产褥期血栓性静脉炎

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  关键词:产褥期感染;血栓性静脉炎
  【中图分类号】 R714.62+5 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763(2014)02-0052-01
  产褥期血栓性静脉炎为产褥感染的一种类型,严重者可并发脓毒血症,危及产妇生命。近15a来,由于各种化学制剂和抗生素的相继问世,在医院分娩的产妇中,脓毒血症已罕见,因此血栓性静脉炎的危害性几乎被忽视。本文对我院2000~2005及2006~2010 10a中,临床诊断为血栓性静脉炎的38例进行分析,发现剖宫产并发血栓性静脉炎是阴道分娩的3~19倍,说明在剖宫产日益增多的情况下,更需警惕此症的发生和发展。
  1 资料分析
  1.1 血栓性静脉炎的发生率按年代分为2000~2005年,2006~2010年,2011~2014年3组,发生率由2000年代组的0.36‰降至2006年代组的0.11‰(表1)。
  1.2 发病与分娩方式的关系
  各年代剖宫产术后血栓性静脉炎的发生率均高于阴道分娩。分别为3倍、19倍和4倍(表2)。
  1.3 年龄
  2000年代组和2011年代组均以30-34岁组发生率高,2006年代组以24-29岁组最高,30-34岁组占44.4%。国外报道30岁以上发病率高。
  1.4 产次
  2000年代组经产妇占85.7%,2006年代组经产妇减少,仍占25.0%,2011年代组为28.5%。
  1.5 与妊娠期合并症的关系
  2000年代组,经产妇居多,并发静脉曲张者占78.6%,其次是妊高征。2006及2011年代组则并发妊高征为最多,共19例,为50.0%(表3)。
  1.6 临床表现
  (1)发病时间:多在产后3~12天,最晚1例在产后17天,因发冷高热、下肢疼痛而再次住院确诊。(2)症状:首发症状为下肢痛,站立、行走困难36例,胸痛伴呼吸困难和下腹痛各1例。
  1.7 诊断
  根据发病时间、症状、体征及病情发展和后果,最后诊断为下肢浅层静脉炎的30例,深层6例,原发肺栓塞及盆腔静脉栓塞各1例。
  1.8 治疗
  (1)卧床并抬高患肢;(2)局部理疗或敷金黄如意散、马齿苋;(3)抗生素静脉滴注;(4)中草药活血化瘀、通络;(5)1983年以后静脉滴注低分子左旋糖酐500ml及生理盐水:100ml加肝素4000U。
  2 结果
  经治疗后,下肢浅层静脉炎30例中,29例于7-10天近痊愈出院,仅1例住院33天。深层静脉炎6例,其中4例20-40天后好转出院,仍感患肢无力。另外肺栓塞和盆腔静脉栓塞各1例,病例简介如下。
  例1:31岁,孕3产0。因前2胎于妊娠24WK胎死宫内,此次妊娠24WK住院,逐周行胎儿-胎盘功能及超声监测,显示胎儿宫内发育迟缓,羊水平段2.2cm,尿E3降至5mg以下,于妊娠33wk行剖宫产,手术顺利。术后第8天突感胸部锐痛,放射至肩部,呼吸困难浅健,心电衅示心动过速,右轴倾向。白细胞14.2×109/L两肺下野可见致密阴影,左膈升高,左胸腔积液。诊为肺栓塞,治疗2mo痊愈。
  例2:32岁,孕4产1,孕30wk临产,有风湿性心脏病,功能Ⅲ-Ⅳ级,并发心衰入院。经积极控制心衰,次日自娩,出血40ml,脉搏88-92次,一般情况好。产后第4天体温37.3℃,第10天上升至38.5℃并诉下腹痛。肛查右侧附件有明显压痛,左侧正常。考虑为盆腔血检静脉炎,加大抗生素量。46h后病人突感呼吸急促,闻肺部啰音,体温39.5℃。5h后于小便时昏迷,呼吸心跳停止。
  3 讨论
  3.1 血栓性静脉炎的病理生理
  血栓性静脉炎大都起源于子宫中内膜炎,特别是底蜕膜炎。在子宫肌层可见多处血栓。致病菌多为厌氧链球菌。常见侵犯部位有:(1)卵巢静脉,因子宫底胎盘植入部位静脉刚流于卵巢静脉,多为单侧性。左侧血回归于下腔静脉,故可致肾静脉炎;右侧回归于下腔静脉,故可致肾静脉炎;右侧回归于肾静脉,并可从下腔至髂总静脉,然后至下肢形成下肢深层静脉炎。一旦血栓感染,则发展为脓毒血症,由于自卫反应,血栓增长变宽,以阻止炎症蔓延。(2)下肢静脉,原发于股静脉和隐静脉,因静脉回流受阻,由静脉周围炎致血管内膜炎,故血栓硬固,不易形成感染游走栓子,危险性小,病程短,即所谓的浅层静脉炎。
  3.2 诊断
  深层血栓静脉炎部位高,血栓小,症状不明显,易漏诊。产后有持续低热或高热而体征不明显者应考虑血栓性静脉炎的可能。若下肢水肿向下发展,疼痛在股环,表示髂外和髂股静脉受累。浅层静脉炎时水肿和压痛由下部向上发展,有时水肿较轻难以查出。但测量踝部,腓肠肌部和大腿中部,患肢周径大于健肢2cm则有诊断意义。辅助诊断有:超声多普勒、阻抗容积描迹、磁共振影像、静脉造影。以静脉造影较为准确,但引起化学性静脉炎者达30%,诊断的可靠性仅2-4%。最近文献报道,无创性Ⅰ标记纤维蛋白原计数诊断潜在的静脉血栓最为敏感。因急性血栓形成,大量吸收纤维蛋白原,用闪烁计算器即可发现Ⅰ结合的纤维蛋白原。
  3.3 治疗
  浅层静脉炎治疗效果较可靠。深层静脉炎则需用小剂量肝素5000-7000U静滴7-10天,也可皮内注射每12h5000U.Hull主张用新香豆素每日100mg,但切口出血倾向和血肿较多。中药可活血化瘀、通络、清热、利湿,有一定疗效。
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