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[摘要] 目的 探讨高血压脑出血采用小骨窗开颅手术治疗的手术效果。 方法 选取100例高血压脑出血患者，均为我院神经外科2009年4月～2014年4月住院治疗患者，分为常规骨瓣开颅手术组（对照组，n=50）与小骨窗开颅手术组（观察组，n=50），对两组手术时间、血肿清除率、平均住院时间、并发症率、再出血率等情况进行观察并比较。 结果 观察组手术操作时间、平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组血肿清除为92%，对照组为88%，观察组再出血率为8%，对照组为6%，两组比较无明显差异（P<0.05）。观察组并发症率为10%，低于对照组的28%（P<0.05）。观察组临床总有效率为90%，明显高于对照组的64%（P<0.05）。观察组日常生活活动能力预后良好率为78%，明显高于对照组的56%（P<0.05）。 结论 高血压脑出血采用小骨窗开颅手术操作简便，明显缩短开颅时间，改善预后。
[关键词] 小骨窗开颅手术；高血压脑出血；疗效分析
The effect of small bone window craniotomy operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage
CHEN Xujie
Department of Surgery One， Laizhou City Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province，Laizhou 261400，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of small bone window craniotomy operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Selected 100 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from 2009 April to April 2014 in department of neurosurgery， were divid ed into routine craniotomy operation group（control group， n=50） and small bone window craniotomy operation group（observation group，n=50）， the operation time，hematoma clearance rate，average hospitalization time， complications rate，rebleeding rate were observed and compared between two groups. Results The operation time， average hospitalization time in observation group were shorter than the control group，the difference was statistically significant between two groups （P<0.05）. The hematoma clearance rate of observation group was 92%， the control group was 88%， the bleeding rate of observation group was 8%， control group was 6%， there was no significant difference （P<0.05）. The complication rate of observation group was 10%， was lower than 28% of the control group， there were significant differences （P<0.05）. the clinical total effective rate of observation group was 90%，was significantly higher than the control group （64%） （P<0.05）. The activities of daily living， prognostic and good rate of observation group was 78%， was significantly higher than that of control group （56%）， there were significant differences （P<0.05）. Conclusion The use of small bone window craniotomy simple operation of hypertensive cerebral hemorrhage， craniotomy significantly shorten time， improve the prognosis.
[Key words] Small bone window craniotomy； Hypertensive cerebral hemorrhage； Efficacy analysis
高血压脑出血发病率较高，且起病急骤，病情危重，部分病例出血量大，伴严重意识、功能障碍，内科保守治疗效果有限[1]。手术能将血肿清除，减轻血肿占位效应，诱导局部缺血状况改善，还能预防血肿分解的毒性物质引发的继发性损害，进而有利于改善预后[2]。小骨窗开颅手术为近年新兴术式，创伤小，操作简便，已取得显著成效。本文通过将小骨窗开颅手术与常规骨瓣开颅手术效果进行对比，旨在探讨小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效，现将结果总结报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选取高血压脑出血100例，均为2009年4月～2014年4月我院住院手术治疗患者，符合中华神经科学会制定的诊断标准，并经MRI、CT检查证实。其中男64例，女36例，年龄45～79岁，平均（65.3±5.2）岁，其中脑室出血6例，基底节区出血60例，丘脑出血12例，皮质下出血22例。脑出血量50～65 mL，平均（58.8±7.4）mL，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，术前GCS评分平均（8.1±1.2）分。所有患者或家属均对本次实验知情同意，无手术禁忌证和严重基础性疾病。全部患者分为观察组和对照组各50例，两组入选患者的性别、年龄、临床表现、病史等资料组间比较无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2 手术方法
