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多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的生殖内分泌、代谢性疾病，育龄妇女中发病率约为6%～10% 。PCOS不单纯是育龄妇女的疾病 ，其病理生理改变可能起源于围青春期，甚至是宫内胎儿期就开始发生发展 。在进入青春期后，才出现月经失调、多毛、高雄激素血症（HA）、胰岛素抵抗等明显临床表现和体征。但对于青春期PCOS的诊断和治疗有别于成年PCOS。
一、青春期PCOS的诊断
1.临床表现
（1）月经稀发或闭经。初潮第一年月经不规则为正常的春青过渡期，月经稀发指初潮后1～3年，月经周期<21天或>45天；初潮后3年～围绝经期，月经周期<21天或>35天或少于8个周期/年；初潮后1年任何一次>90天；原发闭经指>15岁未来月经或乳房萌芽3年未来月经。在成年PCOS患者中，出现月经异常、无排卵症状是诊断PCOS的有力证据。而青春期女性月经初潮后数月甚至数年内也会出现月经周期异常，不能直接作为诊断PCOS的依据，但是出现此症状的青春期女性仍需警惕PCOS的风险，对于青春期伴有月经不规则可以在延迟至性成熟期或青春期月经来潮后8年再评估。
（2）异常子宫出血。由于患者持续无排卵，雌激素分泌缺乏正常周期性，持续处于早中卵泡期水平，导致子宫内膜也处于持续的增生状态，同时由于无孕酮的周期性分泌作用，增生的子宫内膜不能转化为分泌期，当增厚的子宫内膜超过了血供范围时，内膜表层就会发生脱落引发出血，出现异常的子宫出血和月经周期紊乱。
（3）多毛、痤疮。多毛和痤疮是雄激素过多的临床表现，PCOS的青少女常常有多毛症和（或）初潮前后发生的痤疮。青春期一过性雄激素增多有利于第二性征的形成，正常青春期少女痤疮比较普遍，暂时、一过性的痤疮不能作为青春期PCOS高雄激素的诊断。痤疮按程度分为轻度、中度和重度，按性质分粉刺型和炎症型。青少年较常见的为粉刺型痤疮，而炎症型痤疮对于正常青春期的女性不常見，位于额、双颊、鼻及下颌的复发性炎症型痤疮较粉刺型痤疮对 PCOS 的诊断更有价值。
亚洲人群多毛症相对较轻，位于中线部位：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线的毛发增多。
持续性的中、重多毛提示临床雄激素过多，伴有月经不规则的轻度多毛可能是雄激素过多的表现，对局部治疗无效的中或重炎症性痤疮需要进一步检测雄激素是否过多，生化高雄总睾酮或游离睾酮是否升高。青春期PCOS高雄激素的诊断主要依赖多毛和血雄激素测定。
代谢异常 PCOS胰岛素抵抗、代谢功能紊乱导致的远期危害远大于生殖轴危害，包括冠心病、高血压、糖尿病等代谢综合征，可危及生命。PCOS提倡长期管理、早发现和早治疗。1/3～2/3的PCOS患者伴胰岛素抵抗，正常青春期生长激素分泌的增多会降低外周组织对膜岛素的敏感性，青春期身体的快度增长也会降低膜岛素的敏感性，青春期有暂时性的胰岛素抵抗，但不伴糖耐量异常。而青春期 PCOS患者中存在胰岛素抵抗伴糖耐量减低，非岛素依赖型糖尿病的患病率明显高于正常人群。相对于无肥胖症状或较瘦的青春期女性，患有肥胖症的青春期女性更易于出现不规则月经周期、胰岛素抵抗以及雄激素过量合成。肥胖月经过少的青春期女性，属于PCOS高危人群，应加强对雄激素的调控，避免进一步发展出现妇女多毛症、成年不育等症状。
2.标准青春期PCOS的诊断
