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【摘要】 目的：探讨临床治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案。方法：回顾分析163例原发性肝癌合并脾功能亢进患者的临床资料，根据治疗方案将上述患者分为观察组（n=83）与对照组（n=80），观察组接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，对照组仅接受肝癌切除术治疗。结果：（1）两组患者术中出血量、输血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。（2）术前，两组患者红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组WBC、PLT显著高于对照组（P<0.05），两组患者RBC比较差异无统计学意义（P>0.05）。（3）术前，两组患者CD4、CD8、CD4/CD8比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组CD4、CD4/CD8显著高于对照组（P<0.05），CD8显著低于对照组（P<0.05）。（4）两组患者并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论：肝癌切除术联合全脾切除术是治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案，该方案值得临床应用与推广。
【关键词】 原发性肝癌； 脾功能亢进； 肝癌切除术； 全脾切除术
临床上多数原发性肝癌患者是由肝炎后肝硬化进展而来，这些患者常合并门静脉高压、继发性脾功能亢进，由于脾功能亢进的存在，原发性肝癌的治疗常受到一定程度的影响[1-4]，因此治疗原发性肝癌的同时合理处理脾功能亢进，对提高原发性肝癌的疗效有着重要的临床意义。本研究旨在探讨临床治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析2010年3月-2013年5月本院肝肿瘤科收治的163例患者的临床资料。纳入标准：（1）术后经病理证实为原发性肝癌合并肝硬化及脾淤血性肿大。（2）治疗方案为肝癌切除术联合全脾切除术，或者单纯肝癌切除术。排除标准：（1）合并严重心、肺、肾功能障碍的患者；（2）肝功能Child-C级的患者；（3）合并严重凝血功能障碍的患者；（4）合并肝内多发转移或远处转移的的患者；（5）合并胆道癌栓或门脉主干癌栓的患者。根据治疗方案将上述患者分为观察组与对照组，两组患者性别、年龄、脾肿大程度、肝功能分级、肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 所有患者均在全麻下进行手术。观察组患者接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，其中51例患者接受非规则性肝切除术，32例患者接受规则性肝切除术；64例患者阻断第一肝门，阻断时间为（12.4±1.5）min。对照组患者接受肝癌切除术治疗，其中53例患者接受非规则性肝切除术，27例患者接受规则性肝切除术；62例患者阻断第一肝门，阻断时间为（11.9±1.3）min。两组患者肝切除术式、阻断第一肝门百分率、阻断时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 术后辅助治疗 所有患者术中均未置药泵，观察组83例患者术后2个月均接受1次预防性TACE术治疗，对照组8例患者因WBC或PLT极度偏低而被迫放弃预防性TACE术，13例患者术后2个月接受1次预防性TACE术治疗，59例患者术后2个月接受预防性TACE术联合脾动脉下极栓塞术治疗。化疗药物及其剂量如下：5-氟尿嘧啶1000 mg、奥沙利铂100～150 mg、丝裂霉素8～10 mg或阿霉素40～60 mg、超液化碘油5～10 ml。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用u检验，计数资料用百分率表示，采用 字2检验或校正 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中出血量与输血量的比较 两组患者术中出血量、输血量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 手术前后两组患者血常规主要指标的比较 术前，两组患者RBC、WBC、PLT比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组WBC、PLT显著高于对照组（P<0.05），两组患者RBC比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较 术前，两组患者CD4、CD8、CD4/CD8比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组CD4、CD4/CD8显著高于对照组（P<0.05），CD8显著低于对照组（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者并发症发生率与病死率的比较 观察组13例患者发生并发症，包括反应性胸腔积液5例、胆瘘3例、肝功能衰竭1例、腹水1例、切口感染1例、肺部感染1例、上消化道出血1例；对照组15例患者发生并发症，包括反应性胸腔积液6例、腹水3例、上消化道出血2例、肝功能衰竭1例、胆瘘1例、切口感染1例、肺部感染1例。观察组患者有1例因肝功能衰竭死亡；对照组患者有1例因上消化道出血死亡，有1例因肺部感染死亡。两组患者并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
