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【摘 要】 马武开教授认为，类风湿关节炎以正虚为本，易耗伤气血，应将益气健脾、养血活血的治疗原则贯穿疾病始终。从益气健脾着手，固护脾胃使气血生化有源，扶正祛邪，标本兼治，从整体观出发，改善患者病情，提高临床疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿；气虚血瘀；辨证施治；马武开
马武开教授为贵阳中医学院第二附属医院风湿科主任，贵州省名中医，贵州省管专家，贵州省“百”层次人才，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特色治療风湿病科技创新人才团队领衔人，贵州省中西医结合风湿病学会主任委员及贵阳中医学院学术带头人。
马武开教授长期从事中医风湿病的临床、教学和科研工作，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗有丰富经验。马武开教授认为，RA以正虚为本，病程缠绵，久治不愈，久病必将耗伤气血，以致气血亏虚，气虚则血不行，血不行则内生瘀血，瘀血阻滞，新血难生，如此循环往复，气血日亏，瘀血日重，故而出现气虚血瘀等临床诸证候[1]。治病必求于本，马武开教授在临证中强调益气健脾、养血活血应始终贯穿于RA的治疗过程中。笔者有幸跟师学习，兹将马武开教授从气虚血瘀论治RA的思想及临床经验总结如下。
1 益气健脾
《诸痹源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……有人体虚，腠理开，故受风邪也。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明正气不足，卫外不固，易受风邪，是本病的起因之一。而后随病程的延长，疾病的发展，外邪渐与内在的气、血、痰、瘀相结合，形成内外交结之势，最终导致气虚的发生。彭全利等[2]认为，痹证的根本病机是气血虚弱，正气亏损。扶助正气、补血活血是治疗本病的基本方法，应以补气活血通络汤为基本方治疗痹证。华英[3]认为，治疗痹证，除运用祛风、散寒、通络等治法外，也应从调补气血着手，并提出扶正祛邪是痹证的重要治则，可用防己黄芪汤为基础方加减。马武开[4]教授认为，RA的发病与气虚血滞、气血亏虚有关，后期痰瘀互结，使本病更加错综复杂，治疗上强调健脾扶正以祛邪。若脾气得运，则气血生化有源；气血旺盛，则卫表得固，临床常用炒白术、苍术、白茯苓、淮山药、大枣等，补运相兼，中焦得健，脾胃纳运如常，湿邪可除[5]；再配以黄芪，共奏益气固表、扶正祛邪之效，使“四季脾旺而不受邪”。
2 养血活血
《灵枢·阴阳二十五》云：“血气皆少则无须，感于寒湿，则善痹、骨痛、爪枯也。”《医宗必读》云：“治行痹者……大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”《金匮要略》云：“少阴脉浮而弱，弱则血不足……即疼痛如掣。”均说明气虚令血滞，血滞脉络而成瘀血；而瘀血阻滞经络，既耗伤气血，又阻碍新血的生成，以致血虚；血虚则经脉失养，瘀血与水湿互结，继而发病。刘立华[6]认为，血虚为本，风寒湿邪外袭为标，治疗上应以养血散寒、温通经脉为主，方用养血治痹汤，方中当归、白芍为君药养血和营，佐桂枝、细辛温经通络、散寒止痛。李向阳[7]认为，RA的发病与外邪入侵、内生湿热、久病难愈、气血亏损有关，故治以化湿、祛寒、清热、活血通络为原则，方以补阳还五汤加减。姚血明等[8]提出，RA伴贫血患者疾病活动度更高。王勇等[9]认为，气血亏虚是RA发生的内因，并提出了RA伴贫血患者的治疗应补益气血、祛风散寒除湿。《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故气血充盈，营卫调和，阴阳平衡，筋骨得以濡养，则关节滑利，临床常用黄芪、当归、白芍、熟地黄等益气养血，鸡血藤、黑骨藤、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀。
综上所述，治疗RA时需标本兼治，不能一味地以祛邪为主，要时刻注意保持气血旺盛，益气以固本，做到祛邪而不伤正，在祛瘀的同时应加强养血活血。《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”脾为气血生化之源，补脾即为固本。RA患者需长期服用抗风湿药，胃气已伤，而补脾又能顾护胃气，因湿邪与痹证密不可分，通过补脾，中焦得以健运则水湿可祛，故补脾既能益气祛湿，又能使气血得运，再辅以养血活血，从而瘀血祛、新血生，提高RA临床疗效。
3 病案举例
