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【摘要】 目的：比较多层螺旋CT三维重建与X线片在股骨粗隆间骨折患者手术治疗中的应用价值。方法：选取2011年1月-2016年5月因股骨粗隆间骨折于本院行手术治疗的60例患者，入院完善相关术前检查后，采用随机数字表法分成三维重建组和X线片组，每组30例，其中三维重建组在术前先行多层螺旋CT三维重建检查确定骨折性质及骨折解剖位置，X线片组在手术前行X线片检查确定骨折性质及解剖位置。术后统一行CT三维重建检查，观察两组患者术后的股骨截面位移比、股骨颈前倾角、颈干角的复位程度，并观察记录两组患者卧床休息时间、术后恢复情况及术后并发症等情况。结果：三维重建组术后的股骨截面位移比、股骨颈前倾角、颈干角复位程度、卧床休息时间、远期（术后1年内）内固定物的稳定性、手术（术后1年）后骨折的愈合情况，均优于X线片组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：股骨粗隆间骨折患者手术前先行多层螺旋CT三维重建检查，手术效果优于术前单纯行X线片检查，值得临床进一步推广应用。
【关键词】 多层螺旋CT三维重建； X线片； 股骨粗隆间骨折； 临床疗效
【Abstract】 Objective：To compare the value of three-dimensional reconstruction of multi-slice spiral CT and X-ray in the treatment of femur intertrochanteric fractures.Method：From January 2011 to May 2016，60 patients with femur intertrochanteric fractures were treated with surgical treatment in our hospital，and divided into 3D reconstruction group and X-ray group according to the random number table method，30 cases in each group.The 3D reconstruction group was performed by multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction to determine fractures character and anatomical location，the X-ray group was performed X-ray examination to determine the fracture and anatomical location.Both of two groups adopted CT three-dimensional reconstruction examination，the postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle and neck incision angle of two groups were observed，and the undergoing rehabilitation training time，postoperative recovery and postoperative complications of two groups were recorded.Result：The postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle，neck incision angle，rest in bed time，stability of the fixation in the long term（within 1 year after operation），the fracture healing condition after operation（1 year after operation） of the 3D reconstruction group were also better than the those of the X-ray group，the differences were statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Taking multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction for femoral intertrochanteric fractures patients before operation，has better operation effect than X-ray examination，which is worthy of further clinical application.
【Key words】 Multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction； X-ray； Femur intertrochanteric fractures； Clinical efficacy
First-author’s address：The People’s Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.019