两组患者均行血压控制、降颅压、维持水电解质平衡、抗感染等基础治疗。对照组在全身麻醉下，行常规骨瓣开颅血肿清除术。观察组行小骨窗开颅手术，在全麻并气管插管下实施，依据CT立体影像定位的血肿部位，在头皮部相应投影处做长约5 cm的直切口，牵拉头皮，将颅骨暴露，用咬骨钳将骨孔扩大，达2.5～3 cm直径，骨缘用骨蜡涂抹，对硬脑膜血管电凝后，将硬脑膜“十”字切开，血肿部位采用脑穿针探查，明确后，对皮层电凝，为1 cm，再沿穿刺针道用窄脑压板入血肿腔，将血肿缓慢吸出，用生理盐水行冲洗操作，吸出大部分血肿，于血肿周围分布的水肿脑组织需注意避开，造成渗血和损伤。对活动性出血采用双极电凝止血方案，渗血较小者，于明胶海绵上附着并轻压。无需彻底清除干净，特别是与血肿壁紧密粘连的血块，可不予清除处理。血肿腔采用无菌生理盐水冲洗，确定无活动性出血，继续关颅处理。若有脑室内血肿铸型伴发，可取硅胶引流管在脑室内放置。手术30 min～1 h。常规在术后次日行CT复查，术后2 d～1周可将引流管拔除，有血肿残留者取尿激酶应用。
1.3 观察指标
对两组手术时间、血肿清除率、平均住院时间、并发症率、再出血率等情况进行观察并比较。
1.4 效果评定
①神经功能缺损评分：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）》（中华神经科学会制定）评定，基本痊愈：治疗后CSS评分呈91%～100%减少；显著改善：治疗后CSS评分呈46%～90%减少；有效：治疗后CSS评分呈18%～45%减少；无效：治疗后CSS评分减少≤17%；恶化：治疗后CSS评分不变或增加；死亡。总有效=基本痊愈 显著改善 有效。②日常生活能力评估（ADL）：Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：可独立完成家庭生活或部分日常生活恢复；Ⅲ级：可拄杖行走，家庭生活需协助；Ⅳ级：保持意识，但卧床不起；Ⅴ级：植物生存。预后良好为Ⅰ Ⅱ级[3]。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件，其中计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术观察指标比较
观察组的手术时间、住院时间分别短于对照组，差异有统计学意义（t=11.643、6.375，P<0.05）。见表1。观察组的血肿清除率为92%（46/50），对照组的血肿清除率为88%（44/50），观察组的再出血率为8%（4/50），对照组的再出血率为6%（3/50），两组分别比较差异无显著性（P>0.05）。观察组的并发症发生率为10%（5/50），低于对照组的并发症发生率28%（14/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.239，P<0.05）。
表1 两组手术观察指标比较（x±s）
2.2 临床效果及预后
观察组临床总有效率为90%（45/50），明显高于对照组的64%（32/50），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。行日常生活活动能力评分：观察组预后良好率为78%（39/50），明显高于对照组的56%（28/50），差异具有统计学意义（P<0.05）。
表2 两组患者治疗后疗效比较（%）
3 讨论
高血压脑出血的发病率较高，手术治疗的目的为减压和清除血肿，手术方式的选择需与病情发展相适应，要明确考虑出血的部位、意识障碍程度、病情演变、出血量等因素[4]。传统骨瓣开颅术具有创伤大、出血多、术后并发症多、术后恢复慢等缺点，随着手术方式的不断改进，目前立体定向颅内血肿清除术应用较为广泛，其中包括小骨窗入路手术。小骨窗入路手术用最小的损伤将颅内血肿的内压解除， 达到挽救血肿周围分布的水肿脑组织的目的。小骨窗开颅属于微创血肿清除术，操作方便，对机体造成的损伤较小，可将血肿迅速清除，及时解决血肿造成的压迫，避免继续出血引发的脑组织进一步损伤，不良事件较少[5-7]。手术通过显微镜在直视下完成血肿的有效清除，可达到迅速减压、彻底止血的目的[8，9]。本次实施小骨窗开颅术，明显缩短了开颅时间，表1结果显示，观察组手术时间、平均住院时间均短于对照组（t=11.643、6.375，P<0.05），且观察组血肿清除率为92%（46/50）明显高于对照组，说明该术式可以明显接触血肿压迫造成的脑组织原发和继发损害，避免了血肿的进一步扩大。且观察组并发症率为10%（5/50），显著低于对照组 （χ2=5.239，P<0.05），说明小骨窗开颅手术可以减少脑疝及其他继续性脑损害，与杨理媛等[10]报道的观点一致。但小骨窗开颅手术也有其不足之处，如术野狭窄，若无冷光源和显微镜照明，深部血肿较难清除，术中止血存在一定棘手性、减压成效不佳等，故脑出血量较大、中位明显移位、颅内压力高、脑疝形成或前期患者不宜采用小骨窗开颅血肿清除术，因此，无论选择何种术式，均应考虑患者的出血量大小、出血的部位、年龄、全身状况等确定适宜的手术方式。 另外，小骨窗开颅术可以降低颅内压，减轻继发性脑损伤，为神经功能的恢复创造了有利条件；显微镜下操作减轻了对脑组织的牵拉，以防脑部不必要的损害，并可避开血管区，降低术后出血率，缩短术后引流时间，减轻经济负担[11]。
综上，高血压脑出血采用小骨窗开颅手术操作简便，可以缩短开颅时间，且明显改善患者的预后。
[参考文献]
[1] 徐华，郭艳，施海红，等. 高血压脑出血术后行颅内压监护患者的护理[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（32）：21-22.
