论文部分内容阅读
皮肤软组织扩张术是整形外科技术的一项重大进展，我院烧伤整形外科于1988年 4月开始将国产的皮肤软组织扩张器应用于烧伤整形外科临床[1]，并取得了较好效果。目前有关皮肤软组织扩张术的术前、术后和并发症的护理经验的报道较多[2-4]，但罕见有关术中配合和护理的经验介绍，本文重点介绍皮肤软组织扩张术在烧伤整形外科的应用的手术室护理体会。现报道如下。
1 临床资料
本组皮肤软组织扩张术共103例，使用了180个扩张器。其中男性71例，女性32例；年龄 5～54岁，平均年龄26岁；使用的扩张器容量为15～800ml，平均238ml；面、颈肩部烧伤后瘢痕挛缩畸形30例，烧伤后头皮瘢痕秃发28例，上肢深度烧伤后瘢痕挛缩畸形16例，下肢烧伤后瘢痕挛缩10例，全颜面III度烧伤鼻缺损行全鼻再造术6例，颅骨电烧伤、头皮全层坏死、颅骨坏死外露将新鲜深度烧伤创面修复与后期秃发整形一次完成4例，头皮烧伤后瘢痕秃发合并颅骨缺损应用皮肤软组织扩张术及有血运的颞肌筋膜-骨膜-颅骨外板移植术修复3例，膝关节电烧伤后畸形、关节僵直2例，电烧伤后腹壁缺损2例，腹股沟瘢痕挛缩1例，皮管扩张拇指再造1例。
2 手术方法
皮肤软组织扩张术分两期进行。第一期手术置入扩张器：应使用传统方法切口， 一般选择预扩张区与修复区交界处的瘢痕边缘，但对于新鲜的深度烧伤创面，为预防感染，切口应远离创面，可置于拟二期手术时形成皮瓣的游离切口缘；根据瘢痕等需修复的皮肤缺损面积和其周围正常皮肤的面积，选择适当大小和形状的扩张器，并标记皮肤软组织下腔隙剥离范围；剥离腔隙满意后，用电凝止血或丝线结扎止血，检查无明显出血后，置入扩张器，放置引流，逐层缝合切口，适度加压包扎。
第一期手术切口愈合后，每周向扩张器内注水2次，每次注量为拟扩张容量的10%～15%，一般为20～50ml。待注水量完成后进行第二期手术，取出扩张器，用组织扩张器所获得的“额外”皮肤，形成皮瓣，转移修复瘢痕切除后或原其他需要修复的创面。该期手术往往有同时实施的其他手术一并完成，手术往往较大，并且复杂。
3 手术室护理
3.1 术前准备：患者进入手术室前应仔细核对一般资料、麻醉方式、手术名称和术前检查结果，如发现异常，应及时与有关医师沟通；术前皮肤准备包括毛发剃除、皮肤清洁、指甲修剪、皮肤表面毛囊炎的处理等，一般均在病房内完成，患者被接入手术室后应进一步检查，必要时给予进一步处理和提醒医师注意。患者进入手术室后没有家属陪同，加上环境陌生，往往十分紧张，年龄小的患者会哭闹不安，护士在接待患者时应态度和蔼，多给其鼓励和安慰，使其积极配合麻醉师和医师工作；全身麻醉的患者，尤其是要询问患者禁饮禁食的情况，发现患者没有严格按照要求禁饮食，应予麻醉师沟通，以避免麻醉意外；不同的手术需要不同的体位和用品，护士根据医师要求，准备好患者体位和医师术中所需要的物品。如医师多在手术时注射低浓度的利多卡因肾上腺素盐水，以减少术中的出血和分离时的组织损伤，应根据医师意见配制相应的液体；皮肤扩张器有多个厂家，多个型号和多个容积，应根据医师要求准备好相应的扩张器。
3.2 麻醉配合：皮肤扩张术的一期和二期手术多采用全身麻醉，多数情况下是一个麻醉师负责一台手术，护士应有全局观念，按照麻醉师的要求，积极配合工作，使麻醉顺利实施。麻醉后应根据麻醉方式不同，给予相应的麻醉护理，如摆放好体位和垫料，保持呼吸道通畅，密切观察患者生命体征，适时活动患者负重部位，避免压疮发生。麻醉结束拔出气管插管时，患者会有躁动不安，此时应注意固定和安抚患者，严防患者坠下手术台。
3.3 术中配合：皮肤扩张术二期手术，术中配合的重点有所不同。如一期手术时，医师在埋置扩张器之前，常规检查扩张器是否渗漏，方法是经扩张器的注射壶穿刺后向扩张器注入一定量的空气，然后将扩张器放入水中，挤压扩张囊，检查是否有漏气，如有漏气，用空针将囊内气体抽净，注入适量的生理盐水备术中使用，护士应准备好穿刺用的头皮针、20ml空针和放有200ml左右生理盐水的碗盆；分离埋置扩张器腔隙时，往往有较多出血，护士应准备好吸引器、电凝和缝合针线，以备医师止血时选用；置入扩张器后，一般应放置引流管，护士应根据医师要求准备好引流用品；整个手术过程均应注意保护扩张器，避免其受到损坏。