股骨頭、股骨颈及髋臼共同组成的髋关节，是连接躯干及下肢的重要结构，也是人体主要的承重结构，因此也是高处坠落及车祸时最常伤及的部位，尤其是股骨粗隆骨折，在临床中极为常见，如果受伤后不能及时地使骨折复位，其致死率及致残率都极高[1]。因此第一时间明确骨折类型，通过手术尽量达到骨折解剖复位，对于患者的术后愈合及早日康复进入正常的日常工作生活中显得至关重要[2]。要想在术中达到接近骨折解剖复位，不仅对手术医师的手术水平有要求，在术前明确骨折的性质、骨折端的解剖位置也有很重要的意义。因此在术前详细深入了解骨折部位，对于术中骨折复位有至关重要的作用[3-4]。对本院60例股骨粗隆间骨折患者术前行CT三维重建及X线片检查，明确骨折性质后行骨折复位手术治疗，术后对临床效果进行对比分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性选取2011年1月-2016年5月本院就诊的股骨粗隆间骨折患者，完善相关术前检查后，行股骨粗隆间骨折手术治疗。入选标准：男女不限，年龄30～55岁；伤后至手术时间<48 h；单纯股骨粗隆骨折，未合并全身多发骨折；无保守治疗指征，需行手术治疗，且满足股骨骨折内固定术；依从性良好，签署手术知情同意书；临床资料齐全，自愿参加本研究。排除标准：不符合入选标准者；合并有高血压、严重心脑血管系统疾病；合并有严重肝肾功能损害、严重血液系统疾病；妊娠及哺乳期妇女；合并有精神和神经系统疾病者；中途放弃治疗者。最终选取60例患者，采用随机数字表法分为三维重建组和X线片组，每组30例。其中三维重建组男19例，女11例，年龄35～52岁，平均（41.52±2.56）岁；BMI（21.12±5.52）kg/m2；其中摔伤22例，车祸伤8例；股骨头中心移位（6.35±2.58）mm。
X线片组男18例，女2例，年龄35～53岁，
平均（42.25±3.14）岁；BMI（20.17±6.57）kg/m2；其中摔伤20例，车祸伤10例；股骨头中心移位（6.85±2.88）mm。两组患者的年龄、性别、BMI、受伤原因、股骨头中心移位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。
1.2 方法 入院后对60例患者立即行心电图、血常规、凝血功能、输血前检查、生化试验全套等术前检查，对三维重建组患者行股骨近端CT三维重建。选用东芝16排螺旋CT机，运用骨算法，电压120 kV，管电流100 mA，扫描层厚3 mm，重建矩阵512×512，利用三维重建作冠状位、矢状位及横断面成像，观察分析股骨近端解剖结构，依据三维重建图像建立骨骼三维几何解剖形态模型，确定股骨解剖轴线，力求在股骨骨折手术过程中达到解剖复位[5]。对X线片组患者行X线片检查，选用西门子数字X线机。然后行骨折手术复位，术中力求达到解剖复位。术后对两组患者股骨近端进行16排螺旋CT三维重建，观察评估两组患者的手术复位效果。
1.3 观察指标 术后行CT三维重建检查，观察两组患者的股骨截面位移比、股骨颈前倾角、颈干角的复位程度，并记录两组患者卧床休息后下地行康复训练的时间，短期（3个月内）内固定物的稳定性，远期（术后1年内）内固定物的稳定性，手术（术后1年）后骨折的愈合情况，分为骨折愈合、不愈合、延迟愈合、畸形愈合等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，若符合正态分布比较采用t检验，不符合则采用秩和检验，等级资料采用秩和检验，均采用双侧检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后行CT三维重建检查测得的骨折部位解剖复位程度比较 三维重建组的股骨截面位移比小于X线片组，差异有统计学意义（P<0.05）；正常人体解剖结构中，股骨颈前倾角为12 °～15 °，三维重建组术后股骨前倾角与X线片组比较，更加接近正常股骨前倾角范围；正常股骨的颈干角平均127°[6]，三维重建组颈干角与X线片组比较，更接近于正常范围，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后卧床时间、短期及远期内固定物的稳定性比较 三维重建组患者卧床休息时间短于X线片组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在短期内内固定物不稳定情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三维重建组远期（术后1年内）内固定物不稳定发生率低于X线片组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术后手术（术后1年）后骨折的愈合情况比较 三维重建组患者术后临床愈合率达90.00%，高于X线片组的63.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；三维重建组畸形愈合的发生情况（3.33%）优于X线片组（23.33%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 多层螺旋CT三维重建及X线片分型 根据螺旋CT三维重建、X线片及手术中观察所得结果对比，并结合股骨粗隆间骨折Jensen分型，将股骨粗隆间骨折分型为稳定型与不稳定型。稳定型包括
Ⅰ型：2个骨折片段，未见骨折移位。Ⅱ型：2个骨折片段，骨折有移位。不稳定型骨折包括（1）Ⅲ型：3骨折片段，移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。（2）Ⅳ型：3骨折片段，小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。（3）Ⅴ型：缺乏内外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。图1为V型股骨粗隆间骨折。
3 讨论
髋关节是人体最重要的负重结构，也是连接躯干及下肢的重要结构，因此在日常生活中当发生车祸或者高处坠落伤时，常常伤及髋关节[7-8]。尤其是随着年龄增大，骨质流失，骨质疏松现象越来越严重，在下肢受伤时，常伤及股骨，股骨骨折如果不能第一时间复位，并达到解剖复位，很容易出现严重并发症，如股骨头缺血坏死、骨折不愈合、延迟愈合、甚至畸形愈合，因此致死率及致残率极高[9-10]。第一时间明确骨折类型，通过手术尽量达到骨折解剖复位，对于患者的术后愈合及早日康复进入正常的日常工作生活中显得至关重要。临床上对于骨折的诊断一般选用X线片正侧位检查，对于一般骨折诊断率达90%以上[11]。而且价格相对便宜，操作简单，但是对于一些解剖位置要求较高的骨折类型而言，X线片检查不能形象准确地显示骨折位置。而多层螺旋CT三维重建可以形象直观地还原骨折部位的情况，从冠状位、矢状位及横断面成像，观察分析股骨近端解剖结构，依据三维重建图像建立骨骼三维几何解剖形态模型，确定股骨解剖轴线，在帮助医生进行手术时进一步提供参考依据，尽量达到解剖复位[12-13]。