患者，女，62岁，2017年3月15日初诊。患者于4年前开始出现四肢多关节对称性疼痛，双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕关节反复红肿热痛，晨僵 > 1 h，多次查抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，类风湿因子（RF）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）增高，诊断为RA。间断服用改善病情抗风湿药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药及中药治疗（具体不详），病情难以控制，故就诊于本院。症见：双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，皮色不红，皮温略高，晨僵> 1 h，伴四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒，纳眠差。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。双手近端指间关节梭形改变，双手掌指关节、双腕关节肿胀，压痛明显，活动受限。辅助检查：血常规示红细胞（RBC）3.2×1012·L-1，血红蛋白（Hb）96 g·L-1，
血小板计数（PLT）382×109·L-1，ESR 74 mm·h-1，
CRP 4.9 mg·L-1，RF 132.2 IU·L-1，肝肾功能正常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，属气血两虚型。西医治疗：口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羟氯喹片，每次0.2 g，每日
2次；塞来昔布，每次400 mg，每晚1次。中医治疗：补益气血、活血通络，方用玉屏风散+桂枝汤加减。处方：黄芪10 g、炒白术10 g、防风10 g、炙甘草6 g、桂枝10 g、白芍15 g、大枣15 g、陈皮6 g、厚朴15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、当归10 g、桃仁10 g、红花15 g。每日1剂，分3～5次服用，每次50～100 mL。
2017年3月22日二诊，服用7剂后患者诉关节肿痛稍减，晨僵 < 1 h，四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒较前缓解，纳眠可。西医治疗同前。中医治疗：考虑患者胃气已复，故在前方基础上加用黑骨藤10 g、桑枝10 g、木瓜10 g，以益筋和血，通络止痛，继服半个月。 2017年4月6日三诊，患者诉关节疼痛明显减轻，双手掌指关节、双腕关节不肿，皮色不红，皮温不高，晨僵> 0.5 h，四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒均较前好转。辅助检查：血常规示RBC 3.4×1012·L-1，Hb 110 g·L-1，PLT 260×109·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.3 mg·L-1，
RF 132.2 IU·L-1，肝腎功能正常。
按语：RA是一种病程冗长的难治性风湿病，需要长期、规范服药控制。本例患者因未接受规范治疗，加上长期间断服用各种抗风湿药，病情未得到较好控制，且迁延日久，导致脾气受损，运化失常，气血生化乏源，气血两虚则卫气不固，故见四肢萎软、自汗、畏寒；脾虚日久，终致气血两亏，气虚不足以推动血行，血滞脉络，瘀血内生，故见关节肿痛、晨僵、肌肤麻木不仁等症；气虚与血瘀相互纠结，以致气虚血亏日重，病情日益加重，故治疗当从补脾入手，建立中气，使脾得健运，气血充盈，血脉通畅，病自可痊愈。方用玉屏风散加当归益气固本，补益气血，桂枝汤调营和卫，二陈汤加厚朴理气健脾化湿，桃仁、红花活血祛瘀，气血恢复后，加用针对性较强的黑骨藤、桑枝、木瓜等益筋和血，通络止痛，是谓标本兼治。针对病程冗长，长期服用抗风湿药物的RA患者，尤其要关注脾胃的情况，不能一味地祛风除湿，通络止痛。特别是对脾胃已伤，中焦失运，以致气血两虚的患者，如果不先纠正气血功能，只采用祛风散寒、化湿止痛的治法，不但事倍功半，还可能进一步加重脾胃的损伤，以致气血愈虚，瘀血愈重，故将益气健脾、养血活血贯穿RA治疗的始终。
4 参考文献
[1] 宁乔怡，马武开.马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎经验撷菁[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：43-44，47.
[2] 彭全利，赵潼宝.补气活血通络汤治疗类风湿关节炎73例效果观察[J].临床医学研究与实践，2016，1（25）：126-127.
[3] 华英.防己黄芪汤合四物汤治疗老年性类风湿性关节炎的体会[J].浙江中医杂志，2015，50（4）：300.
[4] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.
[5] 李蓉，樊赟，马武开，等.马武开教授运用对药治疗痹病经验撷萃[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：29-31.
[6] 张柯，何键，余琴.刘立华教授自拟养血治痹汤治疗痹证的经验[J].广西中医药，2015，38（4）：37-38.
[7] 李向阳.补阳还五汤加减治疗寒湿痹阻气虚血瘀型类风湿关节炎临床疗效观察[J].四川中医，2016，34（3）：80-82.
