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摘要：目的：分析咯血的诊断体会及处理方法。方法：回顾性分析114例咯血患者的临床资料，对其进行影像检查及纤维支气管镜检查，分析咯血的原因及治疗方法。结果：114例患者中，86例患者经过内科药物治疗后呼血停止，14例患者经过介入栓塞治疗后有所缓解，余者14例诊断为肺癌，其中8例转外科手术治疗，术后病理证实为肺癌，余者6例经过支气管镜检查得到细胞学诊断后行化疗。结论：咯血主要是由气管、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病所致，其并非一种疾病，只是一种症状，诊治过程中要在检查口腔、咽部、参考病史的基础上，结合影像检查及纤维支气管镜检查结果做出诊断，并采取对症的治疗方法。
关键词：咯血；诊断；临床处理
喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者称为咯血。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血引起的呕血区别。经口腔排出的血是咯出还是呕出，临床上须仔细鉴别。咯血的多少视不同病因和病变性质而异，与病变的严重程度并不完全一致。所以咯血的病因诊断和有效治疗，尤其是大咯血的积极抢救是非常重要的。本研究以114例咯血患者为研究对象，分析咯血的原因、诊断及处理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析114例因咯血就诊的患者的临床资料，其中男66例，女48例，年龄17-81岁，平均年龄55.6岁，入院时咯血量在每日60-500ml，病史3d-6年。
1.2 方法
所有患者均行正、侧位胸片检查，采用增加CT检查，通过时静脉注入非离子性造影剂，再进行全肺螺旋扫描；肺窗窗宽在1000-2000Hu，窗位500-750Hu，纵膈窗窗宽为300-600Hu，窗位在30-50Hu。纤维支气管境检查采用奥林巴斯P-30进行检查，常规进行术前检查、局部麻醉，按操作规程要求进行检查；对毛刷涂片、灌洗液等进行细菌学、细胞学检查，活检进行病理学检查等。
2 结果
114例患者中，86例患者经过内科药物治疗后呼血停止，14例患者经过介入栓塞治疗后有所缓解，余者14例诊断为肺癌，其中8例转外科手术治疗，术后病理证实为肺癌，余者6例经过支气管镜检查得到细胞学诊断后行化疗。
3 讨论
咯血是临床上的常见症状，并非一种疾病，主要是由其它疾病引起，目前已知引起咯血的疾病有近100种，根据各疾病病灶的解剖部位不同，可将其分为气管、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病等几种，而不同地域、不同时期、不同年龄组的患者，其发病率也存在差异。
3.1 病因分析
3.1.1支气管扩张症
患者一般情况好，有慢性咳嗽和反复咯血史。病变好发于肺下叶，体检时可在病变部位出现呼吸音减弱和湿性罗音。X线可提示：病变部位肺纹理增粗、紊乱以及有蜂窝状小透明区或见有液平面。
3.1.2 肺结核
咯血多见于浸润性肺结核或慢性纤维空洞性肺结核。结核多见于青年人，有结核中毒症状。体检时在患侧可听到湿性罗音。X线检查通常能确定病灶的存在、性质和范围。痰菌检查阳性，可确诊为肺结核。
3.1.3 肺癌
好发于老年人。有吸烟史、咳嗽、喘憋、晚期消瘦及恶液质。体检时可在患者胸部听到局限性哮鸣音或呼吸音减弱。X线检查可发现肺部肿块。
3.1.4 心脏病的急性左心功能不全
最常见疾病是风湿性心脏病的二尖瓣狭窄。症状为突然出现气促，不能平卧、紫绀。体检两肺布满湿性罗音或喘鸣音，心尖部可闻及舒张期杂音。X线检查发现：左房扩大，肺门影明显加深。
3.1.5 血液系统疾病
如白血病、再障等，凡是血液系统所导致的咯血多伴有其它部位出血，参考实验室检查及骨髓象可确诊。
3.1.6 其它
如肺梗死、钩体病的肺出血、肾炎综合征也可引起咯血。
3.2 咯血的诊断方法
3.2.1 询问病史
现病史：初次咯血或者多次咯血，初次咯血的年龄；咯血的颜色、咯血的量；咯血伴随症状，如咳嗽、气短、胸痛、发热、咯痰、盗汗等。既往史：有无结核病，慢性支气管炎、胸膜炎、心脏病、出血性疾病等病史。个人史：有无结核接触史、吸煙史、职业性粉尘接触史。
3.2.2 体检
皮肤粘膜 有无出血点，排除全身出血性疾病。颈部淋巴结 有无肿大，排除肿瘤性疾病。胸部检查 确定心、肺、纵膈有无病变。杵状指 排除慢性肺心病。实验室检查 包括血常规、血小板计数、出凝血时间、血型等检查。X线检查 先做胸部透视后摄胸片，必要时做病灶断层摄片。若仍不能确诊可做纤支镜、支气管造影及CT或核磁共振。
3.3 治疗
主要是病因治疗，并应根据咯血量的多少和病情的缓急，采取相应的处理措施。