肝癌切除术是目前临床上治疗原发性肝癌最有效的治疗手段[5-7]。对合并肝硬化、脾功能亢进的原发性肝癌患者，脾功能亢进常成为肝癌切除术治疗原发性肝癌的一大障碍，因为脾功能亢进可以导致患者PLT或WBC严重减少，进一步导致机体凝血机制异常、机体抗感染能力降低，患者术后易出现难以控制的出血，并增加围手术期感染的发生率[8-10]。此外，肝硬化、脾功能亢进还可以影响原发性肝癌患者的细胞免疫功能，如CD4、CD4/ CD8下降等。
多年以来，诸多学者一直在探索临床治疗原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进的理想方案。既往认为肝脾联合切除术的风险较大，因此不主张手术治疗，而采用肝动脉栓塞化疗联合脾动脉栓塞治疗[11]。近年来，有学者建议采用肝癌切除术联合脾动脉结扎术，或肝脾联合切除术治疗原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进，他们认为随着外科技术的不断发展，肝脾联合切除术的风险已经大大降低，并且同时行全脾切除术可以使患者PLT、WBC迅速回升，不仅有利于患者肝脏功能的好转，还有利于患者术后积极开展化疗等辅助治疗[12]。但值得注意的是，有部分学者认为全脾切除术可以破坏机体的防御功能，一定程度上可以增加手术风险，同时快速回升的血小板还可以增加门静脉血栓的发生率[13]。一般情况下，原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进的外科治疗策略取决于患者全身情况、肝功能状况、肝癌能否切除、外周血细胞减少程度，如果患者全身情况允许、肝功能Child-A级或B级、肝癌可以切除、脾功能亢进为中重度时应争取一期行肝脾联合切除术[14-15]。 在本研究中，163例原发性肝癌合并脾功能亢进患者被分为观察组与对照组，前者接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，后者接受肝癌切除术治疗，结果显示两组患者RBC、WBC、PLT、CD4、CD8、CD4/CD8在术前比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组WBC、PLT、CD4、CD4/CD8在术后显著高于对照组（P<0.05），这说明肝脾联合切除可以更好地改善患者的血常规指标以及细胞免疫功能。此外，两组患者术中出血量、术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），一方面，尽管肝脾联合切除术的手术时间稍有延长，但是在脾脏切除后，血小板减少所致的出血倾向可得到纠正，伤口及肝断面渗血减少，因此两组患者术中出血量差异较小。另一方面，由于术后对患者血象进行严密监测，出现异常时及时处理，因此可以有效预防脾切除术后血小板骤升所致的各种并发症，因此两组患者术后并发症发生率差异亦较小。从术后辅助治疗来看，观察组均顺利接受预防性TACE术治疗，但对照组有8例患者因WBC或PLT极度偏低而被迫放弃预防性TACE术治疗，这也说明肝脾联合切除术为原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进的进一步治疗创造了有利条件。综上所述，肝癌切除术联合全脾切除术是临床上治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的理想选择。
参考文献
[1] Huang J H， Wu P H， Gu Y K， et al.Study on primary hepatocellular carcinoma associated with hypersplenism treated by partial splenic embolization combined with hepatic arterial chemoembolization[J].Ai Zheng，2006，25（8）：1003-1006.
[2] 高炜，徐艳霞，梁华. 艾迪注射液联合TACE技术治疗中晚期原发性肝癌的临床观察[J]. 中国医学创新，2013，10（17）：24-25.
[3] 刘楠，王小虎. 放射治疗在原发性肝癌中的应用[J].中国医学创新，2011，8（26）：181-182.
[4] 植华德，何德荣，郑启越. 双介入治疗原发性肝癌伴脾亢22例分析[J]. 医学理论与实践，2013，26（8）：1031-1033.
[5] 于海生，王薇，徐德立. 肝动脉栓塞术加射频消融与体外高频热疗治疗原发性肝癌及转移性肝癌疗效与安全性[J]. 中外医学研究，2013，11（2）：25-26.
[6] 吴荣兴. 原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗研究[J]. 中外医学研究，2012，10（36）：42-43.
[7] 袁丽方，熊雪峰. 放疗与肝动脉化疗栓塞术联合治疗原发性肝癌的临床疗效分析[J]. 中外医学研究，2012，10（27）：13-14.
[8] Wang Q， Sun K， Li X H， et al. Surgical treatment for hepatocellular carcinoma and secondary hypersplenism[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（3）：396-400.
[9] 韦敏.原发性肝癌介入治疗的护理体会[J].中外医学研究，2012，10（35）：81.
[10] 臧红，赵景民，纪冬，等. CAS基因在原发性肝癌组织中的表达及其与HBV感染的关系[J]. 中华实验和临床病毒学杂志，2012，26（4）：285-287.
[11] 宋伟，高洪波，金从军，等. 部分脾动脉栓塞治疗肝癌合并脾功能亢进的临床观察[J]. 大连医科大学学报，2012，34（4）：368-371.
