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摘 要目的:探讨前置胎盘处理、分娩方式最佳选择,降低围产儿死亡率。方法:对我院自2006年1月至2008年12月31日收治的35例前置胎盘患者的临床资料进行回顾性分析。结果:同期我院住院分娩产妇4 000余例,前置胎盘35例,发生率为0.87%。前置胎盘的临床处理: 25例因出血少采取期待疗法,延长胎龄,促使胎肺成熟;8例阴道出血多入院即行剖宫产; 2例因入院时已临产经阴道分娩。围产儿死亡率:35例围产儿中有1例死亡,围产儿死亡率2.8%。结论:前置胎盘的处理原则是采用期待疗法、尽量延长胎龄,使胎儿成熟。孕35周后可计划终止妊娠,除边缘性前置胎盘均应行剖宫产分娩为宜。
关键词前置胎盘;出血;期待疗法;处理
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期严重的并发症,如处理不当会造成母婴不良预后。现将我院分娩的35例前置胎盘进行临床分析,探讨前置胎盘的处理、分娩方式的最佳选择,从而提高围产儿的存活率。
1临床资料
1.1一般资料
35例前置胎盘均发生在我院2006年1月至2008年12月31日间,同期我院住院分娩产妇约为4000余例,前置胎盘发生率为0.87%。经产妇27例,初产妇8例,有流产史、引产史25例,最小年龄22岁,最大年龄37岁,平均年龄26.6岁。
1.2诊断标准及胎盘分型[1]
妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部。子宫颈内口被胎盘完全覆盖为中央性,部分覆盖为部分性,胎盘附着子宫下段甚至达到宫颈内口但不超越宫颈内口者为边缘性胎盘。
1.3处理
选择妊娠<34周,胎儿存活,估计体重不足<2000 g、阴道出血不多,一般情况良好的孕妇共25例接受期待疗法。其中20例经期待治疗达到或超过35周计划终止妊娠(7例至足月妊娠), 5例因再次阴道出血或反复出血行剖宫产术;8例因阴道出血多入院即行剖宫产, 2例因入院时已临产在严密观察下阴道分娩。
2结果
母儿情况:前置胎盘在期待过程中因反复阴道出血而行剖宫产术的术中出血为200～2500ml而计划分娩剖宫产术中出血约150～500ml。35例前置胎盘,其中有双胎妊娠1例,早产儿15例,围产儿死亡1例,围产儿死亡率2.8%,新生儿窒息6例,孕产妇死亡率为0。
3讨论
前置胎盘表现变化多端,结局难以以产前的情况预计,根据胎儿是否存活、孕周、胎位、产次以及阴道出血量、是否伴有休克等综合处理。
3.1期待疗法
指在保证孕妇安全情况下,积极治疗,以期延长胎龄,提高围产儿存活率。本组有25例前置胎盘孕妇接受期待疗法。
3.1.1孕妇绝对卧床休息
左侧卧位可减轻下腔静脉受压,增加回心血量,并纠正妊娠子宫的右旋,以利于子宫胎盘的血液循环,提高其灌注量,增加胎儿的氧供和营养。
3.1.2 密切注意阴道出血及宫缩情况
间断吸氧,每次1 h,3次/d,以提高胎儿血氧供给,严重贫血孕妇予输血纠正治疗,监测血尿化验、血小板计数及出凝血时间。
3.1.3抑制宫缩
前置胎盘出血是由于子宫下段伸长,与附着胎盘发生错位,如有宫缩错位更明显,故应用宫缩抑制剂能有效减少出血,延长孕龄硫酸镁为首选宫缩抑制剂。先用25%MgSO410 ml+5%葡萄糖注射液40ml 5min静推完,继之每天用25%MC-SO440 ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。每天用药前需查其膝反射、呼吸频率和每天尿量,避免镁中毒,或口服硫酸舒喘灵2.4～4.8 mg/次, 3次/d。
3.1.4促胎盘、胎肺成熟
前置胎盘反复出血,常需要提前终止妊娠,故促进胎儿发育和肺成熟非常需要。每天静点多种氨基酸、葡萄糖和维生素C,不能确定何时终止妊娠的情况下,可静脉或肌注地塞米松10 mg,每周连续2次,如为选择性剖宫产,则术前3 d连续每天滴注或肌注地塞米松1mg,以促胎肺成熟,提高胎儿生存能力。