[2] 朱成明，姚文华，王贵富，等. 颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较分析[J]. 重庆医学，2011，40（13）：1318-1320.
[3] 涂明，郑伟明，苏志鹏，等. 小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血74例体会[J]. 实用医学杂志，2012，28（17）：2929-2931.
[4] 肖军. 小骨窗开颅术在高血压脑出血治疗中的应用研究[J]. 中国现代医学杂志，2010，20（5）：766-768.
[5] 周立平. 小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床效果[J]. 江苏医药，2013，39（20）：2471-2472.
[6] 胡斌，孙春明，周幽心. 超早期小骨窗经外侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血[J]. 江苏医药，2012， 38（10）：1191-1192.
[7] 蒋荣宽，程远. 早期小骨窗手术治疗幕上高血压脑出血的临床疗效分析[J]. 激光杂志，2011，32（3）：63-64.
[8] 王刚，田力学，吕新兵，等. 神经内镜结合小骨窗治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科杂志，2010，（9）：826-828.
[9] 聂柳，曹德文，夏鹰，等. 微创血肿穿刺术与小骨窗血肿清除术在高血压脑出血救治中的临床疗效对比分析[J]. 现代预防医学，2011，38（12）：2428-2429.
[10] 杨理媛，孙晓川. 治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J]. 中国全科医学，2012，15（9）：1040-1042.
[11] 卞爱苗，金孝东，惠小波. 小骨窗显微镜下治疗高血压基底节区脑出血临床分析[J]. 现代预防医学，2011，38（14）：2894-2895.
[关键词] 小骨窗开颅手术；高血压脑出血；疗效分析
The effect of small bone window craniotomy operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage
CHEN Xujie
Department of Surgery One， Laizhou City Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province，Laizhou 261400，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of small bone window craniotomy operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Selected 100 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from 2009 April to April 2014 in department of neurosurgery， were divid ed into routine craniotomy operation group（control group， n=50） and small bone window craniotomy operation group（observation group，n=50）， the operation time，hematoma clearance rate，average hospitalization time， complications rate，rebleeding rate were observed and compared between two groups. Results The operation time， average hospitalization time in observation group were shorter than the control group，the difference was statistically significant between two groups （P<0.05）. The hematoma clearance rate of observation group was 92%， the control group was 88%， the bleeding rate of observation group was 8%， control group was 6%， there was no significant difference （P<0.05）. The complication rate of observation group was 10%， was lower than 28% of the control group， there were significant differences （P<0.05）. the clinical total effective rate of observation group was 90%，was significantly higher than the control group （64%） （P<0.05）. The activities of daily living， prognostic and good rate of observation group was 78%， was significantly higher than that of control group （56%）， there were significant differences （P<0.05）. Conclusion The use of small bone window craniotomy simple operation of hypertensive cerebral hemorrhage， craniotomy significantly shorten time， improve the prognosis.
