【摘要】 目的 探讨腹部外科手术后肠内营养支持的效果及临床意义。方法 总结我院2006年1月至2010年11月行腹部外科手术的80例患者资料，随机分为对照组(40例)和研究组(40例)。对照组术后常规处理;研究组术后24～48 h开始肠内营养支持，共7 d。结果 研究组除1例因腹胀明显不耐受，余均按计划完成治疗。胃肠功能恢复快(P<0.01)，术后营养状况和细胞免疫功能明显改善。痊愈出院。结论 腹部中、大手术后24～48 h行肠内营养，患者的胃肠功能恢复快，营养状况和免疫功能得到改善。
　　 【关键词】 肠内营养; 腹部外科
　　
　　 【Abstract】 Objective To evaluate the effect and clinical significance of enteral nutrition in patients with abdominal surgery. Methods A retrospective study was done on data of 80 cases with abdominal surgery from January 2006 to November 2010, who were randomized into 2 groups, ie, experimental group (EN group, n=40) and control group (n=40). The EN group were given nutrition support for 7 days at 2448 hours after operation. The control group were treated with conventional methods. Results There was one case with intolerance of obvious abdominal distension in the EN group. The EN group showed a much faster recovery of gastrointestinal function as compared with the control group (P<0.01). In addition，the results showed that nutrition status and cellular immune function were ameliorated markedly in the EN group. Conclusion Enteral nutrition 2448 hours after major abdominal surgery can promote recovery of gastrointestinal function, ameliorate nutrition status and immune function.
　　 【Key words】 Enteral nutrition; Abdominal surgery
　　 腹部手术常对患者的胃肠动力学产生干扰，导致分解代谢增强，机体往往处于免疫抑制状态，因而术后常需要营养支持。以往应用较多的是肠外营养(parenteral nutrition，PN)。但在取得一定效果的同时也显示出PN的一些不足。而肠内营养(enteral nutrition，EN)因安全、可行等优势越来越被人们所重视。我们回顾性总结2006年1月至2010年11月行肝、胆、胰、胃肠手术后80例患者的治疗结果， 现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 我院2006年1月至11月行肝、胆、胰、胃肠手术80例， 其中男48例， 女32例; 平均年龄60.2岁(29～84岁)。随机分为两组：研究组(EN)40例，对照组40例。手术方式：肝叶切除术8例;胆囊切除术、胆总管切开取石术44例;胰十二指肠切除术4例;胃大部切除术8例;结直肠手术10例;肠梗阻手术6例。术前均未接受PN与EN。EN组应用华瑞制药有限公司生产的肠内营养制剂瑞素，并将手术后引流出的部分胆汁、胃液经过滤后与EN营养液一并回输。患者用EN输注泵控制营养液的输注速度和剂量，营养制剂均在每天上午9点钟开始输注，20 h内均匀输注完毕。营养支持疗程均为7 d。
　　1.2 治疗方法 EN组：(1)支持途径：术前X线透视或胃镜辅助放置胃空肠管;术中将空肠造口管放置于屈氏韧带远端15～20 cm空肠处，在肠壁穿刺处与腹膜固定，或术中将鼻胃管放置于屈氏韧带远端15 cm以下空肠。(2)术后第1天给予5%葡萄糖生理盐水500 ml自空肠造口管或鼻胃(肠)管滴入，第2天经空肠造口管或鼻胃(肠)管匀速输注EN液，输注速度及导管冲洗开始为500 ml/d，以后逐渐加量至1 000～2 000 ml/d。(3)术后第5天允许患者自由饮水，第8天停止灌注，患者恢复半流质饮食。对照组：40例患者术前、术后均未行EN支持治疗。除营养支持外，两组均给予抗炎等相同治疗，其中有3例患者输入白蛋白，3例输入血浆。
　　1.3 观察内容 术后观察肠道功能恢复排气、排便时间，术前、术后血清白蛋白、血清前白蛋白、血清转铁蛋白、淋巴细胞计数以及腹痛、腹胀、腹泻、恶心和呕吐等不良反应。
　　1.4 统计学分析 全部数据用±s表示。采用SPSS 11.0统计软件进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般情况 EN组患者营养支持期间未发生与EN相关的并发症。1例因腹胀明显，反复尝试仍不耐受，停止肠内营养支持。4例EN支持患者于开始时出现轻度的腹胀、腹泻，经减慢输注速度后症状缓解，全组无严重并发症发生。