二期手术时，切开取出扩张器的同时，需要切除瘢痕等病变组织，挛缩松解复位固定，进行皮瓣的设计和游离，同时实施其他手术，手术往往较大且复杂，护士应掌握手术的过程，并做好配合。如有些患者应皮肤破裂或修复肉芽创面，需要行清创术，护士应按照医师要求准备好双氧水、碘伏和生理盐水；切口缝合是二期手术的关键，往往需要使用不同型号和种类的线缝合多层，护士应根据要求准备好相应的针线。另外，每次手术手术室均提前将物品消毒准备好；皮肤切开前和切口缝合前护士均应仔细清点敷料和用品，确保其没有遗失在切口内；整个过程均应严格遵守无菌操作规程，避免污染，以防治感染的发生。
3.4 术后护理：手术结束后把患者送到麻醉复苏室或病房前，患者往往处于半清醒状态，仍应加强对患者的护理。注意与医师和麻醉师一起，观察患者生命体征，给予保持引流管通畅和包扎敷料清洁干燥，维持患者情绪稳定。
4 结果
所有护士按照上述的手术室护理原则进行护理工作，手术均得到了顺利开展，患者满意，没有护患纠纷发生，医师和麻醉师满意，护患关系、护医关系均良好。
5 讨论
皮肤软组织扩张术是应用医用硅胶制作的组织扩张器，经手术埋置于皮下，定期向扩张囊内注入液体，使扩张囊膨胀，其表面的皮肤软组织随之增殖和扩展，提供“额外”的皮肤软组织以修复组织缺损的一项新技术。它提供的皮肤软组织与缺损区的色泽、质地、厚薄以及毛发分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮区产生新的瘢痕或畸形。该技术始于1976年，经过3O多年的发展，已广泛应用于整形外科、美容外科、修复重建外科等许多领域，成为继植皮和皮瓣转移之后整形外科发展起来的又一项最基本的组织修复技术[2]，成为较大面积皮肤缺损美容修复的首选方法。但是，皮肤软组织扩张术，一般需要2次手术，中间有3～6个月的注水扩张器，时间较长，并发症发生率较高，仍会给患者造成一定的痛苦和经济负担。如皮肤软组织扩张术可以发生感染，切口坏死、裂开、扩张器外露，扩张器渗漏、注水不扩张，出血及麻醉意外等情况。实践证明，精心正确的护理能有效地提高手术成功率，对提高手术后的效果有着至关重要的作用[3-4]。
在工作中笔者体会到，手术是否能顺利进行，术后患者的顺利康复，均与手术室护士的良好配合有关系。如术后是否发生感染，手术室护士的无菌操作非常关键，是预防术后感染的重要环节。医师和麻醉师工作时的心情，也会受到手术室护士工作状况的影响，护士为医师和麻醉师提供良好服务，在工作中相互配合默契，可以提供良好的工作氛围，可以促进手术的顺利实施。患者在手术室得到了良好的护理服务，也会较好的配合医护人员工作，提高战胜疾病的信心。
本文密切结合笔者在手术室工作的经验，针对皮肤扩张术的特点，重点介绍烧伤整形外科皮肤软组织扩张术应用的手术室护理体会，认为要取得皮肤软组织扩张术的成功，减少并发症的发生，不但要重视术前和术后的各项护理工作，而且要加强手术室的护理工作，在各个环节上均做好医疗和护理工作，可最大限度的减少并发症的发生，提高手术治疗的效果，获得患者的满意。
[参考文献]
[1]王乃佐，沈祖尧，马春旭，等.皮肤软组织扩张术在烧伤外科的应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（5）：286-289.
[2]赵娜，马显杰，马瑛. 注射壶外置扩张器注液期的护理体会[J].中国美容医学，2012，21（l）：143-144.
[3]吴文红，王大方，胡志红，等.颈部皮肤软组织扩张术并发症的预防与护理[J].中国美容医学，2011，20（5）：849-851.