3.3.1 小量咯血（<100ml/24h）的处理
痰中带血或小量咯血主要是积极寻找病因和对症治疗，包括卧床休息、止咳、止血、镇静等。常用的药物有可待因、安络血、VitK3、6-氨基乙酸、安定等。
3.3.2 中等量咯血（100-500ml/24h）或大量咯血（>500ml/24h）的急救
严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。药物及其它治疗：脑垂体后叶素，如无禁忌症应首选。用垂体后叶素10U+20ml生理盐水缓慢静注，后用垂体后叶素10-20U+5%葡萄糖500ml静滴维持。普鲁卡因，在不宜用垂体后叶素时可选用。一般用0.25%普鲁卡因20ml缓慢静注，后用0.25%普鲁卡因100ml+5%葡萄糖300ml静滴维持。鱼精蛋白注射液，对有凝血机制障碍或肝功能不良效果较好。每次鱼精蛋白注射液50-100mg+5%葡萄糖40ml缓慢静注，每日1-2次，连续使用不得超过72小时。肾上腺皮质激素，经一般治疗和垂体后叶素治疗无效者可加用。一般泼尼松30mg/日，1-2周为一疗程。酚妥拉明，剂量为酚妥拉明10-20mg+5%葡萄糖250-500ml缓慢静滴，需监测血压。止血、凝血药物，属对症治疗，对咯血作用小。常用的有6-氨基乙酸、止血敏、安络血、VitK类、云南白药、止血散等。人工气腹，对顽固性出血有一定效果。首次注气500-600ml，过3-4天再注入同等气量。紧急外科手术，仅用于经内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。手术指征：咯血量>500ml/24h；咯血的一次量达200ml/24h周期内；曾有咯血窒息史。手术禁忌证：晚期肺癌出血、二尖瓣狭窄肺出血、全身有出血倾向者、体质极差伴有肺功能不全、术前未能定位者
3.3.3 咯血窒息的抢救
体位引流 采取头低脚高45°的俯卧位，迅速清出口咽部积血。气管插管吸引 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸引，动作轻巧迅速，深度一般为24-27cm。支气管镜吸引 用支气管镜插入气管吸引，方法同气管插管吸引。
咯血的诊治过程中，要先检查患者的口腔、咽部，观察是否存在局部出血灶，再参考患者的病史、体征，将咯血与呕血区别开来，一般情况下，呕血多由消化系统疾病引起，呕血时伴有腹部不适、恶心、呕吐等症状，并伴有黑便，呕出的血液中混有食物残渣、胃液等；而咯血患者的血中常混有泡沫、痰等，多数情况下咯血的患者有肺部潜在疾病，因此不能只满足于治疗缓解咯血症状，而是需要借助影像检查等辅助手段查明咯血的病因，其中CT可作为胸片以外的另一常规检查方法，MR成像可作为需进一步诊断时的补充，对各种检查结果综合分析，以提高咯血病因的诊断率。
关键词：咯血；诊断；临床处理
喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者称为咯血。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血引起的呕血区别。经口腔排出的血是咯出还是呕出，临床上须仔细鉴别。咯血的多少视不同病因和病变性质而异，与病变的严重程度并不完全一致。所以咯血的病因诊断和有效治疗，尤其是大咯血的积极抢救是非常重要的。本研究以114例咯血患者为研究对象，分析咯血的原因、诊断及处理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析114例因咯血就诊的患者的临床资料，其中男66例，女48例，年龄17-81岁，平均年龄55.6岁，入院时咯血量在每日60-500ml，病史3d-6年。
1.2 方法
所有患者均行正、侧位胸片检查，采用增加CT检查，通过时静脉注入非离子性造影剂，再进行全肺螺旋扫描；肺窗窗宽在1000-2000Hu，窗位500-750Hu，纵膈窗窗宽为300-600Hu，窗位在30-50Hu。纤维支气管境检查采用奥林巴斯P-30进行检查，常规进行术前检查、局部麻醉，按操作规程要求进行检查；对毛刷涂片、灌洗液等进行细菌学、细胞学检查，活检进行病理学检查等。
2 结果
114例患者中，86例患者经过内科药物治疗后呼血停止，14例患者经过介入栓塞治疗后有所缓解，余者14例诊断为肺癌，其中8例转外科手术治疗，术后病理证实为肺癌，余者6例经过支气管镜检查得到细胞学诊断后行化疗。
3 讨论
咯血是临床上的常见症状，并非一种疾病，主要是由其它疾病引起，目前已知引起咯血的疾病有近100种，根据各疾病病灶的解剖部位不同，可将其分为气管、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病等几种，而不同地域、不同时期、不同年龄组的患者，其发病率也存在差异。
