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【摘要】 目的：探究比较腹腔镜与开放手术治疗直肠癌的远期疗效。方法：选择2010年9月-2011年9月在本院治疗的98例直肠癌患者，根据手术方式分为采用腹腔镜治疗的试验组50例和采用开放手术治疗的对照组48例，比较两组患者术中情况（手术时间、术中出血量、淋巴清扫数目）、术后情况（术后引流量、住院时间）、并发症发生率、肿瘤复发率及复发类型、生活质量KPS评分、患者满意率、5年生存率和平均生存时间。结果：试验组的住院时间短于对照组，且术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤复发率及复发类型、5年生存率和平均生存时间等比较，差异均无統计学意义（P>0.05）。试验组并发症发生率显著低于对照组，且生活质量评分和患者满意率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜较开放手术虽不能显著延长生存期和5年生存率，但可显著优化术中情况、改善预后、减少并发症、提高生活质量，患者满意度高，故值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜手术； 开放手术； 直肠癌； 远期疗效
Long-term Efficiency of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Rectal Cancer/ZHENG Shu-wu，ZHUANG Dan，ZHUANG Jun-feng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：056-059
【Abstract】 Objective：To explore the long-term efficiency of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer.Method：From September 2010 to September 2011，98 patients with rectal cancer in our hospital were divided into the experimental group（laparoscopic surgery，n=50） and the control group（open surgery，n=48）.The intraoperative conditions（operation time，bleeding volume，the number of lymph node dissection），postoperative conditions（flow rate，length of hospital stay），the incidence of complications，tumor recurrence rate，KPS scores，patients’ satisfaction，5-year survival rate and the average survival time of two groups were compared.Result：The experimental group’s length of hospital stay was shorter than that of the control group，and the bleeding volume，flow rate were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of operation time，number of lymph node dissection，tumor recurrence rate，5-year survival rate and average survival time of two groups were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of the experimental group was significantly lower than that of the control group，KPS scores and patients’ satisfaction were higher than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic surgery although can not significantly prolong the survival time and 5-year survival rate，it can significantly improve the intraoperative conditions，the quality of life and the prognosis.It has lower complications incidence rate and higher patients’ satisfaction，which is worth of promoting.
【Key words】 Laparoscopic surgery； Open surgery； Rectal cancer； Long-term efficiency