　　2.2 肠功能恢复时间 两组手术后肠道功能恢复时间比较，EN组和对照组肛门排气时间分别为(42.3±9.1)h和(56.4±11.2)h， EN组肛门排气时间较对照组明显缩短(P<0.05)，排便时间稍缩短，但差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.3 营养指标(表1)表1 两组治疗前后相关性指标的比较体重在术前差异不显著，术后两组患者的体重及血清前白蛋白、血清白蛋白、血清转铁蛋白水平均较术前降低，EN组降低程度小于对照组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。EN组患者的淋巴细胞总数较术前有较大提高，而对照组淋巴细胞总数改变不明显(P>0.05)。
　　3 讨论
　　3.1 早期EN对腹部外科术后肠功能恢复的影响 腹部外科术后对患者早期进行营养支持具有重要意义。只要肠道有功能就应首选肠内营养。这已经成为近代营养治疗的原则[1]。腹部外科手术后，胃及大肠的动力恢复较迟，分别为1～2 d及3～5 d，而小肠的蠕动、消化和吸收功能在手术后数小时即恢复正常。现代胃肠动力学研究认为将术后1 d内给予EN定为“早期EN”较为合理[2]。近年来，EN的观点越来越被广泛接受。大家逐渐认识到积极地进行早期EN，有利于胃肠功能和形态的恢复。我们将此疗法作为腹部外科手术后应用常规，取得了良好的效果。EN组的患者肛门排气、排便时间较对照组明显提前。
　　3.2 肠道营养对机体免疫的影响 腹部手术常对患者术后胃肠动力学产生干扰，导致分解代谢增强，机体往往处于免疫抑制状态[3]。胃肠道的粘膜组织占全身粘膜系统的绝大部分，机体50%以上的淋巴组织存在于粘膜系统，粘膜下淋巴细胞和粘膜分泌免疫蛋白起重要免疫作用。肠道营养不仅可以抑制肠道粘膜细胞凋亡，而且可以减轻肺部炎症细胞浸润，减少巨噬细胞和炎性蛋白表达，减轻远离肠道组织器官的炎症。李元新等[4]研究显示EN可有效地改善术后患者的营养状态，促进肠粘膜屏障功能的恢复。人们在治疗严重创伤和危重患者中发现，肠道营养可明显降低感染率和病死率。因此，肠道营养途径不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响。EN组患者的淋巴细胞总数较术前有较大提高，说明机体的全身免疫也有提高。
　　3.3 营养状况的改善 患者常由于疾病影响消化系统的功能，引起食欲下降、营养物质的消化吸收减少，加上疾病本身对机体能量的消耗，可造成不同程度的营养不良。手术创伤又加重了应激反应。血清前白蛋白是常被用来评定短期营养支持效果的指标，其浓度的变化能够早期而敏感地反映肝脏蛋白质合成功能。它可作为检测营养不良的敏感指标。血清白蛋白半衰期为20 d，宜作为营养支持中长期疗效的参考指标。在本研究中分别测定了血清白蛋白、血清前白蛋白和血清转铁蛋白，结果血清白蛋白在研究组与EN组无明显差别，而血清前白蛋白和血清转铁蛋白较术前明显增高，与对照组无差别。表明肝脏合成蛋白功能好转，同时说明随着EN时间的延长，患者营养状况的改善更加明显。
　　3.4 肠内营养的优越性 EN支持因安全、有效、合理等优势，在临床应用时易被人们所认同。它具有以下优点[5]：(1)可改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止细菌移位的发生。(2)EN物质经门静脉系统吸收输送至肝内，使代谢更加符合生理，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。(3)可刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动，减少术后相关并发症的发生。(4)能改善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂。(5)监测相对简单，并发症少，费用低。
　　3.5 并发症的处理 EN的并发症主要有：(1)机械性并发症，如营养管脱落、堵塞、营养管周围瘘或感染等。(2)肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐。因此，置管的选择除根据导管的材质、口径、长度等对患者创伤的大小外，我们选择艾谱力系列肠内营养支持组件，使用效果理想。同时，术后加强营养管的护理也是防止管道堵塞、管周感染的重要环节。结直肠手术后早期EN对吻合口的无影响已成共识。因此，在保证吻合口部位血供良好，无张力，无污染，吻合技术正确的条件下，早期EN并不增加肠吻合口瘘的风险。本研究结果表明：EN组术后胃肠功能的恢复明显早于对照组。本组有5例患者出现腹胀，1例因无法忍受，放弃肠内营养治疗，4例经对症处理后未出现较严重的腹泻及导管的机械性并发症。因此我们认为：术后短期应用EN支持，只要使用得当，遵循从少到多，由慢至快，由稀到浓的原则，肠道能更好地适应。同时应用营养输注泵严格控制输注速度，减少因速度过快或浓度过高而产生腹胀、腹泻，滴注过程中注意保持营养液的温度在35 ℃左右，避免因温度过低所致肠痉挛的发生，均能有效地预防EN并发症。
　　参考文献
　　[1] 黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23(2)：67.
　　[2] Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health Syst Pharm,2004,61(7):671-682.
　　[3] Kompan L, Vidmar G, SpindlerVesel A, et al. Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? Clin Nutr,2004,23(4):527-532.
　　[4] 李元新，李宁，蒋小华，等.肠内营养对术后患者营养支持疗效的前瞻性、随机、对照临床研究.肠外与肠内营养，2003，10(1)：34-37.
　　[5] 江志伟，黎介寿，李宁.恶性肿瘤患者的肠内营养支持.肠外与肠内营养，2004，11(2)：118-121.