在行股骨骨折复位固定手术时，参照三维重建模型，能使骨折截面移位面积减少，从而能促进骨痂的形成，加快骨折愈合，而且可以减少股骨颈前倾角及股骨颈干角的偏离幅度，尽量避免骨折畸形愈合[14-15]。本次研究报道显示，三维重建组的股骨截面位移比（0.32±0.12）明显小于X线片组的（0.53±0.21）（P<0.05）。三维重建组的股骨前倾角（12.56±3.69）°，相对于X线片组的（15.86±5.47）°，更加接近正常股骨前倾角范围；颈干角（127.36±5.63）°相对于X线片组的（132.21±7.45）°，更接近于正常范围，差异均有统计学意义（P<0.05）。这与近期文献[16]报道结果接近。在骨折复位过程中，达到解剖复位可以更利于骨的生长愈合，相比骨折复位时未达到解剖复位者，大大缩短了骨痂生长愈合期，从而缩短卧床休息时间，使患者尽早地下床进行康复训练，从而减少了压疮、下肢深静脉血栓等严重并发症的发生[17]。而且在达到解剖复位时，无论是从短期还是远期内固定物稳定性来看，在术前经过三维重建再行内固定，内固定稳定性优于单纯行X线片检查就手术的患者，只有当骨折部位骨固定稳定，在日后的康复训练过程中才能更加安全有保障，进一步避免二次受伤，一旦二次受伤，行二次手术的风险远远大于首次手术，致死率及致残率均加倍[18-19]。在三维重建指导下尽量达到解剖复位，在骨折的愈合过程中更能体现优越性，能大大减少畸形愈合的风险[20]。本研究显示，三维重建组畸形愈合的发生率（3.33%）优于X线片组（23.33%）（P<0.05），在临床治疗骨折患者时，不仅要尽量使患者达到临床骨折愈合的目的，更要避免畸形愈合的发生，一旦发生畸形愈合，虽然骨折愈合了，但是对患者日常生活与工作也会产生很大的影响，影响患者生活质量。所以在为股骨粗隆间骨折行骨折复位手术时，不能简单依靠X线片结果就进行复位，更应该先行CT三维重建，力求在手術过程中达到解剖复位，这样不仅有利于骨折患者的恢复，也能避免发生骨折内固定物不稳定、畸形愈合远期并发症，促进患者健康。 综上所述，在股骨粗隆间骨折患者手术前先行多层螺旋CT三维重建检查，其手术效果明显优于术前单纯行X线片检查，值得临床进一步推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2017-06-09） （本文编辑：康玥）
【关键词】 多层螺旋CT三维重建； X线片； 股骨粗隆间骨折； 临床疗效
【Abstract】 Objective：To compare the value of three-dimensional reconstruction of multi-slice spiral CT and X-ray in the treatment of femur intertrochanteric fractures.Method：From January 2011 to May 2016，60 patients with femur intertrochanteric fractures were treated with surgical treatment in our hospital，and divided into 3D reconstruction group and X-ray group according to the random number table method，30 cases in each group.The 3D reconstruction group was performed by multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction to determine fractures character and anatomical location，the X-ray group was performed X-ray examination to determine the fracture and anatomical location.Both of two groups adopted CT three-dimensional reconstruction examination，the postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle and neck incision angle of two groups were observed，and the undergoing rehabilitation training time，postoperative recovery and postoperative complications of two groups were recorded.Result：The postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle，neck incision angle，rest in bed time，stability of the fixation in the long term（within 1 year after operation），the fracture healing condition after operation（1 year after operation） of the 3D reconstruction group were also better than the those of the X-ray group，the differences were statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Taking multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction for femoral intertrochanteric fractures patients before operation，has better operation effect than X-ray examination，which is worthy of further clinical application.
