论文部分内容阅读
中图分类号：R289.5文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）07-0064-02
当归四逆汤出自张仲景《伤寒杂病论·辨厥阴病脉证并治》，其原文351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，现代多认为其对应病机为血虚寒凝[1]，笔者临床将本方运用治疗肢体经络病变，亦取得良好疗效，现介绍如下，以飨同道。
1肢痹
患者，男，25岁，2015年5月14日初诊。主诉左上肢疼痛、活动受限1周。患者1周前午睡，覆被而卧，因天气炎热，睡中汗出，露上肢于被外，复吹空调，后渐渐出现左上肢疼痛，举臂疼痛无力，脱衣梳头等动作受限，肩关节活动作响。食寐俱安，二便尚调。患者身体瘦长，平素易腰酸，腹中怕冷，易汗出感冒。刻下：左上肢皮色、温度无明显异常，肌肉无萎缩，面色偏黄，舌淡红胖大边齿痕苔白，脉弦细。诊断肢痹，证属卫气亏虚，风邪外袭，治以益气解表，祛风通络。方拟当归四逆合黄芪桂枝五物汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，黄芪15 g，当归10 g，细辛3 g，通草5 g，鸡血藤15 g，威灵仙15 g，桑寄生10 g，炒杜仲10 g，生姜3片，大枣5枚。5剂，水煎服，日1剂。后随访，3剂后患者左上肢疼痛缓解，5剂后活动自如，肩关节活动作响消失。
按 患者面色偏黄，舌胖大，边有齿痕，平素腹中怕冷，提示脾阳不足，脾主运化升清，脾阳不足，生化无力，气血化生乏源，故在上，则面色偏黄；“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，气血生化乏源，营血亏虚，营血不得助卫气固护于外，故汗多易感冒。而平素腰酸，此肾气不足。这是患者整体的体质状态。患者素体如此，又因天气炎热卧被汗出，使得腠理大开，又复吹空调，使得风邪客于筋脉阻滞气血，气血不通则通，而肩部属八虚之穴[2]，更易受风邪侵袭，风与气血博结，故关节作响。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》用黄芪桂枝五物汤治疗“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”之血痹病，此正合本方患者脾肾不足汗出当风的病机。但黄芪桂枝五物汤祛风通络之力较弱，合当归四逆汤。黄芪补益脾气，细辛、桂枝味辛再加威灵仙、通草能通散祛风通络利湿，当归、白芍、鸡血藤养血活血通络，桑寄生、炒杜仲补肾祛风湿，生姜大枣调和营卫。全方针对病机，共奏调和营卫，补气祛风之效。
2骨折
患者，男，58岁，2015年10月2日初诊。主诉左胁肋疼痛半天。患者于当天上午劳动时，从2 m高楼梯上坠落，后出现左胁肋疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，伴左腿登台阶时抬腿无力，平路行走尚可。后在某医院行胸部正侧位X线检查示：左侧第七肋骨骨折。医生建议住院，患者拒绝。刻下：胸部皮肤无红肿热痛，胸廓左右对称，气管居中，左侧无明显凹陷，叩诊呈清音，呼吸音正常，无呼吸困难，舌淡红苔白，脉弦。诊断左侧第七肋骨骨折，证属气滞血瘀，治以行气活血，续筋接骨。方拟血府逐瘀汤合当归四逆汤加减：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，生地10 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，桂枝10 g，细辛3 g，片姜黄10 g，鸡血藤20 g，威灵仙20 g，桑寄生20 g，续断20 g，炙甘草5 g。3剂，水煎服，日1剂。2015年10月5日二诊，自诉服药1剂后呼吸、咳嗽胸痛症状明显减轻，2剂后呼吸、咳嗽胸痛症状已不明显，3剂后左腿抬腿无力亦消失。要求继续服药促进骨头愈合。查舌脉如前，上方减片姜黄、鸡血藤、威灵仙加补骨脂10 g，骨碎补10 g。3剂，水煎服，日1剂。2015年10月9日三诊，无明显不适，要求继续调理。查舌脉如前，守2015年10月5日方，去桃仁、红花，加苏木10 g。3剂，水煎服，日1剂。后随访，已能正常劳作。