[12] Wang C， Li C， Wen T F， et al. Safety of synchronous hepatectomy and splenectomy for patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism[J].Hepatogastroenterology，2012，59（114）：526-528.
[13] 冯燮林，彭俊平，胡勇，等. 合并脾功能亢进肝癌患者的外科治疗[J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（12）：986-988.
[14] 乔谦，顾澄宇，吴鸣宇，等. 肝脾联合切除治疗肝癌合并肝硬化脾功能亢进的Meta分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（3）：203-207.
[15] 杜国芳，王丽红，裴毅. 重组人血管内皮抑制素抗小鼠肝癌H22作用机制探讨[J]. 中国医学创新，2013，10（2）：14-15.
（收稿日期：2013-08-15） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 原发性肝癌； 脾功能亢进； 肝癌切除术； 全脾切除术
临床上多数原发性肝癌患者是由肝炎后肝硬化进展而来，这些患者常合并门静脉高压、继发性脾功能亢进，由于脾功能亢进的存在，原发性肝癌的治疗常受到一定程度的影响[1-4]，因此治疗原发性肝癌的同时合理处理脾功能亢进，对提高原发性肝癌的疗效有着重要的临床意义。本研究旨在探讨临床治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的有效方案，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析2010年3月-2013年5月本院肝肿瘤科收治的163例患者的临床资料。纳入标准：（1）术后经病理证实为原发性肝癌合并肝硬化及脾淤血性肿大。（2）治疗方案为肝癌切除术联合全脾切除术，或者单纯肝癌切除术。排除标准：（1）合并严重心、肺、肾功能障碍的患者；（2）肝功能Child-C级的患者；（3）合并严重凝血功能障碍的患者；（4）合并肝内多发转移或远处转移的的患者；（5）合并胆道癌栓或门脉主干癌栓的患者。根据治疗方案将上述患者分为观察组与对照组，两组患者性别、年龄、脾肿大程度、肝功能分级、肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 所有患者均在全麻下进行手术。观察组患者接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，其中51例患者接受非规则性肝切除术，32例患者接受规则性肝切除术；64例患者阻断第一肝门，阻断时间为（12.4±1.5）min。对照组患者接受肝癌切除术治疗，其中53例患者接受非规则性肝切除术，27例患者接受规则性肝切除术；62例患者阻断第一肝门，阻断时间为（11.9±1.3）min。两组患者肝切除术式、阻断第一肝门百分率、阻断时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 术后辅助治疗 所有患者术中均未置药泵，观察组83例患者术后2个月均接受1次预防性TACE术治疗，对照组8例患者因WBC或PLT极度偏低而被迫放弃预防性TACE术，13例患者术后2个月接受1次预防性TACE术治疗，59例患者术后2个月接受预防性TACE术联合脾动脉下极栓塞术治疗。化疗药物及其剂量如下：5-氟尿嘧啶1000 mg、奥沙利铂100～150 mg、丝裂霉素8～10 mg或阿霉素40～60 mg、超液化碘油5～10 ml。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用u检验，计数资料用百分率表示，采用 字2检验或校正 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中出血量与输血量的比较 两组患者术中出血量、输血量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 手术前后两组患者血常规主要指标的比较 术前，两组患者RBC、WBC、PLT比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组WBC、PLT显著高于对照组（P<0.05），两组患者RBC比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较 术前，两组患者CD4、CD8、CD4/CD8比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2个月，观察组CD4、CD4/CD8显著高于对照组（P<0.05），CD8显著低于对照组（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者并发症发生率与病死率的比较 观察组13例患者发生并发症，包括反应性胸腔积液5例、胆瘘3例、肝功能衰竭1例、腹水1例、切口感染1例、肺部感染1例、上消化道出血1例；对照组15例患者发生并发症，包括反应性胸腔积液6例、腹水3例、上消化道出血2例、肝功能衰竭1例、胆瘘1例、切口感染1例、肺部感染1例。观察组患者有1例因肝功能衰竭死亡；对照组患者有1例因上消化道出血死亡，有1例因肺部感染死亡。两组患者并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
肝癌切除术是目前临床上治疗原发性肝癌最有效的治疗手段[5-7]。对合并肝硬化、脾功能亢进的原发性肝癌患者，脾功能亢进常成为肝癌切除术治疗原发性肝癌的一大障碍，因为脾功能亢进可以导致患者PLT或WBC严重减少，进一步导致机体凝血机制异常、机体抗感染能力降低，患者术后易出现难以控制的出血，并增加围手术期感染的发生率[8-10]。此外，肝硬化、脾功能亢进还可以影响原发性肝癌患者的细胞免疫功能，如CD4、CD4/ CD8下降等。