[8] 姚血明，马武开，黄颖，等.类风湿关节炎患者贫血情况及其对疾病影响的研究[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：20-22.
[9] 王勇，马玉琛，王志丹.类风湿关节炎贫血中医病机与治法浅谈[J].世界中医药，2013，8（9）：1121-1123，1127.
收稿日期：2017-07-12；修回日期：2017-12-05
【关键词】 关节炎，类风湿；气虚血瘀；辨证施治；马武开
马武开教授为贵阳中医学院第二附属医院风湿科主任，贵州省名中医，贵州省管专家，贵州省“百”层次人才，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特色治療风湿病科技创新人才团队领衔人，贵州省中西医结合风湿病学会主任委员及贵阳中医学院学术带头人。
马武开教授长期从事中医风湿病的临床、教学和科研工作，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗有丰富经验。马武开教授认为，RA以正虚为本，病程缠绵，久治不愈，久病必将耗伤气血，以致气血亏虚，气虚则血不行，血不行则内生瘀血，瘀血阻滞，新血难生，如此循环往复，气血日亏，瘀血日重，故而出现气虚血瘀等临床诸证候[1]。治病必求于本，马武开教授在临证中强调益气健脾、养血活血应始终贯穿于RA的治疗过程中。笔者有幸跟师学习，兹将马武开教授从气虚血瘀论治RA的思想及临床经验总结如下。
1 益气健脾
《诸痹源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……有人体虚，腠理开，故受风邪也。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明正气不足，卫外不固，易受风邪，是本病的起因之一。而后随病程的延长，疾病的发展，外邪渐与内在的气、血、痰、瘀相结合，形成内外交结之势，最终导致气虚的发生。彭全利等[2]认为，痹证的根本病机是气血虚弱，正气亏损。扶助正气、补血活血是治疗本病的基本方法，应以补气活血通络汤为基本方治疗痹证。华英[3]认为，治疗痹证，除运用祛风、散寒、通络等治法外，也应从调补气血着手，并提出扶正祛邪是痹证的重要治则，可用防己黄芪汤为基础方加减。马武开[4]教授认为，RA的发病与气虚血滞、气血亏虚有关，后期痰瘀互结，使本病更加错综复杂，治疗上强调健脾扶正以祛邪。若脾气得运，则气血生化有源；气血旺盛，则卫表得固，临床常用炒白术、苍术、白茯苓、淮山药、大枣等，补运相兼，中焦得健，脾胃纳运如常，湿邪可除[5]；再配以黄芪，共奏益气固表、扶正祛邪之效，使“四季脾旺而不受邪”。
2 养血活血
《灵枢·阴阳二十五》云：“血气皆少则无须，感于寒湿，则善痹、骨痛、爪枯也。”《医宗必读》云：“治行痹者……大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”《金匮要略》云：“少阴脉浮而弱，弱则血不足……即疼痛如掣。”均说明气虚令血滞，血滞脉络而成瘀血；而瘀血阻滞经络，既耗伤气血，又阻碍新血的生成，以致血虚；血虚则经脉失养，瘀血与水湿互结，继而发病。刘立华[6]认为，血虚为本，风寒湿邪外袭为标，治疗上应以养血散寒、温通经脉为主，方用养血治痹汤，方中当归、白芍为君药养血和营，佐桂枝、细辛温经通络、散寒止痛。李向阳[7]认为，RA的发病与外邪入侵、内生湿热、久病难愈、气血亏损有关，故治以化湿、祛寒、清热、活血通络为原则，方以补阳还五汤加减。姚血明等[8]提出，RA伴贫血患者疾病活动度更高。王勇等[9]认为，气血亏虚是RA发生的内因，并提出了RA伴贫血患者的治疗应补益气血、祛风散寒除湿。《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故气血充盈，营卫调和，阴阳平衡，筋骨得以濡养，则关节滑利，临床常用黄芪、当归、白芍、熟地黄等益气养血，鸡血藤、黑骨藤、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀。
综上所述，治疗RA时需标本兼治，不能一味地以祛邪为主，要时刻注意保持气血旺盛，益气以固本，做到祛邪而不伤正，在祛瘀的同时应加强养血活血。《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”脾为气血生化之源，补脾即为固本。RA患者需长期服用抗风湿药，胃气已伤，而补脾又能顾护胃气，因湿邪与痹证密不可分，通过补脾，中焦得以健运则水湿可祛，故补脾既能益气祛湿，又能使气血得运，再辅以养血活血，从而瘀血祛、新血生，提高RA临床疗效。
3 病案举例