按 患者由于外伤骨折造成，病位在胸胁，胸中乃肺所居，胁肋为肝经所过，肺司呼吸主气，肝为气机之枢纽，外伤造成局部气血不通，影响肺之宣降，不通则痛，故咳嗽呼吸疼痛，下肢亦因外力导致局部经络不通故抬腿无力而行走如常。初诊时用柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气、宽胸利膈，气行则血行；用桃仁、红花、当归活血；片姜黄辛、苦、温，走肝经对于跌打损伤，气滞血瘀有很好疗效；桂枝、细辛辛温，能散能行助活血药通络[3-4]，并防止局部因气血凝滞而受正气不足而受风寒侵袭，当然用威灵仙、桑寄生也有此考虑，两者都可以祛风湿；鸡血藤、威灵仙两味藤类药能够入络通经；桑寄生、续断滋补肝肾，肾主骨，两味药促进骨组织再生[5]。二诊因为胸痛、腿部无力消失，证明局部瘀阻已除故去片姜黄、鸡血藤、威灵仙等行气活血通络药，加补骨脂、骨碎补补肾健骨。三诊患者已无明显不适，但考虑骨痂尚未形成，故去活血力较强之桃仁、红花，改用活血疗伤、祛瘀通经之苏木，继续服用促进骨头愈合。
3足痿
患者，男，35岁，2014年8月16日初诊。主诉右下肢无力2天。患者诉4天前工作因工作需要，每天蹲地工作12h左右，又因裤子较紧小，故逐渐出现右下肢麻木。开始略加活动麻木能够缓解，到就诊前2天患者发现右下肢无力加重，抬腿无力，登台阶时右腿常踢到台阶，伴第一趾指内侧皮肤麻木不仁，故前来就诊。刻下：右下肢无红肿热痛，皮色无明显异常，肌肉无萎缩，肌张力无明显异常，舌淡红苔白边有齿痕，脉细弦。诊断足痿，证属气滞血瘀，络脉不通，治以行气活血，通经活络。方拟当归四逆汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，细辛3 g，通草5 g，川牛膝15 g，威灵仙20 g，鸡血藤30 g，乌药10 g，青皮10，炙甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂。后随访患者服药后诸症缓解，已能正常劳作。
按 患者穿紧身衣裤，又兼长时间蹲地，造成局部气血流通不畅，久之则气滞血瘀，气血不能荣养肌肉则抬腿无力，气血不能荣养肌肤则肌肤不仁。方中桂枝、白芍、当归活血[6]；细辛味辛，辛能通能散，一方面助活血药以温通，二者合桂枝防止局部因气血不通而感受风寒之邪；气血不行则易津液代谢不畅通草通经脉、祛水利湿；威灵仙、鸡血藤两者同为藤类药，可以通经活络，其中威灵仙味辛气温性猛走窜，对肢体麻木，筋脉拘挛有较好疗效，而鸡血藤味苦、微甘，气温，能行气补血，舒筋活络，对手足麻木亦有较好疗效；青皮、乌药行气以助血行，其中青皮行气力量较猛，而乌药“疏经气，中风四肢不遂……皆藉其气雄之功也”（《药品化义》）。川牛膝补血而能行血且可以载药下行，直达病所。 4讨论