First-author’s address：The Central Hospital of Chaozhou City，Chaozhou 521000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.016 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年上升且有年轻化趋势[1]。直肠癌的病因目前仍未探明，可能与社会环境、饮食结构以及遗传因素有关[2]。患者早期可无临床表现，随着肿瘤生长，可表现为：排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重，晚期可有大便变细、排便梗阻、恶病质甚至远处转移，严重危害生命健康[3]。针对较早期直肠癌，传统可选择开放手术切除癌灶、清扫淋巴结，但因位置较深、解剖关系复杂、手术视野不开阔、创伤大，术后往往并发症多、患者痛苦大、远期生活质量不佳[4]。近年随着微创理念的强调和普及，腹腔镜技术日益成熟，不断有国内外文献报道，利用腹腔镜创伤小、并发症少等优势，在结直肠癌根治术的预后及远期疗效上发挥重要临床价值[5]。因此选择2010年9月-2011年9月在本院治疗的98例直肠癌患者，探究比较腹腔镜与开放手术治疗直肠癌的远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年9月-2011年9月在本院治疗的98例直肠癌患者。纳入标准：均符合直肠癌的诊断标准，经内镜取组织病理活检确诊分期为Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受腹腔镜或开放手术，已签署知情同意书；术后均行辅助化疗或放疗[6]。排除标准：合并其他脏器严重合并症或其他肿瘤；基础疾病严重，重度营养不良；癌细胞已远处转移；患者或家属拒绝配合治疗；存在手术禁忌证；既往已行直肠癌相关治疗；麻醉药物过敏者。该研究已通过伦理委员会批准。根据手术方式，分为试验组（腹腔镜手术）50例和对照组（开放手术）48例，试验组患者平均年龄（56.3±7.4）岁，男32例，女18例，病理分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期23例、Ⅲ期
5例，手术方式：Dixon术式35例、Miles术式15例；对照组患者平均年龄（55.9±8.1）岁，男27例，女21例，病理分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期22例、Ⅲ期
6例，手术方式：Dixon术式28例、Miles术式10例、Hartmann术式8例、局部切除术式2例。两组患者年龄、性别、病理分期和手术方式等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用开放手术方式，具体手术步骤按照中国抗癌协会大肠癌专业委员会大肠癌诊治指南规定的手术标准流程进行[7]，尽量避免切除过程中肿瘤细胞种植于切口或临近脏器，严格遵循肿瘤根治性原则[8]。试验组采用腹腔镜手术方式，具体步骤：患者取头低足高位，手术区域充分消毒并铺巾，制造CO2气腹，压力在10～15 mm Hg间，脐下约1 cm处做1.5 cm切口（观察孔）并插入腹腔镜，另做2个1.5 cm切口分别放置超声刀和操作钳，具体部位需根据肿瘤部位而定。开在术中全面探查病灶部位、测量癌段长度、评估邻近组织粘连和淋巴结情况，若肿瘤距离肛缘>5 cm，选择Dixon手术方式，具体为：在腹腔镜下游离、结扎、切断肠系膜动脉并分离肠系膜，据文献显示：肿瘤复发浸润范围极少超过3 cm[9]。因此在距癌灶3 cm处截断直肠，切下癌灶肠段，用吻合器吻合残端；若肿瘤距离肛缘≤5 cm，可选择Miles手术方式，在腹腔镜下切除乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5 cm直径皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。术后两组患者常规护理、抗生素预防感染、加强营养，根据具体肿瘤分期选择合适辅助放化疗或其他辅助治疗；嘱患者定期随访：术后第1年每3个月一次，第2年每6个月一次，第3～5年每年一次。
1.3 观察指标 观察比较两组术中情况（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目）、术后情况（术后引流量、住院时间）。所有患者随访终点时间为2016年9月，随访终点事件为肿瘤相关性死亡，记录期间并发症发生率（切口感染、输尿管损伤、肠梗阻、吻合口漏、吻合口狭窄）、肿瘤复发率和复发类型。患者的生活质量Karnofsky功能状态评分（KPS评分）、5年生存率及平均生存时间、满意率等指标以在终点时间及事件前最后一次来院随访时的结果为准。
1.4 评价标准 （1）KPS评分：生活质量通过KPS评分反映，得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，相反亦然，一般低于60分，众多有效抗肿瘤治疗就无法耐受和实施，影响治疗效果。具体评分标准，见表1。（2）并发症发生率=（并发症发生例数/总例数）×100%，发生例以最明显者计算；5年生存率=（5年生存例数/总例数）×100%；患者满意率=（患者满意例数/总例数）×100%。
1.5 統计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况比较 试验组住院时间短于对照组，且术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生率显著低于对照组，其中试验组切口感染、肠梗阻发生率显著低于对照组，而输尿管损伤发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3
2.3 两组肿瘤复发率、复发类型比较 在随访期内统计两组肿瘤复发情况，两组肿瘤复发率、复发类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.4 两组KPS评分、5年生存率及平均生存时间比较 试验组KPS评分显著高于对照组（P<0.05），而两组5年生存率及平均生存时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.5 两组患者满意率比较 嘱患者根据随访期间的生活舒适度、回归社会能力、活动能力、心理状况等综合因素，填写患者满意度调查问卷，试验组患者满意率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。 3 讨论
直肠癌是由直肠组织细胞恶变形成，随着生活质量的不断提高，直肠癌的发病率也逐年上升[10]。近年来，内镜及病理诊断技术的不断发展，较早期的直肠癌检出率也不断上升，为患者提供更多手术治疗机会[11]。传统多采用开腹的方式进行直肠癌根治术，主要包括：经腹直肠癌切除术（Dixon手术）、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）、经腹直肠癌切除+近端造口+远端封闭手术（Hartmann手术）、局部切除术、内括约肌切除术（ISR手术）等多种术式，需根据患者肿瘤部位和分期进行合理选择[12]。开放手术临床效果较好，但由于手术的巨大创伤，给患者带来较多并发症和额外身心负担，严重影响生活质量和社会回归能力[13]。随着近年来微创理念的提出和发展，腹腔镜技术迅速成长成熟，应用于多领域并取得可喜效果[14]。因此选择本院收治的98例直肠癌患者，探究比较腹腔镜与开放手术治疗直肠癌的远期疗效。
