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摘要：目的 对罗铨教授在瘀血证诊断方面独特见解进行总结。方法 导师通过温习经典著作，结合临床经验，形成对瘀血证诊断的独特见解。扩大了瘀血证诊断范围，更好地指导临床治疗各种疑难杂症。结论 罗铨教授勤于思考，灵活变通，从而能够创新治疗疑难杂症。体现导师活学中医经典理论、先继承再创新的学术思想。
关键词：罗铨;瘀血证;独特见解
中图分类号：R228 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）02-0005-02
罗铨主任医师是云南省名中医，主张“扶正祛邪，调理气血”，注重中医经典古籍的研读。导师治学严谨，博极医源，在50余年的临床、教学工作中积累了丰富的经验，形成了自己对于中医经典概念的独特认识。笔者有幸跟师侍诊，现总结导师关于“瘀血证”概念和诊断的几点思考，以飨同道。
1 罗老关于“瘀血证”概念的思考
许慎《说文解字》：“瘀，积血也”，可见瘀血是指血液停积不能正常运行，故又称“蓄血”;由于瘀血失去了正常血液功能，因此又称“恶血”、“败血”、“干血”“衃血”等名称。可见瘀血是指运行障碍及功能失常的血液。从《内经》到《伤寒论》、《金匮要略》，再到唐容川《血证论》，王清任《医林改错》，以至到现代中医临床，对瘀血有一个逐渐深入认识过程。一般认为下列几种情况都是瘀血。
1.1 “离经之血” “离经之血”为瘀血：唐容川《血证论》：“世谓血块为瘀。清血非瘀;黑血为瘀，鮮血非瘀，此论不确。蓄血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血。”即是说“一切离开了正常脉管的血都是瘀血”，不仅指体外的出血，如跌打损伤所致的淤血，也包括体内的出血。
1.2 “内结之血” “内结之血”为瘀血：《辞海》：“瘀血是指体内血液瘀滞”。即血液由于动力学或流变学的改变，导致血运不畅，这种血虽没有离经，但也可以认为是“瘀血”。其中，血液动力学改变导致瘀血的机制主要为心衰，即心肌收缩力下降，导致心输出量减少，动脉缺血，则静脉回流受阻，产生瘀血。而血液流变学对于瘀血的影响则是因为血液中纤维蛋白原等内容物发生改变，导致血液流动性减缓，血液黏附性增加，血小板黏附率降低，血管堵塞，产生瘀血。
1.3 “污秽之血” “污秽之血”为瘀血：由于血液正常的理化特性发生改变，如血脂高的牛奶状乳糜血;缺氧状态下血液紫暗，口唇青紫等，此亦为瘀血。罗老认为，这可与西医中的机体代谢障碍相对应，比如代谢紊乱综合征和胰岛素抵抗综合征等，此类疾病的病因皆可用“污秽之血”淤积人体脉道来解释。
1.4 “久病入络” “久病入络”为瘀血：络者，指微细的血管，即经脉的最末梢部份。叶天士《临证医案》提出的“初病在经，久病入络”和中医学中说的“久病从瘀”，主要是说各种病证久治不愈，必定会由浅入深，由经入络，影响血液运行，导致瘀血，阻于血络，现在临床认为很多慢性疾病都会有微循环不良，大概就有此含义。
所以说“瘀血”是一个含义很广泛的概念，罗老认为，“血瘀证”就是指由血液运行和功能障碍以及血液代谢障碍所引起的一个综合征。
2 罗老关于瘀血诊断的思考
由于瘀血临床表现的复杂性和多样性，因此如何使瘀血的诊断更规范、更标准、更实用是很多学者关心的问题。但似乎至今尚未见统一的标准，现将罗老关于瘀血诊断的见解浅述如下。
从临床表现来看，由于不同病种，不同个体的差异，其瘀血的症状表现不尽相同。但由于导致瘀血的病理生理有共同之处，因此瘀血的症状表现应该也有一定的共性，或者相似之处。罗老将这些共性的症状表现主要总结为以下三方面。
2.1 血失濡养 即正常血液功能失常，《难经·22难》指出“血主濡之”，即是说正常血液功能是为全身脏腑组织提供营养，有濡养滋润的作用，如《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。这种濡养功能可以从面色、皮肤、毛发反映出来，如面色红润，肌肉丰满，肌肤毛发光滑，反之则可表现为面色不华，肌肤干燥，组织萎缩，肢体麻木等。这正是“肌肤甲错，毛发枯萎”的瘀血表现。罗老认为，这些症状可以作为一些老年慢性病的诊断依据之一，比如由血失濡养造成的耳垂的皱褶深且多，可以作为冠心病的初筛依据之一。