当归四逆汤临床运用较多，笔者认为本方对于肢体经络病变有较好的疗效，无论其病位在上肢、躯体抑或是下肢，尤其对于肢体末端的麻木、无力、疼痛等疗效显著。究其原因这是因为这些症状都属于“阴阳气不相顺接便为厥”的范畴。笔者曾见山西中医学院李晶教授运用当归四逆汤治疗一例高血压女性中年患者。患者文职人员，体型偏胖，精神一般，主诉轻度头晕1周，周身不适，莫可名状，十指憋胀，舌淡红苔白舌体胖大，脉弦紧。血压170/100 mmHg。李教授处以当归四逆汤加泽兰、泽泻、茯苓。3剂后患者复诊告一剂后周身不适减轻血压160/90 mmHg，3剂后头晕已除，周身不适缓解，十指憋胀消失，血压140/90 mmHg。笔者亦曾治疗一位以“手指憋胀1年”为主诉的青年男性患者，其体型微胖，面色偏黄，精神差，易困倦，手指憋胀以晨起、活动后明显当归四逆汤合四君子加减，6剂后症状缓解明显。可见不仅是气血的不通，只要是四指津液气血运行异常证属“阴阳气不相顺接便为厥”都可以随证加减治疗。但是本方毕竟偏温，对于舌红少津证属阴虚的患者则不可用。另外在通络时笔者常以威灵仙、鸡血藤配合本方使用，以增进疗效，而且用量多在15～30 g之间。对于方中细辛的用量，笔者多用3 g，对于手足厥寒的患者亦能取效，偶有患者四末冷痛明显，用到5 g，亦未见明显不适，应该说3～5 g是比较安全的，而且基本能达到预期治疗目标。对于方中的木通现在多以通草代之，因为其质较轻故一般3～5 g即可，另外在当归四逆汤中此方也非必不可少，虽然其有通经脉、畅血行的功效，但一般考虑兼有津液代谢失常则用，若是通络为主则可不用。方中大枣有血虚则配合使用，一般也可不用。参考文献：
[1]李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
[2]冯和.秋季常按宫廷养生“第一窝”[J].家庭科技，2014，（9）：25-26.
[3]陈南官，周智文.细辛治疗心血管病临证应用举隅[J].实用中医内科杂志，2009，23（6）：51-52.
[4]徐慕鸽，魏凯峰（通信作者）.桂枝活血机理及配伍规律探析[J].中医药导报，2013，（8）：12-14.
[5]高学敏.中药学[M]，北京：中国中医药出版社，2007.
[6]肖灵芝.分析桂枝的活血机理及相关配伍规律[J].光明中医，2015，30（2）：413-414.
当归四逆汤出自张仲景《伤寒杂病论·辨厥阴病脉证并治》，其原文351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，现代多认为其对应病机为血虚寒凝[1]，笔者临床将本方运用治疗肢体经络病变，亦取得良好疗效，现介绍如下，以飨同道。
1肢痹
患者，男，25岁，2015年5月14日初诊。主诉左上肢疼痛、活动受限1周。患者1周前午睡，覆被而卧，因天气炎热，睡中汗出，露上肢于被外，复吹空调，后渐渐出现左上肢疼痛，举臂疼痛无力，脱衣梳头等动作受限，肩关节活动作响。食寐俱安，二便尚调。患者身体瘦长，平素易腰酸，腹中怕冷，易汗出感冒。刻下：左上肢皮色、温度无明显异常，肌肉无萎缩，面色偏黄，舌淡红胖大边齿痕苔白，脉弦细。诊断肢痹，证属卫气亏虚，风邪外袭，治以益气解表，祛风通络。方拟当归四逆合黄芪桂枝五物汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，黄芪15 g，当归10 g，细辛3 g，通草5 g，鸡血藤15 g，威灵仙15 g，桑寄生10 g，炒杜仲10 g，生姜3片，大枣5枚。5剂，水煎服，日1剂。后随访，3剂后患者左上肢疼痛缓解，5剂后活动自如，肩关节活动作响消失。