在初潮8年内必须满足月经稀发和高雄激素两个条件。高雄包括：生化高雄激素血症和（或）临床表现，如严重多毛；排除其他原因引起的月经紊乱和高雄激素；排除肾上腺皮质增生；排除柯兴氏综合征；排除卵巢和肾上腺分泌雄激素肿瘤；大剂量的外源性雄激素；排除高泌乳素血症。
二、青春期PCOS的治疗
1.调整生活方式
生活方式调整是PCOS的一线治疗措施。PCOS患者的生活方式调整包括饮食控制、规律运动和行为疗法。
（1）摄入的热量控制。对于超重和肥胖PCOS患者应当采取低热量饮食，限制每日摄入的热量应当减少500～1000 kcal；每日热量的供给来源，碳水化合物占比为50%，蛋白质占比为20%，脂肪占比为30%，尽量选取含单不饱和脂肪酸或PUFA的食物，饱和脂肪酸来源的热量应<10%。改善饮食结构：减少热量的摄入或食用血糖生成指数低的食物；多吃富含纤维的食品、蔬菜及水果膳食。这对体质量正常的PCOS患者同样适用；推荐对PCOS实行个体化的饮食控制方案。
（2）规律运动。规律运动可以减轻胰岛素抵抗。规律的体育运动在减轻体质量的同时，可以显著减少与胰岛素抵抗密切相关的内脏脂肪；体育锻炼可以增加PCOS患者胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。坚持规律的运动，有利于减重效果的维持，改善身体素质和体型，同时可以有效改善患者抑郁、焦虑等负面心理因素，增强自信心，提高患者的生命质量。推荐维持健康体质量和状态：对18～64岁人群，推荐每周150 min中等强度的体育运动或每周75 min以上剧烈体育锻炼如足球、篮球等团队运动以及快走、跑步、划船等有氧运动等，间断性每周2次；青春期推荐每天至少60 min中等强度的体育运动，其中每周至少3次间断的抗阻力运动；每周至少250 min以上的中～高强度或150min的剧烈运动，大肌肉群的抗阻力运动间断性每周2次，以达到减轻体重和维持体重的目的。
体重下降到原来的5%～10%有助于恢复排卵， 空腹胰岛素水平下降，改善高雄激素血症和高雄激素表现。但应该注意的是，体重的减轻应循序渐进， 以不影响正常的生长发育为前提。建议第1个月减轻1.8～2.3 kg，6个月内减少原有体重的8%～10%。 2.调整月经周期
（1）短效口服避孕药。短效口服避孕激素限制子宫内膜生长，内膜呈腺体萎缩，间质蜕膜样变，且停药后2～5天即可发生撤退性出血。口服避孕药可以很好地控制月经周期，适用于多毛、痤疮及高雄激素血症患者。
（2）孕激素后半周期疗法。在月经后半周期应用孕激素进行撤退性出血。青春期PCOS患者月经希发、闭经，导致孕激素缺乏，子宫内膜受雌激素的作用呈持续的增生状态，周期性应用孕激素对雌激素的拮抗作用，使子宫内膜由增生期转化为分泌期，达到调整月经周期的目的。孕激素治疗后半期疗法对代谢影响小，不降低雄激素水平，因此适用于无严重高雄激素血症和胰岛素抵抗代谢紊乱及使用避孕药有风险的患者。
（3）雌孕激素序贯疗法。模拟月经周期中卵巢激素雌、孕的分泌模式，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，适用于雌激素水平偏低的患者。
3.高雄及多毛、痤疮的治疗
口服避孕药主要是通过抑制卵巢雄激素产生，有效地改善高雄激素血症，如多毛、痤疮等症状。用药3周期就可降低黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）的比值，睾酮及雄烯二酮生化指标，用药6个月就能改善多毛及痤疮。如果使用口服避孕药（OC）的时间较长，期间应动态监测血糖、血脂情况，对于肥胖及合并代谢异常的青春期少女還应个体化，与非药物治疗联合治疗。安体舒通也是一种有效的抗雄激素药物，联合使用口服避孕药或单药治疗成人痤疮安全有效，因此经常被用于治疗多毛症、痤疮和雄激素性脱发。
