重要结构的特点，应作为腺样体切除术的首选方法。
[关键词] 腺样体肥大；鼻内窥镜；临床观察
[中图分类号] R766.5[文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）08-52-01
腺样体又称为增殖体或咽扁桃体[1]，位于鼻咽顶后壁交界处，为咽部淋巴环的组成之一，呈剥皮桔子样、表面不平。出生时即存在，6～7岁时最大，10岁以后逐渐萎缩，极少数人至成年亦不萎缩。腺样体肥大是儿童常见病、多发病，可引起睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、长时间张口呼吸致面颅骨发育异常而引起“增殖体面容”，肥大的腺体压迫咽鼓管咽口或隐藏的病菌反复引起上呼吸道感染，而致分泌性中耳炎及慢性咽炎，鼻炎、鼻窦炎反复发作，久治不愈。腺样体肥大的诊断可通过临床症状、鼻咽侧位片或电子鼻咽喉镜检查得以确诊，诊断明确后应尽早行手术治疗。笔者所在医院自2008年6月～2010年6月经鼻内窥镜下行腺样体电动切吸术44例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
经电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查确诊的腺样体肥大患儿82例，男40例，女42例，年龄4～16岁，平均6.5岁，病程6个月～5年，临床症状全部有睡眠打鼾、张口呼吸、憋气症状，变换体位无缓解；其中并发分泌性中耳炎18例，表现为耳鸣、耳内闷胀感及听力下降，声导抗示鼓室压力图为B或C型曲线。将上述患者随机分为2组，传统组38例，采用经口腺样体盲视刮除术；内镜组44例，采用经30°鼻窦内镜直视下腺样体电动切吸术。
1.2 手术方法
1.2.1 经30°鼻窦内镜直视下腺样体电动切吸术 44例患者均采用气管插管静吸复合麻醉，合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者先行扁桃体切除术，合并慢性分泌性中耳炎者可行鼓膜穿刺或置管术。患者取平卧位，垫肩枕，上Davi’s开口器，从前鼻孔导入2根细导尿管，由口腔引出并打一活结，将软腭及悬雍垂拉起。由口腔置入30°鼻窦内镜，观察腺样体大小、范围及其与周围组织关系。以30°美国STRYKER电动切吸钻直视下切吸肥大的腺体组织，压迫、电凝止血。
1.2.2 传统腺样体刮除术 本组患者按传统方法全麻后，经口腔选择不同型号的腺样体刮匙作腺样体盲视下切除；合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者行扁桃体摘除术；合并慢性分泌性中耳炎者可行鼓膜穿刺或置管术。
所有病例术后均予全身应用抗生素5d，预防感染。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析；计量资料用均数±标准差（χ±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效标准
术后随访3～6个月，平均随访时间为4.3个月。根据症状、声导抗、电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查评价疗效。治愈：打鼾、张口呼吸、憋气症状消失，伴慢性分泌性中耳炎者听力提高，耳胀闷感消失，声导抗鼓室压力图正常，电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查：腺体无残留，气道无狭窄；好转：打鼾、张口呼吸、憋气症状减轻，伴慢性分泌性中耳炎者听力提高，耳胀闷感减轻，声导抗鼓室压力图基本正常，电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查：腺体少许残留，气道略狭窄；无效：打鼾、张口呼吸、憋气症状无改善，伴慢性分泌性中耳炎者听力无明显提高，声导抗鼓室压力图无明显变化，电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查：腺体残留明显，气道狭窄。
2.2 治疗结果
两组患者治疗结果比较，打鼾症状无统计学意义（χ2=0.53，P＞0.05）；中耳炎症状用四格表确切概率法，P=0.03，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