按 患者面色偏黄，舌胖大，边有齿痕，平素腹中怕冷，提示脾阳不足，脾主运化升清，脾阳不足，生化无力，气血化生乏源，故在上，则面色偏黄；“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，气血生化乏源，营血亏虚，营血不得助卫气固护于外，故汗多易感冒。而平素腰酸，此肾气不足。这是患者整体的体质状态。患者素体如此，又因天气炎热卧被汗出，使得腠理大开，又复吹空调，使得风邪客于筋脉阻滞气血，气血不通则通，而肩部属八虚之穴[2]，更易受风邪侵袭，风与气血博结，故关节作响。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》用黄芪桂枝五物汤治疗“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”之血痹病，此正合本方患者脾肾不足汗出当风的病机。但黄芪桂枝五物汤祛风通络之力较弱，合当归四逆汤。黄芪补益脾气，细辛、桂枝味辛再加威灵仙、通草能通散祛风通络利湿，当归、白芍、鸡血藤养血活血通络，桑寄生、炒杜仲补肾祛风湿，生姜大枣调和营卫。全方针对病机，共奏调和营卫，补气祛风之效。
2骨折
患者，男，58岁，2015年10月2日初诊。主诉左胁肋疼痛半天。患者于当天上午劳动时，从2 m高楼梯上坠落，后出现左胁肋疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，伴左腿登台阶时抬腿无力，平路行走尚可。后在某医院行胸部正侧位X线检查示：左侧第七肋骨骨折。医生建议住院，患者拒绝。刻下：胸部皮肤无红肿热痛，胸廓左右对称，气管居中，左侧无明显凹陷，叩诊呈清音，呼吸音正常，无呼吸困难，舌淡红苔白，脉弦。诊断左侧第七肋骨骨折，证属气滞血瘀，治以行气活血，续筋接骨。方拟血府逐瘀汤合当归四逆汤加减：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，生地10 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，桂枝10 g，细辛3 g，片姜黄10 g，鸡血藤20 g，威灵仙20 g，桑寄生20 g，续断20 g，炙甘草5 g。3剂，水煎服，日1剂。2015年10月5日二诊，自诉服药1剂后呼吸、咳嗽胸痛症状明显减轻，2剂后呼吸、咳嗽胸痛症状已不明显，3剂后左腿抬腿无力亦消失。要求继续服药促进骨头愈合。查舌脉如前，上方减片姜黄、鸡血藤、威灵仙加补骨脂10 g，骨碎补10 g。3剂，水煎服，日1剂。2015年10月9日三诊，无明显不适，要求继续调理。查舌脉如前，守2015年10月5日方，去桃仁、红花，加苏木10 g。3剂，水煎服，日1剂。后随访，已能正常劳作。
按 患者由于外伤骨折造成，病位在胸胁，胸中乃肺所居，胁肋为肝经所过，肺司呼吸主气，肝为气机之枢纽，外伤造成局部气血不通，影响肺之宣降，不通则痛，故咳嗽呼吸疼痛，下肢亦因外力导致局部经络不通故抬腿无力而行走如常。初诊时用柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气、宽胸利膈，气行则血行；用桃仁、红花、当归活血；片姜黄辛、苦、温，走肝经对于跌打损伤，气滞血瘀有很好疗效；桂枝、细辛辛温，能散能行助活血药通络[3-4]，并防止局部因气血凝滞而受正气不足而受风寒侵袭，当然用威灵仙、桑寄生也有此考虑，两者都可以祛风湿；鸡血藤、威灵仙两味藤类药能够入络通经；桑寄生、续断滋补肝肾，肾主骨，两味药促进骨组织再生[5]。二诊因为胸痛、腿部无力消失，证明局部瘀阻已除故去片姜黄、鸡血藤、威灵仙等行气活血通络药，加补骨脂、骨碎补补肾健骨。三诊患者已无明显不适，但考虑骨痂尚未形成，故去活血力较强之桃仁、红花，改用活血疗伤、祛瘀通经之苏木，继续服用促进骨头愈合。
3足痿