3.2终止妊娠
发生以下情况者,需及时终止妊娠。孕妇反复发生多量初学甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了母亲安全应终止妊娠;胎龄达孕36周以上;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;胎龄未达孕36周,出现胎儿窘迫征象,胎儿电子监护发现胎心异常者;出血量多,危及胎儿;胎儿已死亡或出现难以存活的急性,如无脑儿。
3.2.1剖宫产
是处理前置胎盘的主要手段,前置胎盘除边缘性或小部分部分性之外均行剖宫产。术前需做B超检查,了解前置胎盘类型、附着部位,决定切口类型。术前预防感染,备血,做好抢救母婴准备。切口应尽量避开胎盘附着处,胎肩娩出后立即宫壁注射催产素20 U,卵圆钳钳夹切口边缘,迅速手剥胎盘。由于子宫下段收缩力弱,血窦不易闭合,故持续压迫止血,同时从切口一侧用华丽康线缝合子宫切口至一半,以保持子宫体的血流供应,留另一半不缝合观察胎盘附着处的出血情况,若出血可用凝血酶原压迫止血,还可用可吸收线局部“8”字缝扎创面出血处,若仍止血无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术,如发现出血不止或胎盘植入应迅速果断切除子宫。
3.2.2阴道分娩
适用于边缘性前置胎盘,流血不多,头先露。临产后待宫口开大2～3 cm时行人工破膜,使胎先露压迫胎盘止血,利于产程进展。若人工破膜后有阴道出血,产程进展不顺利,则立即行剖宫产术结束分娩。前置胎盘既引起产前出血也引起产后出血,若大量出血或期待治疗效果不佳为保证孕妇安全紧急终止妊娠。孕妇因失血可使胎儿缺血缺氧甚至死亡,故早产发生率高,早产儿存活率低下,故围产儿死亡率比较高。采取术前3天促胎肺成熟或每周2次促胎肺成熟,提高围产儿成活率。本文显示计划分娩出血量明显少于急诊剖宫产术中术后出血量。早产儿12例,围产儿死亡1例,围产儿死亡率2.8%,故在以后的工作中,应加强围产保健,早期诊断、早期治疗,提高我们的助产技能和技术,以降低围产儿死亡率。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2000:137.
[2] 刘棣临.前置胎盘的期待疗法,实用妇产科杂志,1992,8(3):122.
关键词前置胎盘;出血;期待疗法;处理
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期严重的并发症,如处理不当会造成母婴不良预后。现将我院分娩的35例前置胎盘进行临床分析,探讨前置胎盘的处理、分娩方式的最佳选择,从而提高围产儿的存活率。
1临床资料
1.1一般资料
35例前置胎盘均发生在我院2006年1月至2008年12月31日间,同期我院住院分娩产妇约为4000余例,前置胎盘发生率为0.87%。经产妇27例,初产妇8例,有流产史、引产史25例,最小年龄22岁,最大年龄37岁,平均年龄26.6岁。
1.2诊断标准及胎盘分型[1]
妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部。子宫颈内口被胎盘完全覆盖为中央性,部分覆盖为部分性,胎盘附着子宫下段甚至达到宫颈内口但不超越宫颈内口者为边缘性胎盘。
1.3处理
选择妊娠<34周,胎儿存活,估计体重不足<2000 g、阴道出血不多,一般情况良好的孕妇共25例接受期待疗法。其中20例经期待治疗达到或超过35周计划终止妊娠(7例至足月妊娠), 5例因再次阴道出血或反复出血行剖宫产术;8例因阴道出血多入院即行剖宫产, 2例因入院时已临产在严密观察下阴道分娩。
2结果
母儿情况:前置胎盘在期待过程中因反复阴道出血而行剖宫产术的术中出血为200～2500ml而计划分娩剖宫产术中出血约150～500ml。35例前置胎盘,其中有双胎妊娠1例,早产儿15例,围产儿死亡1例,围产儿死亡率2.8%,新生儿窒息6例,孕产妇死亡率为0。
