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摘要：目的：观察比较前路和后路手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的治疗效果。方法：回顾性分析我院收治的无骨折脱位型颈髓损伤59例患者的临床资料，其中行前路手术治疗患者32例，行后路手术治疗患者27例，比较两组患者的ASIA分级情况及JOA评分。结果：两种手术方案治疗后，患者的脊髓损害分级、颈髓损害功能评分均较术前显著提高；两种手术方案术前与术后的JOA评分具有显著性差异，P<0.01；两种手术方案间术前和术后的JOA评分无差异，P>0.05。结论：对于无骨折脱位型颈髓损伤，采用前路手术治疗和后路手术治疗均有很好的疗效，而且两种手术方法疗效相似。
关键词：颈髓损伤；无骨折脱位；前路手术；后路手术；治疗
近年来，由于意外或其他原因造成的无骨折脱位型颈髓损伤日益增多。该类型的损伤虽无骨折和脱位，但通过MRI等影像学检查可发现明显的颈髓损伤，同时具有临床症状。手术是常用的治疗方案，根据手术入路的不同分为前路手术和后路手术。本次研究对我院在2010年2月至2013年6月期间行手术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者，比较两种入路手术方法的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
查阅临床资料并且进行随访我院2010年2月至2013年6月收治的无骨折脱位型颈髓损伤患者59例，行前路手术治疗32例，有男性19例，女性13例，平均年龄（28±8.2）岁；行后路手术治疗患者27例，其中男性17例，女性10例，平局年龄（31±6.1）岁。患者中摔伤12例，重物碰撞10例，车祸原因21例，高空坠落16例。临床主要表现：患者受伤前神经系统均表现正常，受伤后出现颈髓损伤。治疗前表现出躯干和四肢疼痛、麻木并伴有感觉障碍，四肢肌力减退、张力增高，不能稳定行走，病例征阳性，大小便功能障碍。就诊时间在受伤后2小时～2周，随访时间10～28个月。
1.2 影像学检查
X线检查：所有59例患者经X线检查均无骨折脱位现象。其中39例保持颈椎生理前凸，14例生理前凸减少或消失，6例颈椎后凸。有15例节段性椎间不稳，其中7例但阶段不稳，6例双节段不稳，2例3个节段不稳。
MRI检查：36例船舷发育性和退行性颈椎管狭窄。部分患者因损伤而出现颈髓肿胀增粗或者受压变细，出现异常髓内信号。
1.3手术方法
前路手术治疗：让患者采取仰卧位，器官插管全身麻醉，视情况采用横切口或者纵切口，切口长度控制在5cm左右。切开后用C臂机确定损伤部位，同时用Caspar撑开器撑开损伤部位，按颈前路入路露出椎体前方。切除受损的椎间盘及其上下椎体终板软骨，去除脊髓前方压迫物。用咬骨钳去除部分椎体，采用刮勺去除相邻两椎体的终板软骨。完成减压后，在牵开器下维持状态，植入自体三面皮质髂骨或者钛网，安放颈椎前路带锁的钢板。最后用C臂机透视确认效果，冲洗切口，放置引流管后关闭。
后路手术治疗：患者采用气管插管全身麻醉，位于后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌肉，露至两侧关节突外缘，观察并切除单侧或者双侧小关节突，利于后期复位。术中联合使用C臂机透视确认复位。在可视侧块上，在进钉点在侧块后壁中点内上方，向外倾30°与上关节面平行处钻孔打出骨道，深度约为12mm，如完全进入后仍无对侧皮质突破，可以2mm递增进入，在突破侧块前方皮质时停止，于攻丝后切除关节软骨面，用磨钻打磨出植骨床，在椎间关节和椎板植入自体骨，将钢板和螺钉预弯后固定节段。术后采用C臂机透视确认效果，冲洗切口，放置引流管后关闭。
1.4随访记录
对行手术治疗的59例患者进行随访，详细记录每一时期患者的恢复情况，并且同时进行脊髓损伤程度及恢复情况的评定。
1.5统计学分析
应用统计学软件SPSS 17.0统计数据，组间比较均采用t检验方式，P<0.05为具有显著性差异。
2 结果
2.1 脊髓功能恢复情况
前路手术治疗组（A组）和后路手术治疗组（B组）治疗组患者在术后切口愈合，采用影像学复查显示植入骨块融合、椎管容积增加。若按照ASIA分级，显示大部分患者在术后脊髓功能得到改善。具体改善情况见表1、2。
表1 前路手术治疗组在术前和术后12个月脊髓功能ASIA分级
表2 后路手术治疗组在术前和术后12个月脊髓功能ASIA分级
2.2 根据对术后患者随访记录，术后12个月时患者JOA评分显示，两组治疗后患者与术前相比脊髓功能均有显著改善，具有显著性差异（P<0.05），但两组治疗患者间无论在术前还是术后的JOA评分无显著性差异（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者术前与术后12个月JOA评分比较
注：两治疗组患者与术前相比JOA评分均存在显著差异，*P<0.01；两治疗组间相比，术前或者术后JOA评分均无明显差异，**P>0.05。
3 讨论