患者，男，35岁，2014年8月16日初诊。主诉右下肢无力2天。患者诉4天前工作因工作需要，每天蹲地工作12h左右，又因裤子较紧小，故逐渐出现右下肢麻木。开始略加活动麻木能够缓解，到就诊前2天患者发现右下肢无力加重，抬腿无力，登台阶时右腿常踢到台阶，伴第一趾指内侧皮肤麻木不仁，故前来就诊。刻下：右下肢无红肿热痛，皮色无明显异常，肌肉无萎缩，肌张力无明显异常，舌淡红苔白边有齿痕，脉细弦。诊断足痿，证属气滞血瘀，络脉不通，治以行气活血，通经活络。方拟当归四逆汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，细辛3 g，通草5 g，川牛膝15 g，威灵仙20 g，鸡血藤30 g，乌药10 g，青皮10，炙甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂。后随访患者服药后诸症缓解，已能正常劳作。
按 患者穿紧身衣裤，又兼长时间蹲地，造成局部气血流通不畅，久之则气滞血瘀，气血不能荣养肌肉则抬腿无力，气血不能荣养肌肤则肌肤不仁。方中桂枝、白芍、当归活血[6]；细辛味辛，辛能通能散，一方面助活血药以温通，二者合桂枝防止局部因气血不通而感受风寒之邪；气血不行则易津液代谢不畅通草通经脉、祛水利湿；威灵仙、鸡血藤两者同为藤类药，可以通经活络，其中威灵仙味辛气温性猛走窜，对肢体麻木，筋脉拘挛有较好疗效，而鸡血藤味苦、微甘，气温，能行气补血，舒筋活络，对手足麻木亦有较好疗效；青皮、乌药行气以助血行，其中青皮行气力量较猛，而乌药“疏经气，中风四肢不遂……皆藉其气雄之功也”（《药品化义》）。川牛膝补血而能行血且可以载药下行，直达病所。 4讨论
当归四逆汤临床运用较多，笔者认为本方对于肢体经络病变有较好的疗效，无论其病位在上肢、躯体抑或是下肢，尤其对于肢体末端的麻木、无力、疼痛等疗效显著。究其原因这是因为这些症状都属于“阴阳气不相顺接便为厥”的范畴。笔者曾见山西中医学院李晶教授运用当归四逆汤治疗一例高血压女性中年患者。患者文职人员，体型偏胖，精神一般，主诉轻度头晕1周，周身不适，莫可名状，十指憋胀，舌淡红苔白舌体胖大，脉弦紧。血压170/100 mmHg。李教授处以当归四逆汤加泽兰、泽泻、茯苓。3剂后患者复诊告一剂后周身不适减轻血压160/90 mmHg，3剂后头晕已除，周身不适缓解，十指憋胀消失，血压140/90 mmHg。笔者亦曾治疗一位以“手指憋胀1年”为主诉的青年男性患者，其体型微胖，面色偏黄，精神差，易困倦，手指憋胀以晨起、活动后明显当归四逆汤合四君子加减，6剂后症状缓解明显。可见不仅是气血的不通，只要是四指津液气血运行异常证属“阴阳气不相顺接便为厥”都可以随证加减治疗。但是本方毕竟偏温，对于舌红少津证属阴虚的患者则不可用。另外在通络时笔者常以威灵仙、鸡血藤配合本方使用，以增进疗效，而且用量多在15～30 g之间。对于方中细辛的用量，笔者多用3 g，对于手足厥寒的患者亦能取效，偶有患者四末冷痛明显，用到5 g，亦未见明显不适，应该说3～5 g是比较安全的，而且基本能达到预期治疗目标。对于方中的木通现在多以通草代之，因为其质较轻故一般3～5 g即可，另外在当归四逆汤中此方也非必不可少，虽然其有通经脉、畅血行的功效，但一般考虑兼有津液代谢失常则用，若是通络为主则可不用。方中大枣有血虚则配合使用，一般也可不用。参考文献：
[1]李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
[2]冯和.秋季常按宫廷养生“第一窝”[J].家庭科技，2014，（9）：25-26.
[3]陈南官，周智文.细辛治疗心血管病临证应用举隅[J].实用中医内科杂志，2009，23（6）：51-52.
[4]徐慕鸽，魏凯峰（通信作者）.桂枝活血机理及配伍规律探析[J].中医药导报，2013，（8）：12-14.
[5]高学敏.中药学[M]，北京：中国中医药出版社，2007.
[6]肖灵芝.分析桂枝的活血机理及相关配伍规律[J].光明中医，2015，30（2）：413-414.