【Key words】 Multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction； X-ray； Femur intertrochanteric fractures； Clinical efficacy
First-author’s address：The People’s Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.019
股骨頭、股骨颈及髋臼共同组成的髋关节，是连接躯干及下肢的重要结构，也是人体主要的承重结构，因此也是高处坠落及车祸时最常伤及的部位，尤其是股骨粗隆骨折，在临床中极为常见，如果受伤后不能及时地使骨折复位，其致死率及致残率都极高[1]。因此第一时间明确骨折类型，通过手术尽量达到骨折解剖复位，对于患者的术后愈合及早日康复进入正常的日常工作生活中显得至关重要[2]。要想在术中达到接近骨折解剖复位，不仅对手术医师的手术水平有要求，在术前明确骨折的性质、骨折端的解剖位置也有很重要的意义。因此在术前详细深入了解骨折部位，对于术中骨折复位有至关重要的作用[3-4]。对本院60例股骨粗隆间骨折患者术前行CT三维重建及X线片检查，明确骨折性质后行骨折复位手术治疗，术后对临床效果进行对比分析，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 前瞻性选取2011年1月-2016年5月本院就诊的股骨粗隆间骨折患者，完善相关术前检查后，行股骨粗隆间骨折手术治疗。入选标准：男女不限，年龄30～55岁；伤后至手术时间<48 h；单纯股骨粗隆骨折，未合并全身多发骨折；无保守治疗指征，需行手术治疗，且满足股骨骨折内固定术；依从性良好，签署手术知情同意书；临床资料齐全，自愿参加本研究。排除标准：不符合入选标准者；合并有高血压、严重心脑血管系统疾病；合并有严重肝肾功能损害、严重血液系统疾病；妊娠及哺乳期妇女；合并有精神和神经系统疾病者；中途放弃治疗者。最终选取60例患者，采用随机数字表法分为三维重建组和X线片组，每组30例。其中三维重建组男19例，女11例，年龄35～52岁，平均（41.52±2.56）岁；BMI（21.12±5.52）kg/m2；其中摔伤22例，车祸伤8例；股骨头中心移位（6.35±2.58）mm。
X线片组男18例，女2例，年龄35～53岁，
平均（42.25±3.14）岁；BMI（20.17±6.57）kg/m2；其中摔伤20例，车祸伤10例；股骨头中心移位（6.85±2.88）mm。两组患者的年龄、性别、BMI、受伤原因、股骨头中心移位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。
1.2 方法 入院后对60例患者立即行心电图、血常规、凝血功能、输血前检查、生化试验全套等术前检查，对三维重建组患者行股骨近端CT三维重建。选用东芝16排螺旋CT机，运用骨算法，电压120 kV，管电流100 mA，扫描层厚3 mm，重建矩阵512×512，利用三维重建作冠状位、矢状位及横断面成像，观察分析股骨近端解剖结构，依据三维重建图像建立骨骼三维几何解剖形态模型，确定股骨解剖轴线，力求在股骨骨折手术过程中达到解剖复位[5]。对X线片组患者行X线片检查，选用西门子数字X线机。然后行骨折手术复位，术中力求达到解剖复位。术后对两组患者股骨近端进行16排螺旋CT三维重建，观察评估两组患者的手术复位效果。
1.3 观察指标 术后行CT三维重建检查，观察两组患者的股骨截面位移比、股骨颈前倾角、颈干角的复位程度，并记录两组患者卧床休息后下地行康复训练的时间，短期（3个月内）内固定物的稳定性，远期（术后1年内）内固定物的稳定性，手术（术后1年）后骨折的愈合情况，分为骨折愈合、不愈合、延迟愈合、畸形愈合等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，若符合正态分布比较采用t检验，不符合则采用秩和检验，等级资料采用秩和检验，均采用双侧检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后行CT三维重建检查测得的骨折部位解剖复位程度比较 三维重建组的股骨截面位移比小于X线片组，差异有统计学意义（P<0.05）；正常人体解剖结构中，股骨颈前倾角为12 °～15 °，三维重建组术后股骨前倾角与X线片组比较，更加接近正常股骨前倾角范围；正常股骨的颈干角平均127°[6]，三维重建组颈干角与X线片组比较，更接近于正常范围，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后卧床时间、短期及远期内固定物的稳定性比较 三维重建组患者卧床休息时间短于X线片组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在短期内内固定物不稳定情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三维重建组远期（术后1年内）内固定物不稳定发生率低于X线片组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者术后手术（术后1年）后骨折的愈合情况比较 三维重建组患者术后临床愈合率达90.00%，高于X线片组的63.