3.1 病因分析
3.1.1支气管扩张症
患者一般情况好，有慢性咳嗽和反复咯血史。病变好发于肺下叶，体检时可在病变部位出现呼吸音减弱和湿性罗音。X线可提示：病变部位肺纹理增粗、紊乱以及有蜂窝状小透明区或见有液平面。
3.1.2 肺结核
咯血多见于浸润性肺结核或慢性纤维空洞性肺结核。结核多见于青年人，有结核中毒症状。体检时在患侧可听到湿性罗音。X线检查通常能确定病灶的存在、性质和范围。痰菌检查阳性，可确诊为肺结核。
3.1.3 肺癌
好发于老年人。有吸烟史、咳嗽、喘憋、晚期消瘦及恶液质。体检时可在患者胸部听到局限性哮鸣音或呼吸音减弱。X线检查可发现肺部肿块。
3.1.4 心脏病的急性左心功能不全
最常见疾病是风湿性心脏病的二尖瓣狭窄。症状为突然出现气促，不能平卧、紫绀。体检两肺布满湿性罗音或喘鸣音，心尖部可闻及舒张期杂音。X线检查发现：左房扩大，肺门影明显加深。
3.1.5 血液系统疾病
如白血病、再障等，凡是血液系统所导致的咯血多伴有其它部位出血，参考实验室检查及骨髓象可确诊。
3.1.6 其它
如肺梗死、钩体病的肺出血、肾炎综合征也可引起咯血。
3.2 咯血的诊断方法
3.2.1 询问病史
现病史：初次咯血或者多次咯血，初次咯血的年龄；咯血的颜色、咯血的量；咯血伴随症状，如咳嗽、气短、胸痛、发热、咯痰、盗汗等。既往史：有无结核病，慢性支气管炎、胸膜炎、心脏病、出血性疾病等病史。个人史：有无结核接触史、吸煙史、职业性粉尘接触史。
3.2.2 体检
皮肤粘膜 有无出血点，排除全身出血性疾病。颈部淋巴结 有无肿大，排除肿瘤性疾病。胸部检查 确定心、肺、纵膈有无病变。杵状指 排除慢性肺心病。实验室检查 包括血常规、血小板计数、出凝血时间、血型等检查。X线检查 先做胸部透视后摄胸片，必要时做病灶断层摄片。若仍不能确诊可做纤支镜、支气管造影及CT或核磁共振。
3.3 治疗
主要是病因治疗，并应根据咯血量的多少和病情的缓急，采取相应的处理措施。
3.3.1 小量咯血（<100ml/24h）的处理
痰中带血或小量咯血主要是积极寻找病因和对症治疗，包括卧床休息、止咳、止血、镇静等。常用的药物有可待因、安络血、VitK3、6-氨基乙酸、安定等。
3.3.2 中等量咯血（100-500ml/24h）或大量咯血（>500ml/24h）的急救
严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。药物及其它治疗：脑垂体后叶素，如无禁忌症应首选。用垂体后叶素10U+20ml生理盐水缓慢静注，后用垂体后叶素10-20U+5%葡萄糖500ml静滴维持。普鲁卡因，在不宜用垂体后叶素时可选用。一般用0.25%普鲁卡因20ml缓慢静注，后用0.25%普鲁卡因100ml+5%葡萄糖300ml静滴维持。鱼精蛋白注射液，对有凝血机制障碍或肝功能不良效果较好。每次鱼精蛋白注射液50-100mg+5%葡萄糖40ml缓慢静注，每日1-2次，连续使用不得超过72小时。肾上腺皮质激素，经一般治疗和垂体后叶素治疗无效者可加用。一般泼尼松30mg/日，1-2周为一疗程。酚妥拉明，剂量为酚妥拉明10-20mg+5%葡萄糖250-500ml缓慢静滴，需监测血压。止血、凝血药物，属对症治疗，对咯血作用小。常用的有6-氨基乙酸、止血敏、安络血、VitK类、云南白药、止血散等。人工气腹，对顽固性出血有一定效果。首次注气500-600ml，过3-4天再注入同等气量。紧急外科手术，仅用于经内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。手术指征：咯血量>500ml/24h；咯血的一次量达200ml/24h周期内；曾有咯血窒息史。手术禁忌证：晚期肺癌出血、二尖瓣狭窄肺出血、全身有出血倾向者、体质极差伴有肺功能不全、术前未能定位者
3.3.3 咯血窒息的抢救
体位引流 采取头低脚高45°的俯卧位，迅速清出口咽部积血。气管插管吸引 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸引，动作轻巧迅速，深度一般为24-27cm。支气管镜吸引 用支气管镜插入气管吸引，方法同气管插管吸引。
咯血的诊治过程中，要先检查患者的口腔、咽部，观察是否存在局部出血灶，再参考患者的病史、体征，将咯血与呕血区别开来，一般情况下，呕血多由消化系统疾病引起，呕血时伴有腹部不适、恶心、呕吐等症状，并伴有黑便，呕出的血液中混有食物残渣、胃液等；而咯血患者的血中常混有泡沫、痰等，多数情况下咯血的患者有肺部潜在疾病，因此不能只满足于治疗缓解咯血症状，而是需要借助影像检查等辅助手段查明咯血的病因，其中CT可作为胸片以外的另一常规检查方法，MR成像可作为需进一步诊断时的补充，对各种检查结果综合分析，以提高咯血病因的诊断率。