4.高胰岛素血症的治疗
胰岛素增敏剂主要改善内分泌和代谢方面的异常，二甲双胍可降低高胰岛素血症。对于肥胖型和非肥胖型PCOS 疗效存在差异，认为使用二甲双胍对极度肥胖及治疗过程体重不能减轻的PCOS不能改善胰岛素抵抗，但可改善月经周期，恢复排卵，降低体重。
5.社会心理因素调整
PCOS不仅影响患者的身体健康，还会导致患者出现心理问题。青春期少女易受外界环境变化的影响，从而引发心理应激紊乱，如学习压力大、环境改变、家庭的变故等均可诱发PCOS。由于激素紊乱导致多毛、痤疮及月经不调、肥胖体型等使PCOS患者产生负面倾向，而负面心理因素又会引发暴饮暴食、酗酒等不良饮食习惯，使临床症状进一步恶化。近年来通过对青春期PCOS典型症状患者健康相关生命质量的研究，根据评估对PCOS进行早期、有效的治疗可使50% ～70%的抑郁患者完全恢复，使其平稳地过渡到成年。还可通过行为心理学治疗师干预，及时发现和矫正患者的不良生活习惯，协助患者保持健康的心理状态，建立和维持健康可持续的生活方式。
PCOS存在内分泌紊乱和代谢异常，提倡个体化治疗。青春期PCOS治疗的短期目标包括调节经期周期，控制痤疮、多毛和体重，纠正内分泌和代谢异常；长期目标包括预防不孕、子宫内膜增生过长、糖尿病、心血管疾病和肥胖等。提高青春期PCOS患者对疾病的认识，在漫长的治疗过程中有较好的顺应性。
高惠娟
主任医师，浙江大学医学院妇产科医院生殖内分泌一科主任。现任浙江省生殖医学分会委员，浙江省中西结合妇产科专业分会委员，浙江省第一届医师协会生殖分会常委，浙江省人口与健康学会生殖健康专业常委，浙江省生殖微创中心专家组成员。
擅长不孕不育、辅助生育、生殖内分泌疾病和生殖微创手术。
门诊时间：周一、周三、周五上午
一、青春期PCOS的诊断
1.临床表现
（1）月经稀发或闭经。初潮第一年月经不规则为正常的春青过渡期，月经稀发指初潮后1～3年，月经周期<21天或>45天；初潮后3年～围绝经期，月经周期<21天或>35天或少于8个周期/年；初潮后1年任何一次>90天；原发闭经指>15岁未来月经或乳房萌芽3年未来月经。在成年PCOS患者中，出现月经异常、无排卵症状是诊断PCOS的有力证据。而青春期女性月经初潮后数月甚至数年内也会出现月经周期异常，不能直接作为诊断PCOS的依据，但是出现此症状的青春期女性仍需警惕PCOS的风险，对于青春期伴有月经不规则可以在延迟至性成熟期或青春期月经来潮后8年再评估。
（2）异常子宫出血。由于患者持续无排卵，雌激素分泌缺乏正常周期性，持续处于早中卵泡期水平，导致子宫内膜也处于持续的增生状态，同时由于无孕酮的周期性分泌作用，增生的子宫内膜不能转化为分泌期，当增厚的子宫内膜超过了血供范围时，内膜表层就会发生脱落引发出血，出现异常的子宫出血和月经周期紊乱。
（3）多毛、痤疮。多毛和痤疮是雄激素过多的临床表现，PCOS的青少女常常有多毛症和（或）初潮前后发生的痤疮。青春期一过性雄激素增多有利于第二性征的形成，正常青春期少女痤疮比较普遍，暂时、一过性的痤疮不能作为青春期PCOS高雄激素的诊断。痤疮按程度分为轻度、中度和重度，按性质分粉刺型和炎症型。青少年较常见的为粉刺型痤疮，而炎症型痤疮对于正常青春期的女性不常見，位于额、双颊、鼻及下颌的复发性炎症型痤疮较粉刺型痤疮对 PCOS 的诊断更有价值。