“血失濡养”既可以造成器质性损害，也可以造成功能性的异常，《灵枢·营卫生会篇》：“血者，神气也”，即血是神志活动的物质基础，“血脉和利，精神乃居。”反之，如临床常说“血不养心”、“肝血虚”，常有惊悸、失眠多梦、烦躁、恍惚、甚至昏迷、癫狂等神经、精神症状。罗老特别强调“血失濡养”是造成许多精神疾病的主要因素，比如老年抑郁症和更年期的神经官能症等。
对于“血失濡养”的认识和治疗，王清任《医林改错》独具慧眼，有人统计其血府逐瘀汤共治疗19个症状，包括：①疼痛（如胸痹）②胸部异样感（如心跳、心忙、胸不任物、胸任重物）③情志改变（如瞀闷、急躁、肝气病）④睡眠异常（如失眠、多梦、夜不安）⑤发热（如“灯笼热”，即身外凉心里热，烘热）⑥其他（如天亮出汗、呃逆、干呕等）。罗老认为，以上病症除一部份器质性病变外，大部份可能是神经官能症，原因可能就是血失濡养所致心脑功能异常。而王清任的血府逐瘀汤以四逆散加桃红四物汤主方，主要偏向与治疗功能性的病变异常。
2.2 血运异常 即血液运行障碍。所谓“疏其气血，另其条达”，血液贵在流通，不通则表现症状甚多，主要有：①疼痛：“不通则痛”，一般表现为刺痛，痛处固定不移，拒按，多夜间加重。②良性肿块：肿块固定不移，局部青紫，质硬。③出血：瘀血使血不循经出血，血色紫暗，挟有瘀块。④紫绀：面色紫暗，口唇、爪甲青紫。⑤舌质紫暗或有瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张。⑥脉细、涩、结代，常见沉涩、细涩、弦细等。
2.3 代谢障碍 即血液流变学异常，包括代谢障碍综合征、胰岛素抵抗综合征和心脑血管事件等。由于瘀血已经改变了正常血液的理化特性，因此在现代临床进行血液流变学检测时往往提示有血液黏稠、血黏度增高、血液易于凝固、血小板聚集，即血液的“浓稠、黏滞、凝固、聚集”改变，属于瘀血的早期表现，而这些改变往往出现在明显的临床症状之前。
如果说上述血失濡养，血运失常所致的临床表现是宏观的表现，那么代谢障碍则是微观的早期表现，即“浓、黏、凝、聚”，应引起重视。
2.4 涩脉与瘀血的关系 滑伯仁将涩脉喻为“如轻刀刮竹，如病蚕食叶”，由此可知，涩脉的脉象特点是脉细而迟，其搏动往来迟滞艰涩，短且散，极不流利，脉律与脉力不匀，呈三五不调之状。并且主气滞、血瘀、痰食内停等。罗老根据多年的临床经验认为，虽然涩脉主瘀血，但是瘀血的病人并不一定表现为涩脉。临床上涩脉其实很少见，只有严重的心脏窦性停播、窦房阻滞和慢性心房纤颤等才易见涩脉，其余“瘀血”的病人，主要以弦细脉为主，如高血压后期的病人。
综上所述，结合临床实际，罗老将血瘀证的诊断归结为：无论功能性疾病及器质性疾病都会出现“瘀血证”血失濡养，血运失常所致的临床表现是宏观的表现，多为功能性疾病的体现;而微观表现则为代谢障碍：浓、黏、凝、聚;肌肤甲错，毛发枯萎;面目黧黑，唇甲青紫;皮下溢血，肌肤甲错，癥块肿痛;（舌）质暗筋粗，（脉）弦细涩结。多为器质性疾病的体现;在临床可仔细辨证，因病施治，灵活用方配药，方可大功告成。
参考文献：
[1]梁宏正.浅谈叶天士对瘀血证的治疗[J].新中医，1989，21（9）：3-5.
[2]王键.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2009：84.
[3]符为民，涂晋文，熊宁宁.实用中医瘀血病证治[M].北京：人民卫生出版社，2006：61-62.
[4]王冰.黄帝内经.李向[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：100.
[5]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：26.
[6]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：51.
[7]滑伯仁.难经本义[M].北京：人民卫生出版社，2006：78.
