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目的探讨血液透析室护理不良事件的危险因素，并提出防范措施。方法回顾性分析我科室2012年8月至2013年8月发生的78例护理不良事件的临床资料，总结危险因素和防范措施。结果所有护理不良事件中，中度事件发生率明显高于轻度和重度事件；护理不良事件危险因素居于首位的是护士责任心不强，其次为健康教育不到位、自我保护和风险意识淡漠、病情观察不仔细等。结论血液透析室应加强安全管理，提高医护人员的责任心、风险意识及业务素质，结合奖惩制度控制不良事件，提高护理质量。