亚洲人群多毛症相对较轻，位于中线部位：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线的毛发增多。
持续性的中、重多毛提示临床雄激素过多，伴有月经不规则的轻度多毛可能是雄激素过多的表现，对局部治疗无效的中或重炎症性痤疮需要进一步检测雄激素是否过多，生化高雄总睾酮或游离睾酮是否升高。青春期PCOS高雄激素的诊断主要依赖多毛和血雄激素测定。
代谢异常 PCOS胰岛素抵抗、代谢功能紊乱导致的远期危害远大于生殖轴危害，包括冠心病、高血压、糖尿病等代谢综合征，可危及生命。PCOS提倡长期管理、早发现和早治疗。1/3～2/3的PCOS患者伴胰岛素抵抗，正常青春期生长激素分泌的增多会降低外周组织对膜岛素的敏感性，青春期身体的快度增长也会降低膜岛素的敏感性，青春期有暂时性的胰岛素抵抗，但不伴糖耐量异常。而青春期 PCOS患者中存在胰岛素抵抗伴糖耐量减低，非岛素依赖型糖尿病的患病率明显高于正常人群。相对于无肥胖症状或较瘦的青春期女性，患有肥胖症的青春期女性更易于出现不规则月经周期、胰岛素抵抗以及雄激素过量合成。肥胖月经过少的青春期女性，属于PCOS高危人群，应加强对雄激素的调控，避免进一步发展出现妇女多毛症、成年不育等症状。
2.标准青春期PCOS的诊断
在初潮8年内必须满足月经稀发和高雄激素两个条件。高雄包括：生化高雄激素血症和（或）临床表现，如严重多毛；排除其他原因引起的月经紊乱和高雄激素；排除肾上腺皮质增生；排除柯兴氏综合征；排除卵巢和肾上腺分泌雄激素肿瘤；大剂量的外源性雄激素；排除高泌乳素血症。
二、青春期PCOS的治疗
1.调整生活方式
生活方式调整是PCOS的一线治疗措施。PCOS患者的生活方式调整包括饮食控制、规律运动和行为疗法。
（1）摄入的热量控制。对于超重和肥胖PCOS患者应当采取低热量饮食，限制每日摄入的热量应当减少500～1000 kcal；每日热量的供给来源，碳水化合物占比为50%，蛋白质占比为20%，脂肪占比为30%，尽量选取含单不饱和脂肪酸或PUFA的食物，饱和脂肪酸来源的热量应<10%。改善饮食结构：减少热量的摄入或食用血糖生成指数低的食物；多吃富含纤维的食品、蔬菜及水果膳食。这对体质量正常的PCOS患者同样适用；推荐对PCOS实行个体化的饮食控制方案。
（2）规律运动。规律运动可以减轻胰岛素抵抗。规律的体育运动在减轻体质量的同时，可以显著减少与胰岛素抵抗密切相关的内脏脂肪；体育锻炼可以增加PCOS患者胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。坚持规律的运动，有利于减重效果的维持，改善身体素质和体型，同时可以有效改善患者抑郁、焦虑等负面心理因素，增强自信心，提高患者的生命质量。推荐维持健康体质量和状态：对18～64岁人群，推荐每周150 min中等强度的体育运动或每周75 min以上剧烈体育锻炼如足球、篮球等团队运动以及快走、跑步、划船等有氧运动等，间断性每周2次；青春期推荐每天至少60 min中等强度的体育运动，其中每周至少3次间断的抗阻力运动；每周至少250 min以上的中～高强度或150min的剧烈运动，大肌肉群的抗阻力运动间断性每周2次，以达到减轻体重和维持体重的目的。