患者，女，62岁，2017年3月15日初诊。患者于4年前开始出现四肢多关节对称性疼痛，双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕关节反复红肿热痛，晨僵 > 1 h，多次查抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，类风湿因子（RF）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）增高，诊断为RA。间断服用改善病情抗风湿药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药及中药治疗（具体不详），病情难以控制，故就诊于本院。症见：双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，皮色不红，皮温略高，晨僵> 1 h，伴四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒，纳眠差。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。双手近端指间关节梭形改变，双手掌指关节、双腕关节肿胀，压痛明显，活动受限。辅助检查：血常规示红细胞（RBC）3.2×1012·L-1，血红蛋白（Hb）96 g·L-1，
血小板计数（PLT）382×109·L-1，ESR 74 mm·h-1，
CRP 4.9 mg·L-1，RF 132.2 IU·L-1，肝肾功能正常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，属气血两虚型。西医治疗：口服甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次；羟氯喹片，每次0.2 g，每日
2次；塞来昔布，每次400 mg，每晚1次。中医治疗：补益气血、活血通络，方用玉屏风散+桂枝汤加减。处方：黄芪10 g、炒白术10 g、防风10 g、炙甘草6 g、桂枝10 g、白芍15 g、大枣15 g、陈皮6 g、厚朴15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、当归10 g、桃仁10 g、红花15 g。每日1剂，分3～5次服用，每次50～100 mL。
2017年3月22日二诊，服用7剂后患者诉关节肿痛稍减，晨僵 < 1 h，四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒较前缓解，纳眠可。西医治疗同前。中医治疗：考虑患者胃气已复，故在前方基础上加用黑骨藤10 g、桑枝10 g、木瓜10 g，以益筋和血，通络止痛，继服半个月。 2017年4月6日三诊，患者诉关节疼痛明显减轻，双手掌指关节、双腕关节不肿，皮色不红，皮温不高，晨僵> 0.5 h，四肢痿软，肌肤麻木不仁，自汗，畏寒均较前好转。辅助检查：血常规示RBC 3.4×1012·L-1，Hb 110 g·L-1，PLT 260×109·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 1.3 mg·L-1，
RF 132.2 IU·L-1，肝腎功能正常。
按语：RA是一种病程冗长的难治性风湿病，需要长期、规范服药控制。本例患者因未接受规范治疗，加上长期间断服用各种抗风湿药，病情未得到较好控制，且迁延日久，导致脾气受损，运化失常，气血生化乏源，气血两虚则卫气不固，故见四肢萎软、自汗、畏寒；脾虚日久，终致气血两亏，气虚不足以推动血行，血滞脉络，瘀血内生，故见关节肿痛、晨僵、肌肤麻木不仁等症；气虚与血瘀相互纠结，以致气虚血亏日重，病情日益加重，故治疗当从补脾入手，建立中气，使脾得健运，气血充盈，血脉通畅，病自可痊愈。方用玉屏风散加当归益气固本，补益气血，桂枝汤调营和卫，二陈汤加厚朴理气健脾化湿，桃仁、红花活血祛瘀，气血恢复后，加用针对性较强的黑骨藤、桑枝、木瓜等益筋和血，通络止痛，是谓标本兼治。针对病程冗长，长期服用抗风湿药物的RA患者，尤其要关注脾胃的情况，不能一味地祛风除湿，通络止痛。特别是对脾胃已伤，中焦失运，以致气血两虚的患者，如果不先纠正气血功能，只采用祛风散寒、化湿止痛的治法，不但事倍功半，还可能进一步加重脾胃的损伤，以致气血愈虚，瘀血愈重，故将益气健脾、养血活血贯穿RA治疗的始终。
4 参考文献
[1] 宁乔怡，马武开.马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎经验撷菁[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：43-44，47.
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[4] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.
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[6] 张柯，何键，余琴.刘立华教授自拟养血治痹汤治疗痹证的经验[J].广西中医药，2015，38（4）：37-38.
[7] 李向阳.补阳还五汤加减治疗寒湿痹阻气虚血瘀型类风湿关节炎临床疗效观察[J].四川中医，2016，34（3）：80-82.
[8] 姚血明，马武开，黄颖，等.类风湿关节炎患者贫血情况及其对疾病影响的研究[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：20-22.
[9] 王勇，马玉琛，王志丹.类风湿关节炎贫血中医病机与治法浅谈[J].世界中医药，2013，8（9）：1121-1123，1127.
收稿日期：2017-07-12；修回日期：2017-12-05