本资料结果表明经鼻内窥镜腺样体切除术后，慢性分泌性中耳炎症状改善有效率明显高于传统术式（P＜0.05），而夜眠打鼾改善有效率两种术式无显著性差异。术后纤维鼻咽镜检查发现传统术式中9例患者存在腺样体残留，残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部及后鼻孔内[2]，因为这些部位刮匙难于达到。另发现1例患者有不同程度的咽鼓管咽口狭窄。患者术前无耳部症状而术后出现分泌性中耳炎的症状。这是由于传统术式术中盲目操作或操作不当，造成咽鼓管圆枕、咽口不同程度的损伤所致。
经鼻内窥镜术式中由于有了鼻内窥镜显示系统，术者可通过内镜由口咽部直视鼻咽部[3]。对整个鼻咽腔观察得很清晰，使整个手术在明视下操作进行。
电动切割器的原理是将旋转刀片置于吸引装置内，依靠微型电动机带动齿状刀片高速旋转，将病变组织绞碎并由吸引装置吸走[4]。运用30°的切割吸引器吸切头可彻底将腺样体切除，不会导致残留，不会损伤正常的咽鼓管咽口及鼻咽腔正常结构，更不会损伤咽后壁黏膜。两种术式的术后夜眠打鼾改善有效率无显著性差异，可能与合并扁桃体肥大和慢性扁桃体炎者均作扁桃体摘除术有关。
经鼻内窥镜术较传统术式尚有术中、术后出血少、易止血、创伤小、恢复快等优点，鼻内窥镜下腺样体手术不仅适用于儿童，也适用于成人。鼻内窥镜辅助动力切割器行腺样体切除术，手术快捷、清楚、安全微创、疗效佳，值得临床推广。但是经鼻内窥镜腺样体吸切术需内窥镜及显像系统、电动吸切器等较昂贵的手术器械，增加了患者的经济负担。
[参考文献]
[1] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻喉科学[M]．北京：人民卫生出版社：2004：348
[2] Canone CR，Replogle WH，Schenk MP. Endoscopic-assisted dnoidectomy[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121（15）：740-744.
[3] Huang HB，Chao MC，Chen YL，et a1．A Combined method 0f conventional and endoscopyic adenoidectomy[J]． Laryngoecope，1998，108（7）：1104-1110．
[4] 黃桂球，熊国军. 全自动动切割钻在鼻内窥镜手术中的应用[J]．广东医学， 1999，20（9）：707.
（收稿日期：2011-02-15）
[关键词] 腺样体肥大；鼻内窥镜；临床观察
[中图分类号] R766.5[文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）08-52-01
腺样体又称为增殖体或咽扁桃体[1]，位于鼻咽顶后壁交界处，为咽部淋巴环的组成之一，呈剥皮桔子样、表面不平。出生时即存在，6～7岁时最大，10岁以后逐渐萎缩，极少数人至成年亦不萎缩。腺样体肥大是儿童常见病、多发病，可引起睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、长时间张口呼吸致面颅骨发育异常而引起“增殖体面容”，肥大的腺体压迫咽鼓管咽口或隐藏的病菌反复引起上呼吸道感染，而致分泌性中耳炎及慢性咽炎，鼻炎、鼻窦炎反复发作，久治不愈。腺样体肥大的诊断可通过临床症状、鼻咽侧位片或电子鼻咽喉镜检查得以确诊，诊断明确后应尽早行手术治疗。笔者所在医院自2008年6月～2010年6月经鼻内窥镜下行腺样体电动切吸术44例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
经电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查确诊的腺样体肥大患儿82例，男40例，女42例，年龄4～16岁，平均6.5岁，病程6个月～5年，临床症状全部有睡眠打鼾、张口呼吸、憋气症状，变换体位无缓解；其中并发分泌性中耳炎18例，表现为耳鸣、耳内闷胀感及听力下降，声导抗示鼓室压力图为B或C型曲线。将上述患者随机分为2组，传统组38例，采用经口腺样体盲视刮除术；内镜组44例，采用经30°鼻窦内镜直视下腺样体电动切吸术。
1.2 手术方法
1.2.1 经30°鼻窦内镜直视下腺样体电动切吸术 44例患者均采用气管插管静吸复合麻醉，合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者先行扁桃体切除术，合并慢性分泌性中耳炎者可行鼓膜穿刺或置管术。患者取平卧位，垫肩枕，上Davi’s开口器，从前鼻孔导入2根细导尿管，由口腔引出并打一活结，将软腭及悬雍垂拉起。由口腔置入30°鼻窦内镜，观察腺样体大小、范围及其与周围组织关系。以30°美国STRYKER电动切吸钻直视下切吸肥大的腺体组织，压迫、电凝止血。