[4]王红霞，覃 霞，汪丽萍.皮肤软组织扩张术治疗瘢痕的护理[J]. 现代医药卫生，2008，24（20）：3119-3120.
[收稿日期]2012-09-19 [修回日期]2012-10-11
编辑/贺艳梅
1 临床资料
本组皮肤软组织扩张术共103例，使用了180个扩张器。其中男性71例，女性32例；年龄 5～54岁，平均年龄26岁；使用的扩张器容量为15～800ml，平均238ml；面、颈肩部烧伤后瘢痕挛缩畸形30例，烧伤后头皮瘢痕秃发28例，上肢深度烧伤后瘢痕挛缩畸形16例，下肢烧伤后瘢痕挛缩10例，全颜面III度烧伤鼻缺损行全鼻再造术6例，颅骨电烧伤、头皮全层坏死、颅骨坏死外露将新鲜深度烧伤创面修复与后期秃发整形一次完成4例，头皮烧伤后瘢痕秃发合并颅骨缺损应用皮肤软组织扩张术及有血运的颞肌筋膜-骨膜-颅骨外板移植术修复3例，膝关节电烧伤后畸形、关节僵直2例，电烧伤后腹壁缺损2例，腹股沟瘢痕挛缩1例，皮管扩张拇指再造1例。
2 手术方法
皮肤软组织扩张术分两期进行。第一期手术置入扩张器：应使用传统方法切口， 一般选择预扩张区与修复区交界处的瘢痕边缘，但对于新鲜的深度烧伤创面，为预防感染，切口应远离创面，可置于拟二期手术时形成皮瓣的游离切口缘；根据瘢痕等需修复的皮肤缺损面积和其周围正常皮肤的面积，选择适当大小和形状的扩张器，并标记皮肤软组织下腔隙剥离范围；剥离腔隙满意后，用电凝止血或丝线结扎止血，检查无明显出血后，置入扩张器，放置引流，逐层缝合切口，适度加压包扎。
第一期手术切口愈合后，每周向扩张器内注水2次，每次注量为拟扩张容量的10%～15%，一般为20～50ml。待注水量完成后进行第二期手术，取出扩张器，用组织扩张器所获得的“额外”皮肤，形成皮瓣，转移修复瘢痕切除后或原其他需要修复的创面。该期手术往往有同时实施的其他手术一并完成，手术往往较大，并且复杂。
3 手术室护理
3.1 术前准备：患者进入手术室前应仔细核对一般资料、麻醉方式、手术名称和术前检查结果，如发现异常，应及时与有关医师沟通；术前皮肤准备包括毛发剃除、皮肤清洁、指甲修剪、皮肤表面毛囊炎的处理等，一般均在病房内完成，患者被接入手术室后应进一步检查，必要时给予进一步处理和提醒医师注意。患者进入手术室后没有家属陪同，加上环境陌生，往往十分紧张，年龄小的患者会哭闹不安，护士在接待患者时应态度和蔼，多给其鼓励和安慰，使其积极配合麻醉师和医师工作；全身麻醉的患者，尤其是要询问患者禁饮禁食的情况，发现患者没有严格按照要求禁饮食，应予麻醉师沟通，以避免麻醉意外；不同的手术需要不同的体位和用品，护士根据医师要求，准备好患者体位和医师术中所需要的物品。如医师多在手术时注射低浓度的利多卡因肾上腺素盐水，以减少术中的出血和分离时的组织损伤，应根据医师意见配制相应的液体；皮肤扩张器有多个厂家，多个型号和多个容积，应根据医师要求准备好相应的扩张器。
3.2 麻醉配合：皮肤扩张术的一期和二期手术多采用全身麻醉，多数情况下是一个麻醉师负责一台手术，护士应有全局观念，按照麻醉师的要求，积极配合工作，使麻醉顺利实施。麻醉后应根据麻醉方式不同，给予相应的麻醉护理，如摆放好体位和垫料，保持呼吸道通畅，密切观察患者生命体征，适时活动患者负重部位，避免压疮发生。麻醉结束拔出气管插管时，患者会有躁动不安，此时应注意固定和安抚患者，严防患者坠下手术台。
3.3 术中配合：皮肤扩张术二期手术，术中配合的重点有所不同。如一期手术时，医师在埋置扩张器之前，常规检查扩张器是否渗漏，方法是经扩张器的注射壶穿刺后向扩张器注入一定量的空气，然后将扩张器放入水中，挤压扩张囊，检查是否有漏气，如有漏气，用空针将囊内气体抽净，注入适量的生理盐水备术中使用，护士应准备好穿刺用的头皮针、20ml空针和放有200ml左右生理盐水的碗盆；分离埋置扩张器腔隙时，往往有较多出血，护士应准备好吸引器、电凝和缝合针线，以备医师止血时选用；置入扩张器后，一般应放置引流管，护士应根据医师要求准备好引流用品；整个手术过程均应注意保护扩张器，避免其受到损坏。