[Key words] Small bone window craniotomy； Hypertensive cerebral hemorrhage； Efficacy analysis
高血压脑出血发病率较高，且起病急骤，病情危重，部分病例出血量大，伴严重意识、功能障碍，内科保守治疗效果有限[1]。手术能将血肿清除，减轻血肿占位效应，诱导局部缺血状况改善，还能预防血肿分解的毒性物质引发的继发性损害，进而有利于改善预后[2]。小骨窗开颅手术为近年新兴术式，创伤小，操作简便，已取得显著成效。本文通过将小骨窗开颅手术与常规骨瓣开颅手术效果进行对比，旨在探讨小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效，现将结果总结报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选取高血压脑出血100例，均为2009年4月～2014年4月我院住院手术治疗患者，符合中华神经科学会制定的诊断标准，并经MRI、CT检查证实。其中男64例，女36例，年龄45～79岁，平均（65.3±5.2）岁，其中脑室出血6例，基底节区出血60例，丘脑出血12例，皮质下出血22例。脑出血量50～65 mL，平均（58.8±7.4）mL，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，术前GCS评分平均（8.1±1.2）分。所有患者或家属均对本次实验知情同意，无手术禁忌证和严重基础性疾病。全部患者分为观察组和对照组各50例，两组入选患者的性别、年龄、临床表现、病史等资料组间比较无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2 手术方法
两组患者均行血压控制、降颅压、维持水电解质平衡、抗感染等基础治疗。对照组在全身麻醉下，行常规骨瓣开颅血肿清除术。观察组行小骨窗开颅手术，在全麻并气管插管下实施，依据CT立体影像定位的血肿部位，在头皮部相应投影处做长约5 cm的直切口，牵拉头皮，将颅骨暴露，用咬骨钳将骨孔扩大，达2.5～3 cm直径，骨缘用骨蜡涂抹，对硬脑膜血管电凝后，将硬脑膜“十”字切开，血肿部位采用脑穿针探查，明确后，对皮层电凝，为1 cm，再沿穿刺针道用窄脑压板入血肿腔，将血肿缓慢吸出，用生理盐水行冲洗操作，吸出大部分血肿，于血肿周围分布的水肿脑组织需注意避开，造成渗血和损伤。对活动性出血采用双极电凝止血方案，渗血较小者，于明胶海绵上附着并轻压。无需彻底清除干净，特别是与血肿壁紧密粘连的血块，可不予清除处理。血肿腔采用无菌生理盐水冲洗，确定无活动性出血，继续关颅处理。若有脑室内血肿铸型伴发，可取硅胶引流管在脑室内放置。手术30 min～1 h。常规在术后次日行CT复查，术后2 d～1周可将引流管拔除，有血肿残留者取尿激酶应用。
1.3 观察指标
对两组手术时间、血肿清除率、平均住院时间、并发症率、再出血率等情况进行观察并比较。
1.4 效果评定
①神经功能缺损评分：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）》（中华神经科学会制定）评定，基本痊愈：治疗后CSS评分呈91%～100%减少；显著改善：治疗后CSS评分呈46%～90%减少；有效：治疗后CSS评分呈18%～45%减少；无效：治疗后CSS评分减少≤17%；恶化：治疗后CSS评分不变或增加；死亡。总有效=基本痊愈 显著改善 有效。②日常生活能力评估（ADL）：Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：可独立完成家庭生活或部分日常生活恢复；Ⅲ级：可拄杖行走，家庭生活需协助；Ⅳ级：保持意识，但卧床不起；Ⅴ级：植物生存。预后良好为Ⅰ Ⅱ级[3]。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件，其中计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术观察指标比较
观察组的手术时间、住院时间分别短于对照组，差异有统计学意义（t=11.643、6.375，P<0.05）。见表1。观察组的血肿清除率为92%（46/50），对照组的血肿清除率为88%（44/50），观察组的再出血率为8%（4/50），对照组的再出血率为6%（3/50），两组分别比较差异无显著性（P>0.05）。观察组的并发症发生率为10%（5/50），低于对照组的并发症发生率28%（14/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.239，P<0.05）。
表1 两组手术观察指标比较（x±s）