腹腔镜需要先在腹壁制造1～2 cm的小型切口，制造CO2气腹，插入腹腔镜、超声刀及操作钳，在显示屏上观察腹腔情况并进行操作[15]。相比开放手术，腹腔镜优点在于稳定、观察全面、创伤小、操作自由度大等，具体体现在：（1）可对癌灶肠段可多角度、多方位观察，甚至可探查更很深、更狭小的空间位置，也可放大视野倍数，从较微管角度仔细观察病灶，大大增加了手术的精准性，减少误诊、漏诊率[16]；（2）腹腔镜手术均在密闭腹腔内进行，避免外界环境对内环境的污染刺激，保持腹腔清洁，这对术后减少并发症、改善生活质量有重要意义[17]；（3）腹腔镜手术以腹壁戳孔（长3～10 mm）取代了传统的腹壁切口，愈合后不影响美观、痛苦小，避免腹壁肌肉、血管、神经损伤，并发症少、可显著改善生活质量[18]；（4）腹腔镜术后患者可早期下床，睡眠姿势较随意，明显减轻患者痛苦、心理负担和护理强度[19]。
在本研究中，试验组出血量、引流量和住院时间均小于对照组（P<0.05），说明腹腔镜术中对多脏器、组织的创伤更小，患者恢复速度更快，这直接大大减少了并发症（尤其是切口感染和肠梗阻）的发生，与本研究中并发症发生率的结果相吻合。但需注意，腹腔镜会增加输尿管损伤的发生[20-21]。在本研究中，两组的肿瘤复发率、5年生存率和生存时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜较开放手术并不能显著降低肿瘤复发率、延长生存期或提高5年生存率。但试验组患者的生活质量评分和满意率均高于对照组（P<0.05），说明腹腔镜的微创性和安全性效能可显著改善预后和生活质量，增强社会活动能力和回归程度，赢得患者肯定。
综上，腹腔镜较开放手术虽不能显著延长生存期和5年生存率，但可显著优化术中情况、改善预后、减少并发症、提高生活质量，患者满意度高，故值得临床推广。
参考文献
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【关键词】 腹腔镜手术； 开放手术； 直肠癌； 远期疗效
Long-term Efficiency of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Rectal Cancer/ZHENG Shu-wu，ZHUANG Dan，ZHUANG Jun-feng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：056-059
【Abstract】 Objective：To explore the long-term efficiency of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer.Method：From September 2010 to September 2011，98 patients with rectal cancer in our hospital were divided into the experimental group（laparoscopic surgery，n=50） and the control group（open surgery，n=48）.The intraoperative conditions（operation time，bleeding volume，the number of lymph node dissection），postoperative conditions（flow rate，length of hospital stay），the incidence of complications，tumor recurrence rate，KPS scores，patients’ satisfaction，5-year survival rate and the average survival time of two groups were compared.Result：The experimental group’s length of hospital stay was shorter than that of the control group，and the bleeding volume，flow rate were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of operation time，number of lymph node dissection，tumor recurrence rate，5-year survival rate and average survival time of two groups were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of the experimental group was significantly lower than that of the control group，KPS scores and patients’ satisfaction were higher than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic surgery although can not significantly prolong the survival time and 5-year survival rate，it can significantly improve the intraoperative conditions，the quality of life and the prognosis.It has lower complications incidence rate and higher patients’ satisfaction，which is worth of promoting.