多年以来，诸多学者一直在探索临床治疗原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进的理想方案。既往认为肝脾联合切除术的风险较大，因此不主张手术治疗，而采用肝动脉栓塞化疗联合脾动脉栓塞治疗[11]。近年来，有学者建议采用肝癌切除术联合脾动脉结扎术，或肝脾联合切除术治疗原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进，他们认为随着外科技术的不断发展，肝脾联合切除术的风险已经大大降低，并且同时行全脾切除术可以使患者PLT、WBC迅速回升，不仅有利于患者肝脏功能的好转，还有利于患者术后积极开展化疗等辅助治疗[12]。但值得注意的是，有部分学者认为全脾切除术可以破坏机体的防御功能，一定程度上可以增加手术风险，同时快速回升的血小板还可以增加门静脉血栓的发生率[13]。一般情况下，原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进的外科治疗策略取决于患者全身情况、肝功能状况、肝癌能否切除、外周血细胞减少程度，如果患者全身情况允许、肝功能Child-A级或B级、肝癌可以切除、脾功能亢进为中重度时应争取一期行肝脾联合切除术[14-15]。 在本研究中，163例原发性肝癌合并脾功能亢进患者被分为观察组与对照组，前者接受肝癌切除术联合全脾切除术治疗，后者接受肝癌切除术治疗，结果显示两组患者RBC、WBC、PLT、CD4、CD8、CD4/CD8在术前比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组WBC、PLT、CD4、CD4/CD8在术后显著高于对照组（P<0.05），这说明肝脾联合切除可以更好地改善患者的血常规指标以及细胞免疫功能。此外，两组患者术中出血量、术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），一方面，尽管肝脾联合切除术的手术时间稍有延长，但是在脾脏切除后，血小板减少所致的出血倾向可得到纠正，伤口及肝断面渗血减少，因此两组患者术中出血量差异较小。另一方面，由于术后对患者血象进行严密监测，出现异常时及时处理，因此可以有效预防脾切除术后血小板骤升所致的各种并发症，因此两组患者术后并发症发生率差异亦较小。从术后辅助治疗来看，观察组均顺利接受预防性TACE术治疗，但对照组有8例患者因WBC或PLT极度偏低而被迫放弃预防性TACE术治疗，这也说明肝脾联合切除术为原发性肝癌合并肝硬化、脾功能亢进的进一步治疗创造了有利条件。综上所述，肝癌切除术联合全脾切除术是临床上治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的理想选择。
参考文献
[1] Huang J H， Wu P H， Gu Y K， et al.Study on primary hepatocellular carcinoma associated with hypersplenism treated by partial splenic embolization combined with hepatic arterial chemoembolization[J].Ai Zheng，2006，25（8）：1003-1006.
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[6] 吴荣兴. 原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗研究[J]. 中外医学研究，2012，10（36）：42-43.
[7] 袁丽方，熊雪峰. 放疗与肝动脉化疗栓塞术联合治疗原发性肝癌的临床疗效分析[J]. 中外医学研究，2012，10（27）：13-14.
[8] Wang Q， Sun K， Li X H， et al. Surgical treatment for hepatocellular carcinoma and secondary hypersplenism[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（3）：396-400.
[9] 韦敏.原发性肝癌介入治疗的护理体会[J].中外医学研究，2012，10（35）：81.
[10] 臧红，赵景民，纪冬，等. CAS基因在原发性肝癌组织中的表达及其与HBV感染的关系[J]. 中华实验和临床病毒学杂志，2012，26（4）：285-287.
[11] 宋伟，高洪波，金从军，等. 部分脾动脉栓塞治疗肝癌合并脾功能亢进的临床观察[J]. 大连医科大学学报，2012，34（4）：368-371.
[12] Wang C， Li C， Wen T F， et al. Safety of synchronous hepatectomy and splenectomy for patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism[J].Hepatogastroenterology，2012，59（114）：526-528.
[13] 冯燮林，彭俊平，胡勇，等. 合并脾功能亢进肝癌患者的外科治疗[J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（12）：986-988.
[14] 乔谦，顾澄宇，吴鸣宇，等. 肝脾联合切除治疗肝癌合并肝硬化脾功能亢进的Meta分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2011，17（3）：203-207.
[15] 杜国芳，王丽红，裴毅. 重组人血管内皮抑制素抗小鼠肝癌H22作用机制探讨[J]. 中国医学创新，2013，10（2）：14-15.
（收稿日期：2013-08-15） （本文编辑：陈丹云）