[8]陈可翼，史载祥.实用瘀血证学.北京：人民卫生出版社，1999：1.
[9]活血化瘀资料选编.北京：人民卫生出版社，1992：165-166.
（收稿日期：2019-11-18）
关键词：罗铨;瘀血证;独特见解
中图分类号：R228 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）02-0005-02
罗铨主任医师是云南省名中医，主张“扶正祛邪，调理气血”，注重中医经典古籍的研读。导师治学严谨，博极医源，在50余年的临床、教学工作中积累了丰富的经验，形成了自己对于中医经典概念的独特认识。笔者有幸跟师侍诊，现总结导师关于“瘀血证”概念和诊断的几点思考，以飨同道。
1 罗老关于“瘀血证”概念的思考
许慎《说文解字》：“瘀，积血也”，可见瘀血是指血液停积不能正常运行，故又称“蓄血”;由于瘀血失去了正常血液功能，因此又称“恶血”、“败血”、“干血”“衃血”等名称。可见瘀血是指运行障碍及功能失常的血液。从《内经》到《伤寒论》、《金匮要略》，再到唐容川《血证论》，王清任《医林改错》，以至到现代中医临床，对瘀血有一个逐渐深入认识过程。一般认为下列几种情况都是瘀血。
1.1 “离经之血” “离经之血”为瘀血：唐容川《血证论》：“世谓血块为瘀。清血非瘀;黑血为瘀，鮮血非瘀，此论不确。蓄血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血。”即是说“一切离开了正常脉管的血都是瘀血”，不仅指体外的出血，如跌打损伤所致的淤血，也包括体内的出血。
1.2 “内结之血” “内结之血”为瘀血：《辞海》：“瘀血是指体内血液瘀滞”。即血液由于动力学或流变学的改变，导致血运不畅，这种血虽没有离经，但也可以认为是“瘀血”。其中，血液动力学改变导致瘀血的机制主要为心衰，即心肌收缩力下降，导致心输出量减少，动脉缺血，则静脉回流受阻，产生瘀血。而血液流变学对于瘀血的影响则是因为血液中纤维蛋白原等内容物发生改变，导致血液流动性减缓，血液黏附性增加，血小板黏附率降低，血管堵塞，产生瘀血。
1.3 “污秽之血” “污秽之血”为瘀血：由于血液正常的理化特性发生改变，如血脂高的牛奶状乳糜血;缺氧状态下血液紫暗，口唇青紫等，此亦为瘀血。罗老认为，这可与西医中的机体代谢障碍相对应，比如代谢紊乱综合征和胰岛素抵抗综合征等，此类疾病的病因皆可用“污秽之血”淤积人体脉道来解释。
1.4 “久病入络” “久病入络”为瘀血：络者，指微细的血管，即经脉的最末梢部份。叶天士《临证医案》提出的“初病在经，久病入络”和中医学中说的“久病从瘀”，主要是说各种病证久治不愈，必定会由浅入深，由经入络，影响血液运行，导致瘀血，阻于血络，现在临床认为很多慢性疾病都会有微循环不良，大概就有此含义。
所以说“瘀血”是一个含义很广泛的概念，罗老认为，“血瘀证”就是指由血液运行和功能障碍以及血液代谢障碍所引起的一个综合征。
2 罗老关于瘀血诊断的思考
由于瘀血临床表现的复杂性和多样性，因此如何使瘀血的诊断更规范、更标准、更实用是很多学者关心的问题。但似乎至今尚未见统一的标准，现将罗老关于瘀血诊断的见解浅述如下。
从临床表现来看，由于不同病种，不同个体的差异，其瘀血的症状表现不尽相同。但由于导致瘀血的病理生理有共同之处，因此瘀血的症状表现应该也有一定的共性，或者相似之处。罗老将这些共性的症状表现主要总结为以下三方面。
2.1 血失濡养 即正常血液功能失常，《难经·22难》指出“血主濡之”，即是说正常血液功能是为全身脏腑组织提供营养，有濡养滋润的作用，如《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。这种濡养功能可以从面色、皮肤、毛发反映出来，如面色红润，肌肉丰满，肌肤毛发光滑，反之则可表现为面色不华，肌肤干燥，组织萎缩，肢体麻木等。这正是“肌肤甲错，毛发枯萎”的瘀血表现。罗老认为，这些症状可以作为一些老年慢性病的诊断依据之一，比如由血失濡养造成的耳垂的皱褶深且多，可以作为冠心病的初筛依据之一。