【Key words】 Laparoscopic surgery； Open surgery； Rectal cancer； Long-term efficiency
First-author’s address：The Central Hospital of Chaozhou City，Chaozhou 521000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.016 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年上升且有年轻化趋势[1]。直肠癌的病因目前仍未探明，可能与社会环境、饮食结构以及遗传因素有关[2]。患者早期可无临床表现，随着肿瘤生长，可表现为：排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重，晚期可有大便变细、排便梗阻、恶病质甚至远处转移，严重危害生命健康[3]。针对较早期直肠癌，传统可选择开放手术切除癌灶、清扫淋巴结，但因位置较深、解剖关系复杂、手术视野不开阔、创伤大，术后往往并发症多、患者痛苦大、远期生活质量不佳[4]。近年随着微创理念的强调和普及，腹腔镜技术日益成熟，不断有国内外文献报道，利用腹腔镜创伤小、并发症少等优势，在结直肠癌根治术的预后及远期疗效上发挥重要临床价值[5]。因此选择2010年9月-2011年9月在本院治疗的98例直肠癌患者，探究比较腹腔镜与开放手术治疗直肠癌的远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年9月-2011年9月在本院治疗的98例直肠癌患者。纳入标准：均符合直肠癌的诊断标准，经内镜取组织病理活检确诊分期为Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受腹腔镜或开放手术，已签署知情同意书；术后均行辅助化疗或放疗[6]。排除标准：合并其他脏器严重合并症或其他肿瘤；基础疾病严重，重度营养不良；癌细胞已远处转移；患者或家属拒绝配合治疗；存在手术禁忌证；既往已行直肠癌相关治疗；麻醉药物过敏者。该研究已通过伦理委员会批准。根据手术方式，分为试验组（腹腔镜手术）50例和对照组（开放手术）48例，试验组患者平均年龄（56.3±7.4）岁，男32例，女18例，病理分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期23例、Ⅲ期
5例，手术方式：Dixon术式35例、Miles术式15例；对照组患者平均年龄（55.9±8.1）岁，男27例，女21例，病理分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期22例、Ⅲ期
6例，手术方式：Dixon术式28例、Miles术式10例、Hartmann术式8例、局部切除术式2例。两组患者年龄、性别、病理分期和手术方式等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用开放手术方式，具体手术步骤按照中国抗癌协会大肠癌专业委员会大肠癌诊治指南规定的手术标准流程进行[7]，尽量避免切除过程中肿瘤细胞种植于切口或临近脏器，严格遵循肿瘤根治性原则[8]。试验组采用腹腔镜手术方式，具体步骤：患者取头低足高位，手术区域充分消毒并铺巾，制造CO2气腹，压力在10～15 mm Hg间，脐下约1 cm处做1.5 cm切口（观察孔）并插入腹腔镜，另做2个1.5 cm切口分别放置超声刀和操作钳，具体部位需根据肿瘤部位而定。开在术中全面探查病灶部位、测量癌段长度、评估邻近组织粘连和淋巴结情况，若肿瘤距离肛缘>5 cm，选择Dixon手术方式，具体为：在腹腔镜下游离、结扎、切断肠系膜动脉并分离肠系膜，据文献显示：肿瘤复发浸润范围极少超过3 cm[9]。因此在距癌灶3 cm处截断直肠，切下癌灶肠段，用吻合器吻合残端；若肿瘤距离肛缘≤5 cm，可选择Miles手术方式，在腹腔镜下切除乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5 cm直径皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。术后两组患者常规护理、抗生素预防感染、加强营养，根据具体肿瘤分期选择合适辅助放化疗或其他辅助治疗；嘱患者定期随访：术后第1年每3个月一次，第2年每6个月一次，第3～5年每年一次。
1.3 观察指标 观察比较两组术中情况（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目）、术后情况（术后引流量、住院时间）。所有患者随访终点时间为2016年9月，随访终点事件为肿瘤相关性死亡，记录期间并发症发生率（切口感染、输尿管损伤、肠梗阻、吻合口漏、吻合口狭窄）、肿瘤复发率和复发类型。患者的生活质量Karnofsky功能状态评分（KPS评分）、5年生存率及平均生存时间、满意率等指标以在终点时间及事件前最后一次来院随访时的结果为准。
