评价综合干预措施对提高社区医生心血管疾病及危险因素管理水平的效果。
方法采取简化临床路径、电子临床决策支持系统、关键绩效考核指标（KPIs）和反馈机制及与质量相关的激励制度，对北京市朝阳区35家社区卫生服务中心进行干预。在干预前（2014年1—6月）、第1周期干预（2014年8—10月）、第2周期干预（2014年12月—2015年2月）后，分别根据社区卫生服务中心门诊就诊病历号按随机数表法随机抽取病例2 100、2 089和2 052份，提取病历中就诊记录，评价干预前后KPIs变化趋势。
结果经2个周期的干预后与干预前比较，社区医生对患者是否有高血压（99.9%比70.5%，χ2=708.9）、糖尿病（99.6%比41.5%，χ2=1691.1）、高脂血症（99.5%比37.0%，χ2=1 854.9）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（99.6%比54.3%，χ2=1 190.9）和脑卒中病史（99.4%比39.7%，χ2=1 736.2）记录有显著提高（P<0.001）。其他危险因素包括吸烟记录（70.0%比0.1%，χ2=2 179.2）、身高体重记录（81.4%比72.2%，χ2=50.3），以及健康宣教，包括建议体力活动记录（75.0%比68.2%，χ2=24.0）、建议控制体重（75.4%比16.2%，χ2=1 467.1）记录也有显著提高（P<0.001）。高血压患者不用降压药物的比例在干预前为31.6%，干预后第1个周期降低到20.2%，在干预后的第2个周期为25.8%；冠心病、脑卒中、糖尿病患者服用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物、他汀类药物的比例均有升高（P<0.05），冠心病患者β受体阻滞剂应用率在干预前为20.2%，第2周期干预后上升至27.9%，糖尿病患者他汀类药物应用率在干预前为32.1%，第2周期干预后上升至40.9%。
结论通过采用简化临床路径、电子临床决策支持系统、KPIs反馈机制及与质量相关的激励制度等干预措施能够提高社区医生管理心血管疾病危险因素水平，是有效管理慢病的方法。