“血失濡养”既可以造成器质性损害，也可以造成功能性的异常，《灵枢·营卫生会篇》：“血者，神气也”，即血是神志活动的物质基础，“血脉和利，精神乃居。”反之，如临床常说“血不养心”、“肝血虚”，常有惊悸、失眠多梦、烦躁、恍惚、甚至昏迷、癫狂等神经、精神症状。罗老特别强调“血失濡养”是造成许多精神疾病的主要因素，比如老年抑郁症和更年期的神经官能症等。
对于“血失濡养”的认识和治疗，王清任《医林改错》独具慧眼，有人统计其血府逐瘀汤共治疗19个症状，包括：①疼痛（如胸痹）②胸部异样感（如心跳、心忙、胸不任物、胸任重物）③情志改变（如瞀闷、急躁、肝气病）④睡眠异常（如失眠、多梦、夜不安）⑤发热（如“灯笼热”，即身外凉心里热，烘热）⑥其他（如天亮出汗、呃逆、干呕等）。罗老认为，以上病症除一部份器质性病变外，大部份可能是神经官能症，原因可能就是血失濡养所致心脑功能异常。而王清任的血府逐瘀汤以四逆散加桃红四物汤主方，主要偏向与治疗功能性的病变异常。
2.2 血运异常 即血液运行障碍。所谓“疏其气血，另其条达”，血液贵在流通，不通则表现症状甚多，主要有：①疼痛：“不通则痛”，一般表现为刺痛，痛处固定不移，拒按，多夜间加重。②良性肿块：肿块固定不移，局部青紫，质硬。③出血：瘀血使血不循经出血，血色紫暗，挟有瘀块。④紫绀：面色紫暗，口唇、爪甲青紫。⑤舌质紫暗或有瘀斑，瘀点，舌下静脉曲张。⑥脉细、涩、结代，常见沉涩、细涩、弦细等。
2.3 代谢障碍 即血液流变学异常，包括代谢障碍综合征、胰岛素抵抗综合征和心脑血管事件等。由于瘀血已经改变了正常血液的理化特性，因此在现代临床进行血液流变学检测时往往提示有血液黏稠、血黏度增高、血液易于凝固、血小板聚集，即血液的“浓稠、黏滞、凝固、聚集”改变，属于瘀血的早期表现，而这些改变往往出现在明显的临床症状之前。
如果说上述血失濡养，血运失常所致的临床表现是宏观的表现，那么代谢障碍则是微观的早期表现，即“浓、黏、凝、聚”，应引起重视。
2.4 涩脉与瘀血的关系 滑伯仁将涩脉喻为“如轻刀刮竹，如病蚕食叶”，由此可知，涩脉的脉象特点是脉细而迟，其搏动往来迟滞艰涩，短且散，极不流利，脉律与脉力不匀，呈三五不调之状。并且主气滞、血瘀、痰食内停等。罗老根据多年的临床经验认为，虽然涩脉主瘀血，但是瘀血的病人并不一定表现为涩脉。临床上涩脉其实很少见，只有严重的心脏窦性停播、窦房阻滞和慢性心房纤颤等才易见涩脉，其余“瘀血”的病人，主要以弦细脉为主，如高血压后期的病人。
综上所述，结合临床实际，罗老将血瘀证的诊断归结为：无论功能性疾病及器质性疾病都会出现“瘀血证”血失濡养，血运失常所致的临床表现是宏观的表现，多为功能性疾病的体现;而微观表现则为代谢障碍：浓、黏、凝、聚;肌肤甲错，毛发枯萎;面目黧黑，唇甲青紫;皮下溢血，肌肤甲错，癥块肿痛;（舌）质暗筋粗，（脉）弦细涩结。多为器质性疾病的体现;在临床可仔细辨证，因病施治，灵活用方配药，方可大功告成。
参考文献：
[1]梁宏正.浅谈叶天士对瘀血证的治疗[J].新中医，1989，21（9）：3-5.
[2]王键.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2009：84.
[3]符为民，涂晋文，熊宁宁.实用中医瘀血病证治[M].北京：人民卫生出版社，2006：61-62.
[4]王冰.黄帝内经.李向[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：100.
[5]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：26.
[6]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：51.
[7]滑伯仁.难经本义[M].北京：人民卫生出版社，2006：78.
[8]陈可翼，史载祥.实用瘀血证学.北京：人民卫生出版社，1999：1.
[9]活血化瘀资料选编.北京：人民卫生出版社，1992：165-166.
（收稿日期：2019-11-18）