无骨折脱位型脊髓损伤是一种特殊类型的损伤，患者往往伴有颈椎退行性改变或者发育性颈椎管狭窄，使椎管空间变小。若仅给予保守方案治疗，患者的恢复多不理想，会耽误其治疗，随着脱位时间的延长，对脊髓压迫便会越严重，最终会导致脊髓的不可逆性病理改变。急性脊髓损伤患者所造成的最终神经损伤是由原发性损害和继发性损害共同引起的，原发性损害造成的神经损伤是不可逆的，而继发性损害造成的损伤一般是在损伤后数小时方会出现临床症状 [1]。所以，对于急性脊髓损伤治疗的关键在于防止脊髓的继发性损害。有研究指出[2]，急性脊髓损伤72h后采用减压和稳定术，可以使脊髓功能获得较快恢复，亦可减少并发症的发生。因此，选择合适的手术时机、手术方式，可以有效减少一些继发性损伤，使脊髓功能得意最大程度的恢复，改善脊髓血液循环，并且保护未损伤的脊髓组织不受牵连，防止脊髓损伤后的并发症[3]。所以，许多学者认为，脊髓损伤后应尽早行影像学检查，判断损伤位置后应当进行早期的手术治疗[4]。手术方式的选择应当根据MRI或者X线检查，我们可以选择以下三种手术方式：一是颈前路减压植骨钢板内固定术；二是颈后路单开门椎管成形术；三是颈后路半椎板或者全椎板切除辅以钉棒系统内固定、侧块间植骨融合术。在临床上我们遇到的如果是颈前路压迫，可以经颈前路行手术减压，颈后路压迫则多选择行颈后路手术解决，若多节段受累的蜕变性椎管狭窄也可行颈后路手术治疗。
本文回顾了我院收治的分别行前路和后路手术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者，通过ASIA分级显示两种手术方法均有较好的治疗效果，JOA评分更能证实这一结果，但是二者间的治疗效果相似，没有显著差异。所以我们认为，针对两种手术入路方法，应该具体结合患者损伤原因、程度等，结合影像学结果，做出最佳的手术方案。一般通过正确的手术治疗，患者均能获得令人满意的治疗效果。
参考文献：
[1]张海滨.早期前后路手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床疗效观察[D].山东大学，2009.DOI：10.7666/d.y1562115.
[2]黎文， 林志雄， 陈艺等. 无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗[J]. 中华创伤杂志， 2005， （7）：499-501.
[3]Mirza SK， Krengel WF， Chapman JR， et al. Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury[J]. ClinOrthop， 1999， 359： 104-114.
[4]邹德波， 张凯宁， 吴莹光等. 无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗与临床效果[J]. 临床医学工程， 2011， （4）：525-527.
关键词：颈髓损伤；无骨折脱位；前路手术；后路手术；治疗
近年来，由于意外或其他原因造成的无骨折脱位型颈髓损伤日益增多。该类型的损伤虽无骨折和脱位，但通过MRI等影像学检查可发现明显的颈髓损伤，同时具有临床症状。手术是常用的治疗方案，根据手术入路的不同分为前路手术和后路手术。本次研究对我院在2010年2月至2013年6月期间行手术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者，比较两种入路手术方法的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
查阅临床资料并且进行随访我院2010年2月至2013年6月收治的无骨折脱位型颈髓损伤患者59例，行前路手术治疗32例，有男性19例，女性13例，平均年龄（28±8.2）岁；行后路手术治疗患者27例，其中男性17例，女性10例，平局年龄（31±6.1）岁。患者中摔伤12例，重物碰撞10例，车祸原因21例，高空坠落16例。临床主要表现：患者受伤前神经系统均表现正常，受伤后出现颈髓损伤。治疗前表现出躯干和四肢疼痛、麻木并伴有感觉障碍，四肢肌力减退、张力增高，不能稳定行走，病例征阳性，大小便功能障碍。就诊时间在受伤后2小时～2周，随访时间10～28个月。
1.2 影像学检查
X线检查：所有59例患者经X线检查均无骨折脱位现象。其中39例保持颈椎生理前凸，14例生理前凸减少或消失，6例颈椎后凸。有15例节段性椎间不稳，其中7例但阶段不稳，6例双节段不稳，2例3个节段不稳。
MRI检查：36例船舷发育性和退行性颈椎管狭窄。部分患者因损伤而出现颈髓肿胀增粗或者受压变细，出现异常髓内信号。
1.3手术方法
前路手术治疗：让患者采取仰卧位，器官插管全身麻醉，视情况采用横切口或者纵切口，切口长度控制在5cm左右。切开后用C臂机确定损伤部位，同时用Caspar撑开器撑开损伤部位，按颈前路入路露出椎体前方。切除受损的椎间盘及其上下椎体终板软骨，去除脊髓前方压迫物。用咬骨钳去除部分椎体，采用刮勺去除相邻两椎体的终板软骨。完成减压后，在牵开器下维持状态，植入自体三面皮质髂骨或者钛网，安放颈椎前路带锁的钢板。最后用C臂机透视确认效果，冲洗切口，放置引流管后关闭。