体重下降到原来的5%～10%有助于恢复排卵， 空腹胰岛素水平下降，改善高雄激素血症和高雄激素表现。但应该注意的是，体重的减轻应循序渐进， 以不影响正常的生长发育为前提。建议第1个月减轻1.8～2.3 kg，6个月内减少原有体重的8%～10%。 2.调整月经周期
（1）短效口服避孕药。短效口服避孕激素限制子宫内膜生长，内膜呈腺体萎缩，间质蜕膜样变，且停药后2～5天即可发生撤退性出血。口服避孕药可以很好地控制月经周期，适用于多毛、痤疮及高雄激素血症患者。
（2）孕激素后半周期疗法。在月经后半周期应用孕激素进行撤退性出血。青春期PCOS患者月经希发、闭经，导致孕激素缺乏，子宫内膜受雌激素的作用呈持续的增生状态，周期性应用孕激素对雌激素的拮抗作用，使子宫内膜由增生期转化为分泌期，达到调整月经周期的目的。孕激素治疗后半期疗法对代谢影响小，不降低雄激素水平，因此适用于无严重高雄激素血症和胰岛素抵抗代谢紊乱及使用避孕药有风险的患者。
（3）雌孕激素序贯疗法。模拟月经周期中卵巢激素雌、孕的分泌模式，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，适用于雌激素水平偏低的患者。
3.高雄及多毛、痤疮的治疗
口服避孕药主要是通过抑制卵巢雄激素产生，有效地改善高雄激素血症，如多毛、痤疮等症状。用药3周期就可降低黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）的比值，睾酮及雄烯二酮生化指标，用药6个月就能改善多毛及痤疮。如果使用口服避孕药（OC）的时间较长，期间应动态监测血糖、血脂情况，对于肥胖及合并代谢异常的青春期少女還应个体化，与非药物治疗联合治疗。安体舒通也是一种有效的抗雄激素药物，联合使用口服避孕药或单药治疗成人痤疮安全有效，因此经常被用于治疗多毛症、痤疮和雄激素性脱发。
4.高胰岛素血症的治疗
胰岛素增敏剂主要改善内分泌和代谢方面的异常，二甲双胍可降低高胰岛素血症。对于肥胖型和非肥胖型PCOS 疗效存在差异，认为使用二甲双胍对极度肥胖及治疗过程体重不能减轻的PCOS不能改善胰岛素抵抗，但可改善月经周期，恢复排卵，降低体重。
5.社会心理因素调整
PCOS不仅影响患者的身体健康，还会导致患者出现心理问题。青春期少女易受外界环境变化的影响，从而引发心理应激紊乱，如学习压力大、环境改变、家庭的变故等均可诱发PCOS。由于激素紊乱导致多毛、痤疮及月经不调、肥胖体型等使PCOS患者产生负面倾向，而负面心理因素又会引发暴饮暴食、酗酒等不良饮食习惯，使临床症状进一步恶化。近年来通过对青春期PCOS典型症状患者健康相关生命质量的研究，根据评估对PCOS进行早期、有效的治疗可使50% ～70%的抑郁患者完全恢复，使其平稳地过渡到成年。还可通过行为心理学治疗师干预，及时发现和矫正患者的不良生活习惯，协助患者保持健康的心理状态，建立和维持健康可持续的生活方式。
PCOS存在内分泌紊乱和代谢异常，提倡个体化治疗。青春期PCOS治疗的短期目标包括调节经期周期，控制痤疮、多毛和体重，纠正内分泌和代谢异常；长期目标包括预防不孕、子宫内膜增生过长、糖尿病、心血管疾病和肥胖等。提高青春期PCOS患者对疾病的认识，在漫长的治疗过程中有较好的顺应性。
高惠娟
主任医师，浙江大学医学院妇产科医院生殖内分泌一科主任。现任浙江省生殖医学分会委员，浙江省中西结合妇产科专业分会委员，浙江省第一届医师协会生殖分会常委，浙江省人口与健康学会生殖健康专业常委，浙江省生殖微创中心专家组成员。
擅长不孕不育、辅助生育、生殖内分泌疾病和生殖微创手术。
门诊时间：周一、周三、周五上午