二期手术时，切开取出扩张器的同时，需要切除瘢痕等病变组织，挛缩松解复位固定，进行皮瓣的设计和游离，同时实施其他手术，手术往往较大且复杂，护士应掌握手术的过程，并做好配合。如有些患者应皮肤破裂或修复肉芽创面，需要行清创术，护士应按照医师要求准备好双氧水、碘伏和生理盐水；切口缝合是二期手术的关键，往往需要使用不同型号和种类的线缝合多层，护士应根据要求准备好相应的针线。另外，每次手术手术室均提前将物品消毒准备好；皮肤切开前和切口缝合前护士均应仔细清点敷料和用品，确保其没有遗失在切口内；整个过程均应严格遵守无菌操作规程，避免污染，以防治感染的发生。
3.4 术后护理：手术结束后把患者送到麻醉复苏室或病房前，患者往往处于半清醒状态，仍应加强对患者的护理。注意与医师和麻醉师一起，观察患者生命体征，给予保持引流管通畅和包扎敷料清洁干燥，维持患者情绪稳定。
4 结果
所有护士按照上述的手术室护理原则进行护理工作，手术均得到了顺利开展，患者满意，没有护患纠纷发生，医师和麻醉师满意，护患关系、护医关系均良好。
5 讨论
皮肤软组织扩张术是应用医用硅胶制作的组织扩张器，经手术埋置于皮下，定期向扩张囊内注入液体，使扩张囊膨胀，其表面的皮肤软组织随之增殖和扩展，提供“额外”的皮肤软组织以修复组织缺损的一项新技术。它提供的皮肤软组织与缺损区的色泽、质地、厚薄以及毛发分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮区产生新的瘢痕或畸形。该技术始于1976年，经过3O多年的发展，已广泛应用于整形外科、美容外科、修复重建外科等许多领域，成为继植皮和皮瓣转移之后整形外科发展起来的又一项最基本的组织修复技术[2]，成为较大面积皮肤缺损美容修复的首选方法。但是，皮肤软组织扩张术，一般需要2次手术，中间有3～6个月的注水扩张器，时间较长，并发症发生率较高，仍会给患者造成一定的痛苦和经济负担。如皮肤软组织扩张术可以发生感染，切口坏死、裂开、扩张器外露，扩张器渗漏、注水不扩张，出血及麻醉意外等情况。实践证明，精心正确的护理能有效地提高手术成功率，对提高手术后的效果有着至关重要的作用[3-4]。
在工作中笔者体会到，手术是否能顺利进行，术后患者的顺利康复，均与手术室护士的良好配合有关系。如术后是否发生感染，手术室护士的无菌操作非常关键，是预防术后感染的重要环节。医师和麻醉师工作时的心情，也会受到手术室护士工作状况的影响，护士为医师和麻醉师提供良好服务，在工作中相互配合默契，可以提供良好的工作氛围，可以促进手术的顺利实施。患者在手术室得到了良好的护理服务，也会较好的配合医护人员工作，提高战胜疾病的信心。
本文密切结合笔者在手术室工作的经验，针对皮肤扩张术的特点，重点介绍烧伤整形外科皮肤软组织扩张术应用的手术室护理体会，认为要取得皮肤软组织扩张术的成功，减少并发症的发生，不但要重视术前和术后的各项护理工作，而且要加强手术室的护理工作，在各个环节上均做好医疗和护理工作，可最大限度的减少并发症的发生，提高手术治疗的效果，获得患者的满意。
[参考文献]
[1]王乃佐，沈祖尧，马春旭，等.皮肤软组织扩张术在烧伤外科的应用[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（5）：286-289.
[2]赵娜，马显杰，马瑛. 注射壶外置扩张器注液期的护理体会[J].中国美容医学，2012，21（l）：143-144.
[3]吴文红，王大方，胡志红，等.颈部皮肤软组织扩张术并发症的预防与护理[J].中国美容医学，2011，20（5）：849-851.
[4]王红霞，覃 霞，汪丽萍.皮肤软组织扩张术治疗瘢痕的护理[J]. 现代医药卫生，2008，24（20）：3119-3120.
[收稿日期]2012-09-19 [修回日期]2012-10-11
编辑/贺艳梅