后路手术治疗：患者采用气管插管全身麻醉，位于后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌肉，露至两侧关节突外缘，观察并切除单侧或者双侧小关节突，利于后期复位。术中联合使用C臂机透视确认复位。在可视侧块上，在进钉点在侧块后壁中点内上方，向外倾30°与上关节面平行处钻孔打出骨道，深度约为12mm，如完全进入后仍无对侧皮质突破，可以2mm递增进入，在突破侧块前方皮质时停止，于攻丝后切除关节软骨面，用磨钻打磨出植骨床，在椎间关节和椎板植入自体骨，将钢板和螺钉预弯后固定节段。术后采用C臂机透视确认效果，冲洗切口，放置引流管后关闭。
1.4随访记录
对行手术治疗的59例患者进行随访，详细记录每一时期患者的恢复情况，并且同时进行脊髓损伤程度及恢复情况的评定。
1.5统计学分析
应用统计学软件SPSS 17.0统计数据，组间比较均采用t检验方式，P<0.05为具有显著性差异。
2 结果
2.1 脊髓功能恢复情况
前路手术治疗组（A组）和后路手术治疗组（B组）治疗组患者在术后切口愈合，采用影像学复查显示植入骨块融合、椎管容积增加。若按照ASIA分级，显示大部分患者在术后脊髓功能得到改善。具体改善情况见表1、2。
表1 前路手术治疗组在术前和术后12个月脊髓功能ASIA分级
表2 后路手术治疗组在术前和术后12个月脊髓功能ASIA分级
2.2 根据对术后患者随访记录，术后12个月时患者JOA评分显示，两组治疗后患者与术前相比脊髓功能均有显著改善，具有显著性差异（P<0.05），但两组治疗患者间无论在术前还是术后的JOA评分无显著性差异（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者术前与术后12个月JOA评分比较
注：两治疗组患者与术前相比JOA评分均存在显著差异，*P<0.01；两治疗组间相比，术前或者术后JOA评分均无明显差异，**P>0.05。
3 讨论
无骨折脱位型脊髓损伤是一种特殊类型的损伤，患者往往伴有颈椎退行性改变或者发育性颈椎管狭窄，使椎管空间变小。若仅给予保守方案治疗，患者的恢复多不理想，会耽误其治疗，随着脱位时间的延长，对脊髓压迫便会越严重，最终会导致脊髓的不可逆性病理改变。急性脊髓损伤患者所造成的最终神经损伤是由原发性损害和继发性损害共同引起的，原发性损害造成的神经损伤是不可逆的，而继发性损害造成的损伤一般是在损伤后数小时方会出现临床症状 [1]。所以，对于急性脊髓损伤治疗的关键在于防止脊髓的继发性损害。有研究指出[2]，急性脊髓损伤72h后采用减压和稳定术，可以使脊髓功能获得较快恢复，亦可减少并发症的发生。因此，选择合适的手术时机、手术方式，可以有效减少一些继发性损伤，使脊髓功能得意最大程度的恢复，改善脊髓血液循环，并且保护未损伤的脊髓组织不受牵连，防止脊髓损伤后的并发症[3]。所以，许多学者认为，脊髓损伤后应尽早行影像学检查，判断损伤位置后应当进行早期的手术治疗[4]。手术方式的选择应当根据MRI或者X线检查，我们可以选择以下三种手术方式：一是颈前路减压植骨钢板内固定术；二是颈后路单开门椎管成形术；三是颈后路半椎板或者全椎板切除辅以钉棒系统内固定、侧块间植骨融合术。在临床上我们遇到的如果是颈前路压迫，可以经颈前路行手术减压，颈后路压迫则多选择行颈后路手术解决，若多节段受累的蜕变性椎管狭窄也可行颈后路手术治疗。
本文回顾了我院收治的分别行前路和后路手术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者，通过ASIA分级显示两种手术方法均有较好的治疗效果，JOA评分更能证实这一结果，但是二者间的治疗效果相似，没有显著差异。所以我们认为，针对两种手术入路方法，应该具体结合患者损伤原因、程度等，结合影像学结果，做出最佳的手术方案。一般通过正确的手术治疗，患者均能获得令人满意的治疗效果。
参考文献：
[1]张海滨.早期前后路手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床疗效观察[D].山东大学，2009.DOI：10.7666/d.y1562115.
[2]黎文， 林志雄， 陈艺等. 无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗[J]. 中华创伤杂志， 2005， （7）：499-501.
[3]Mirza SK， Krengel WF， Chapman JR， et al. Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury[J]. ClinOrthop， 1999， 359： 104-114.
[4]邹德波， 张凯宁， 吴莹光等. 无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗与临床效果[J]. 临床医学工程， 2011， （4）：525-527.