1.4 评价标准 （1）KPS评分：生活质量通过KPS评分反映，得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，相反亦然，一般低于60分，众多有效抗肿瘤治疗就无法耐受和实施，影响治疗效果。具体评分标准，见表1。（2）并发症发生率=（并发症发生例数/总例数）×100%，发生例以最明显者计算；5年生存率=（5年生存例数/总例数）×100%；患者满意率=（患者满意例数/总例数）×100%。
1.5 統计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况比较 试验组住院时间短于对照组，且术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生率显著低于对照组，其中试验组切口感染、肠梗阻发生率显著低于对照组，而输尿管损伤发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3
2.3 两组肿瘤复发率、复发类型比较 在随访期内统计两组肿瘤复发情况，两组肿瘤复发率、复发类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.4 两组KPS评分、5年生存率及平均生存时间比较 试验组KPS评分显著高于对照组（P<0.05），而两组5年生存率及平均生存时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.5 两组患者满意率比较 嘱患者根据随访期间的生活舒适度、回归社会能力、活动能力、心理状况等综合因素，填写患者满意度调查问卷，试验组患者满意率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。 3 讨论
直肠癌是由直肠组织细胞恶变形成，随着生活质量的不断提高，直肠癌的发病率也逐年上升[10]。近年来，内镜及病理诊断技术的不断发展，较早期的直肠癌检出率也不断上升，为患者提供更多手术治疗机会[11]。传统多采用开腹的方式进行直肠癌根治术，主要包括：经腹直肠癌切除术（Dixon手术）、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）、经腹直肠癌切除+近端造口+远端封闭手术（Hartmann手术）、局部切除术、内括约肌切除术（ISR手术）等多种术式，需根据患者肿瘤部位和分期进行合理选择[12]。开放手术临床效果较好，但由于手术的巨大创伤，给患者带来较多并发症和额外身心负担，严重影响生活质量和社会回归能力[13]。随着近年来微创理念的提出和发展，腹腔镜技术迅速成长成熟，应用于多领域并取得可喜效果[14]。因此选择本院收治的98例直肠癌患者，探究比较腹腔镜与开放手术治疗直肠癌的远期疗效。
腹腔镜需要先在腹壁制造1～2 cm的小型切口，制造CO2气腹，插入腹腔镜、超声刀及操作钳，在显示屏上观察腹腔情况并进行操作[15]。相比开放手术，腹腔镜优点在于稳定、观察全面、创伤小、操作自由度大等，具体体现在：（1）可对癌灶肠段可多角度、多方位观察，甚至可探查更很深、更狭小的空间位置，也可放大视野倍数，从较微管角度仔细观察病灶，大大增加了手术的精准性，减少误诊、漏诊率[16]；（2）腹腔镜手术均在密闭腹腔内进行，避免外界环境对内环境的污染刺激，保持腹腔清洁，这对术后减少并发症、改善生活质量有重要意义[17]；（3）腹腔镜手术以腹壁戳孔（长3～10 mm）取代了传统的腹壁切口，愈合后不影响美观、痛苦小，避免腹壁肌肉、血管、神经损伤，并发症少、可显著改善生活质量[18]；（4）腹腔镜术后患者可早期下床，睡眠姿势较随意，明显减轻患者痛苦、心理负担和护理强度[19]。
在本研究中，试验组出血量、引流量和住院时间均小于对照组（P<0.05），说明腹腔镜术中对多脏器、组织的创伤更小，患者恢复速度更快，这直接大大减少了并发症（尤其是切口感染和肠梗阻）的发生，与本研究中并发症发生率的结果相吻合。但需注意，腹腔镜会增加输尿管损伤的发生[20-21]。在本研究中，两组的肿瘤复发率、5年生存率和生存时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜较开放手术并不能显著降低肿瘤复发率、延长生存期或提高5年生存率。但试验组患者的生活质量评分和满意率均高于对照组（P<0.05），说明腹腔镜的微创性和安全性效能可显著改善预后和生活质量，增强社会活动能力和回归程度，赢得患者肯定。
综上，腹腔镜较开放手术虽不能显著延长生存期和5年生存率，但可显著优化术中情况、改善预后、减少并发症、提高生活质量，患者满意度高，故值得临床推广。
参考文献
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