1.2.2 传统腺样体刮除术 本组患者按传统方法全麻后，经口腔选择不同型号的腺样体刮匙作腺样体盲视下切除；合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者行扁桃体摘除术；合并慢性分泌性中耳炎者可行鼓膜穿刺或置管术。
所有病例术后均予全身应用抗生素5d，预防感染。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析；计量资料用均数±标准差（χ±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效标准
术后随访3～6个月，平均随访时间为4.3个月。根据症状、声导抗、电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查评价疗效。治愈：打鼾、张口呼吸、憋气症状消失，伴慢性分泌性中耳炎者听力提高，耳胀闷感消失，声导抗鼓室压力图正常，电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查：腺体无残留，气道无狭窄；好转：打鼾、张口呼吸、憋气症状减轻，伴慢性分泌性中耳炎者听力提高，耳胀闷感减轻，声导抗鼓室压力图基本正常，电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查：腺体少许残留，气道略狭窄；无效：打鼾、张口呼吸、憋气症状无改善，伴慢性分泌性中耳炎者听力无明显提高，声导抗鼓室压力图无明显变化，电子鼻咽喉镜或鼻咽侧位片检查：腺体残留明显，气道狭窄。
2.2 治疗结果
两组患者治疗结果比较，打鼾症状无统计学意义（χ2=0.53，P＞0.05）；中耳炎症状用四格表确切概率法，P=0.03，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
本资料结果表明经鼻内窥镜腺样体切除术后，慢性分泌性中耳炎症状改善有效率明显高于传统术式（P＜0.05），而夜眠打鼾改善有效率两种术式无显著性差异。术后纤维鼻咽镜检查发现传统术式中9例患者存在腺样体残留，残留的腺样体主要位于鼻咽上、前部及后鼻孔内[2]，因为这些部位刮匙难于达到。另发现1例患者有不同程度的咽鼓管咽口狭窄。患者术前无耳部症状而术后出现分泌性中耳炎的症状。这是由于传统术式术中盲目操作或操作不当，造成咽鼓管圆枕、咽口不同程度的损伤所致。
经鼻内窥镜术式中由于有了鼻内窥镜显示系统，术者可通过内镜由口咽部直视鼻咽部[3]。对整个鼻咽腔观察得很清晰，使整个手术在明视下操作进行。
电动切割器的原理是将旋转刀片置于吸引装置内，依靠微型电动机带动齿状刀片高速旋转，将病变组织绞碎并由吸引装置吸走[4]。运用30°的切割吸引器吸切头可彻底将腺样体切除，不会导致残留，不会损伤正常的咽鼓管咽口及鼻咽腔正常结构，更不会损伤咽后壁黏膜。两种术式的术后夜眠打鼾改善有效率无显著性差异，可能与合并扁桃体肥大和慢性扁桃体炎者均作扁桃体摘除术有关。
经鼻内窥镜术较传统术式尚有术中、术后出血少、易止血、创伤小、恢复快等优点，鼻内窥镜下腺样体手术不仅适用于儿童，也适用于成人。鼻内窥镜辅助动力切割器行腺样体切除术，手术快捷、清楚、安全微创、疗效佳，值得临床推广。但是经鼻内窥镜腺样体吸切术需内窥镜及显像系统、电动吸切器等较昂贵的手术器械，增加了患者的经济负担。
[参考文献]
[1] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻喉科学[M]．北京：人民卫生出版社：2004：348
[2] Canone CR，Replogle WH，Schenk MP. Endoscopic-assisted dnoidectomy[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121（15）：740-744.
[3] Huang HB，Chao MC，Chen YL，et a1．A Combined method 0f conventional and endoscopyic adenoidectomy[J]． Laryngoecope，1998，108（7）：1104-1110．
[4] 黃桂球，熊国军. 全自动动切割钻在鼻内窥镜手术中的应用[J]．广东医学， 1999，20（9）：707.
（收稿日期：2011-02-15）