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对于烧伤患者,特别是呼吸道严重烧伤的患者,吸入性损伤是热力和烟雾引起的呼吸道和肺实质的损害,是目前烧伤死亡的三大原因之一,对这类患者保持呼吸道通畅尤为重要。而气管切开是临床上抢救烧伤患者、解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅的关键措施,套管滑脱是气管切开术后常见并发症[1]。我科曾遇1例烧伤患者气管切开术后金属气管套管2次滑出气管,导致患者严重的呼吸困难、缺氧、窒息的危险情况发生,现报道如下。