3讨论
前置胎盘表现变化多端,结局难以以产前的情况预计,根据胎儿是否存活、孕周、胎位、产次以及阴道出血量、是否伴有休克等综合处理。
3.1期待疗法
指在保证孕妇安全情况下,积极治疗,以期延长胎龄,提高围产儿存活率。本组有25例前置胎盘孕妇接受期待疗法。
3.1.1孕妇绝对卧床休息
左侧卧位可减轻下腔静脉受压,增加回心血量,并纠正妊娠子宫的右旋,以利于子宫胎盘的血液循环,提高其灌注量,增加胎儿的氧供和营养。
3.1.2 密切注意阴道出血及宫缩情况
间断吸氧,每次1 h,3次/d,以提高胎儿血氧供给,严重贫血孕妇予输血纠正治疗,监测血尿化验、血小板计数及出凝血时间。
3.1.3抑制宫缩
前置胎盘出血是由于子宫下段伸长,与附着胎盘发生错位,如有宫缩错位更明显,故应用宫缩抑制剂能有效减少出血,延长孕龄硫酸镁为首选宫缩抑制剂。先用25%MgSO410 ml+5%葡萄糖注射液40ml 5min静推完,继之每天用25%MC-SO440 ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。每天用药前需查其膝反射、呼吸频率和每天尿量,避免镁中毒,或口服硫酸舒喘灵2.4～4.8 mg/次, 3次/d。
3.1.4促胎盘、胎肺成熟
前置胎盘反复出血,常需要提前终止妊娠,故促进胎儿发育和肺成熟非常需要。每天静点多种氨基酸、葡萄糖和维生素C,不能确定何时终止妊娠的情况下,可静脉或肌注地塞米松10 mg,每周连续2次,如为选择性剖宫产,则术前3 d连续每天滴注或肌注地塞米松1mg,以促胎肺成熟,提高胎儿生存能力。
3.2终止妊娠
发生以下情况者,需及时终止妊娠。孕妇反复发生多量初学甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了母亲安全应终止妊娠;胎龄达孕36周以上;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;胎龄未达孕36周,出现胎儿窘迫征象,胎儿电子监护发现胎心异常者;出血量多,危及胎儿;胎儿已死亡或出现难以存活的急性,如无脑儿。
3.2.1剖宫产
是处理前置胎盘的主要手段,前置胎盘除边缘性或小部分部分性之外均行剖宫产。术前需做B超检查,了解前置胎盘类型、附着部位,决定切口类型。术前预防感染,备血,做好抢救母婴准备。切口应尽量避开胎盘附着处,胎肩娩出后立即宫壁注射催产素20 U,卵圆钳钳夹切口边缘,迅速手剥胎盘。由于子宫下段收缩力弱,血窦不易闭合,故持续压迫止血,同时从切口一侧用华丽康线缝合子宫切口至一半,以保持子宫体的血流供应,留另一半不缝合观察胎盘附着处的出血情况,若出血可用凝血酶原压迫止血,还可用可吸收线局部“8”字缝扎创面出血处,若仍止血无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术,如发现出血不止或胎盘植入应迅速果断切除子宫。
3.2.2阴道分娩
适用于边缘性前置胎盘,流血不多,头先露。临产后待宫口开大2～3 cm时行人工破膜,使胎先露压迫胎盘止血,利于产程进展。若人工破膜后有阴道出血,产程进展不顺利,则立即行剖宫产术结束分娩。前置胎盘既引起产前出血也引起产后出血,若大量出血或期待治疗效果不佳为保证孕妇安全紧急终止妊娠。孕妇因失血可使胎儿缺血缺氧甚至死亡,故早产发生率高,早产儿存活率低下,故围产儿死亡率比较高。采取术前3天促胎肺成熟或每周2次促胎肺成熟,提高围产儿成活率。本文显示计划分娩出血量明显少于急诊剖宫产术中术后出血量。早产儿12例,围产儿死亡1例,围产儿死亡率2.8%,故在以后的工作中,应加强围产保健,早期诊断、早期治疗,提高我们的助产技能和技术,以降低围产儿死亡率。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2000:137.
[2] 刘棣临.前置胎盘的期待疗法,实用妇产科杂志,1992,8(3):122.