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；三维重建组畸形愈合的发生情况（3.33%）优于X线片组（23.33%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 多层螺旋CT三维重建及X线片分型 根据螺旋CT三维重建、X线片及手术中观察所得结果对比，并结合股骨粗隆间骨折Jensen分型，将股骨粗隆间骨折分型为稳定型与不稳定型。稳定型包括
Ⅰ型：2个骨折片段，未见骨折移位。Ⅱ型：2个骨折片段，骨折有移位。不稳定型骨折包括（1）Ⅲ型：3骨折片段，移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。（2）Ⅳ型：3骨折片段，小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。（3）Ⅴ型：缺乏内外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。图1为V型股骨粗隆间骨折。
3 讨论
髋关节是人体最重要的负重结构，也是连接躯干及下肢的重要结构，因此在日常生活中当发生车祸或者高处坠落伤时，常常伤及髋关节[7-8]。尤其是随着年龄增大，骨质流失，骨质疏松现象越来越严重，在下肢受伤时，常伤及股骨，股骨骨折如果不能第一时间复位，并达到解剖复位，很容易出现严重并发症，如股骨头缺血坏死、骨折不愈合、延迟愈合、甚至畸形愈合，因此致死率及致残率极高[9-10]。第一时间明确骨折类型，通过手术尽量达到骨折解剖复位，对于患者的术后愈合及早日康复进入正常的日常工作生活中显得至关重要。临床上对于骨折的诊断一般选用X线片正侧位检查，对于一般骨折诊断率达90%以上[11]。而且价格相对便宜，操作简单，但是对于一些解剖位置要求较高的骨折类型而言，X线片检查不能形象准确地显示骨折位置。而多层螺旋CT三维重建可以形象直观地还原骨折部位的情况，从冠状位、矢状位及横断面成像，观察分析股骨近端解剖结构，依据三维重建图像建立骨骼三维几何解剖形态模型，确定股骨解剖轴线，在帮助医生进行手术时进一步提供参考依据，尽量达到解剖复位[12-13]。在行股骨骨折复位固定手术时，参照三维重建模型，能使骨折截面移位面积减少，从而能促进骨痂的形成，加快骨折愈合，而且可以减少股骨颈前倾角及股骨颈干角的偏离幅度，尽量避免骨折畸形愈合[14-15]。本次研究报道显示，三维重建组的股骨截面位移比（0.32±0.12）明显小于X线片组的（0.53±0.21）（P<0.05）。三维重建组的股骨前倾角（12.56±3.69）°，相对于X线片组的（15.86±5.47）°，更加接近正常股骨前倾角范围；颈干角（127.36±5.63）°相对于X线片组的（132.21±7.45）°，更接近于正常范围，差异均有统计学意义（P<0.05）。这与近期文献[16]报道结果接近。在骨折复位过程中，达到解剖复位可以更利于骨的生长愈合，相比骨折复位时未达到解剖复位者，大大缩短了骨痂生长愈合期，从而缩短卧床休息时间，使患者尽早地下床进行康复训练，从而减少了压疮、下肢深静脉血栓等严重并发症的发生[17]。而且在达到解剖复位时，无论是从短期还是远期内固定物稳定性来看，在术前经过三维重建再行内固定，内固定稳定性优于单纯行X线片检查就手术的患者，只有当骨折部位骨固定稳定，在日后的康复训练过程中才能更加安全有保障，进一步避免二次受伤，一旦二次受伤，行二次手术的风险远远大于首次手术，致死率及致残率均加倍[18-19]。在三维重建指导下尽量达到解剖复位，在骨折的愈合过程中更能体现优越性，能大大减少畸形愈合的风险[20]。本研究显示，三维重建组畸形愈合的发生率（3.33%）优于X线片组（23.33%）（P<0.05），在临床治疗骨折患者时，不仅要尽量使患者达到临床骨折愈合的目的，更要避免畸形愈合的发生，一旦发生畸形愈合，虽然骨折愈合了，但是对患者日常生活与工作也会产生很大的影响，影响患者生活质量。所以在为股骨粗隆间骨折行骨折复位手术时，不能简单依靠X线片结果就进行复位，更应该先行CT三维重建，力求在手術过程中达到解剖复位，这样不仅有利于骨折患者的恢复，也能避免发生骨折内固定物不稳定、畸形愈合远期并发症，促进患者健康。 综上所述，在股骨粗隆间骨折患者手术前先行多层螺旋CT三维重建检查，其手术效果明显优于术前单纯行X线片检查，值得临床进一步推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2017-06-09） （本文编辑：康玥）