2.2 临床效果及预后
观察组临床总有效率为90%（45/50），明显高于对照组的64%（32/50），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。行日常生活活动能力评分：观察组预后良好率为78%（39/50），明显高于对照组的56%（28/50），差异具有统计学意义（P<0.05）。
表2 两组患者治疗后疗效比较（%）
3 讨论
高血压脑出血的发病率较高，手术治疗的目的为减压和清除血肿，手术方式的选择需与病情发展相适应，要明确考虑出血的部位、意识障碍程度、病情演变、出血量等因素[4]。传统骨瓣开颅术具有创伤大、出血多、术后并发症多、术后恢复慢等缺点，随着手术方式的不断改进，目前立体定向颅内血肿清除术应用较为广泛，其中包括小骨窗入路手术。小骨窗入路手术用最小的损伤将颅内血肿的内压解除， 达到挽救血肿周围分布的水肿脑组织的目的。小骨窗开颅属于微创血肿清除术，操作方便，对机体造成的损伤较小，可将血肿迅速清除，及时解决血肿造成的压迫，避免继续出血引发的脑组织进一步损伤，不良事件较少[5-7]。手术通过显微镜在直视下完成血肿的有效清除，可达到迅速减压、彻底止血的目的[8，9]。本次实施小骨窗开颅术，明显缩短了开颅时间，表1结果显示，观察组手术时间、平均住院时间均短于对照组（t=11.643、6.375，P<0.05），且观察组血肿清除率为92%（46/50）明显高于对照组，说明该术式可以明显接触血肿压迫造成的脑组织原发和继发损害，避免了血肿的进一步扩大。且观察组并发症率为10%（5/50），显著低于对照组 （χ2=5.239，P<0.05），说明小骨窗开颅手术可以减少脑疝及其他继续性脑损害，与杨理媛等[10]报道的观点一致。但小骨窗开颅手术也有其不足之处，如术野狭窄，若无冷光源和显微镜照明，深部血肿较难清除，术中止血存在一定棘手性、减压成效不佳等，故脑出血量较大、中位明显移位、颅内压力高、脑疝形成或前期患者不宜采用小骨窗开颅血肿清除术，因此，无论选择何种术式，均应考虑患者的出血量大小、出血的部位、年龄、全身状况等确定适宜的手术方式。 另外，小骨窗开颅术可以降低颅内压，减轻继发性脑损伤，为神经功能的恢复创造了有利条件；显微镜下操作减轻了对脑组织的牵拉，以防脑部不必要的损害，并可避开血管区，降低术后出血率，缩短术后引流时间，减轻经济负担[11]。
综上，高血压脑出血采用小骨窗开颅手术操作简便，可以缩短开颅时间，且明显改善患者的预后。
[参考文献]
[1] 徐华，郭艳，施海红，等. 高血压脑出血术后行颅内压监护患者的护理[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（32）：21-22.
[2] 朱成明，姚文华，王贵富，等. 颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较分析[J]. 重庆医学，2011，40（13）：1318-1320.
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[4] 肖军. 小骨窗开颅术在高血压脑出血治疗中的应用研究[J]. 中国现代医学杂志，2010，20（5）：766-768.
[5] 周立平. 小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床效果[J]. 江苏医药，2013，39（20）：2471-2472.
[6] 胡斌，孙春明，周幽心. 超早期小骨窗经外侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血[J]. 江苏医药，2012， 38（10）：1191-1192.
[7] 蒋荣宽，程远. 早期小骨窗手术治疗幕上高血压脑出血的临床疗效分析[J]. 激光杂志，2011，32（3）：63-64.
[8] 王刚，田力学，吕新兵，等. 神经内镜结合小骨窗治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科杂志，2010，（9）：826-828.
[9] 聂柳，曹德文，夏鹰，等. 微创血肿穿刺术与小骨窗血肿清除术在高血压脑出血救治中的临床疗效对比分析[J]. 现代预防医学，2011，38（12）：2428-2429.
[10] 杨理媛，孙晓川. 治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J]. 中国全科医学，2012，15（9）：1040-1042.
[11] 卞爱苗，金孝东，惠小波. 小骨窗显微镜下治疗高血压基底节区脑出血临床分析[J]. 现代预防医学，2011，38（14）：2894-2895.