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【摘 要】目的：开展阴式多元化微创手术。方法：将新式阴式子宫切除术与经腹子宫切除术比较。结果：两组手术时间差异无显著性，阴式组术中出血、排气时间显著低于经腹组。阴式组术后住院时间短。结论：改良式阴式子宫切除术具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部无瘢痕、医疗费用低等优点。
【关键词】改良式阴式子宫全切除术；疗效
我院2010年1月至2013年5月行改良式子宫切除术22例，与前期22例经腹子宫切除术对照研究，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 阴式手术组有子宫切除指征病例22例，其中子宫肌瘤11例，子宫肌腺病7例，重度慢性宫颈炎2例，重度功血1例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿1例。年龄33～58岁，子宫肌瘤最大16cm×15cm×12cm，最小7cm×8cm×6cm。经腹部子宫切除组：将2009年2月份至12月份，经腹行子宫切除的22例病例为一组进行对比。
1.2 方法 术前做好麻醉体位的选择和常规准备，并选腰硬外联合麻醉，取膀胱截石位，手术中均采用电刀切割电凝止血。
1.3 手术步骤
1.3.1 改良式阴式子宫切除术 患者取截石位，外阴 、阴道消毒、铺巾，阴道拉钩充分暴露，消毒宫颈，宫颈钳牵拉宫颈，充分暴露阴道穹窿。注水垫：用1：1200肾上腺素生理盐水混合液在阴道穹窿周围阴道黏膜下注射80ml～100ml，使阴道黏膜轻度水肿。（可使膀胱上移，损伤概率下降；易打开膀胱宫颈间隙及返折腹膜；出血率下降）。切开阴道前穹窿阴道黏膜到两侧穹窿，用弯剪（弯朝宫颈方向）分离膀胱宫颈间隙，前壁拉钩拉入间隙内；钳夹宫颈下唇上提，暴露后穹窿，宫颈钳钳夹后穹窿阴道壁组织，弯剪（弯朝上）直接剪开穹窿及后腹膜，到子宫直肠凹陷窝，暴露子宫后壁，后壁拉钩拉入腹腔内。宫颈左侧牵拉，直扣钳钳夹右侧子宫骶、主韧带，切断、缝扎、剪线头、不留牵引线（后面均不留牵引线）；直扣或弯扣钳，紧贴宫颈及峡部钳夹子宫动静脉及宫旁组织，切断、缝扎、剪线头。宫颈右侧牵拉，同样方法处理左侧子宫骶主韧带及子宫动静脉。牵拉宫颈与前壁拉钩，剪开膀胱返折腹膜，前壁拉钩拉入腹腔内。在宫颈峡部切断宫颈，减少腹腔污染概率，利于下面手术视野及操作。牵拉断端向左，用直扣或弯扣钳紧贴子宫右侧钳夹宫旁组织（即右侧阔韧带），剪断、缝扎、剪线头。宫体右侧推牵，同样方法处理左侧阔韧带及宫旁组织。前翻子宫并左推牵宫体，暴露右侧园韧带及输卵管，钳夹剪断、缝扎。用带线的固有韧带拉钩钳或直角钳，完全钩住右侧卵巢固有韧带，打结阻断韧带血液循环，在结的左侧再次钳夹固有韧带，剪断、缝扎，防止出血。子宫右侧完全游离。右侧方向推牵宫体，同样方法处理左侧园韧带输卵管及卵巢固有韧带。卵巢肿瘤或不保留卵巢时，断离骨盆漏斗韧带，缝扎。整个宫体游离。经阴道取出宫体及瘤体组织，若瘤体或子宫过大，可如削苹果似地经阴道取出。用1～0的微乔可吸收线，从一侧起，连续缝合阴道后壁、后壁腹膜、前壁腹膜、阴道前壁。起针处及未针处与两侧骶主韧带残端缝合，防止阴道前后壁膨出。阴道填塞纱布压迫，留置导尿管，术毕。
1.3.2 经腹子宫切除术，手术方式及步骤省略。
11.44 统计学方法 计数资料采用X2检验，计量资料采用均数（X±S）表示。
2 结果
本组22例改良阴式子宫切除术，平均手术时间（45±9.8）min，术中平均出血量（135±102）ml，术后体温高峰（37.6±0.6）0C，术后排气时间（30.1±10.9）h，平均住院天数（61±2.8）d。手术过程均顺利，均未发生膀胱或直肠损伤、中转开腹以及术后尿潴留等并发症。
3 讨论
3.1 减少局部出血 宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，极易渗血和出血。立止血是巴西酶及微量磷脂依赖性凝血因子X激活物，常用剂量能使出凝血时间显著缩短，发挥快而持久的止血作用，注射1～3分钟显效，使创面更清晰，手术时间缩短。本组阴式手术用立止血局部止血，加之肾上腺素收缩血管作用，效果满意。
3.2 简化程序和缩短手术时间 常规手术是在膀胱沟下0.3cm环切宫颈与阴道交界处黏膜，而本研究则在膀胱沟下0.2cm仅切开其后黏膜，不切开两侧黏膜，可简单准确地打开膀胱子宫返折腹膜和子宫直肠返折腹膜，并钳夹处理骶、主韧带，减少了出血。在近阴道端黏膜内进针缝扎骶、主韧带残端，不易滑脱且子宫位置下降，手术操作方便，同时充分游离主韧带上交叉的组织，使输尿管远离子宫，避免输尿管损伤，术后观察阴道残端两侧角无息肉发生。利用园韧带钩处理园韧带和附件，无需像常规阴式子宫切除术那样，要将子宫从前或后穹窿翻出才能处理[1]。术中除子宫动静脉断端双重缝扎外，所有韧带组织残端均用可吸收线1次缝扎牢固，无需双重缝扎。阴道及韌带残端、腹膜用可吸收线一层缝合法，减少死腔和术后出血及息肉的形成。此法可简化手术程序，缩短手术时间，达到理想手术效果。
3.3 切除合并的卵巢囊肿 一般认为有附件囊肿或腹部手术史者为阴式子宫切除术的禁忌证，但本研究显示，凡术前妇检子宫或卵巢囊肿活动度好、囊肿直径<10cm、囊壁不菲薄和可排除恶性者，也为阴式子宫切除术适应证。本组阴式术有腹部手术史者4例，卵巢囊肿1例，在进行阴式子宫切除术时发现盆腔有轻度黏连，而分离黏连后手术同样顺利进行。对卵巢囊肿要先在囊壁薄弱处荷包缝合，再穿刺抽液，使瘤体缩小后顺利切除。
3.4 修补会阴或阴道壁 在进行阴式子宫切除的同时，可行会阴和阴道壁修补术。本组对2例陈旧性会阴Ⅱ度裂伤和2例阴道前后壁膨出者同时行修补术，收到满意效果。
3.5 手术注意事项 改良阴式子宫切除术由于手术视野小和手术操作过程简化，因此要求手术者必须熟悉局部解剖位置，术中紧贴子宫钳夹处理各韧带及组织，切断残端不少于0.5cm，结扎、止血及缝合的手术基本功必须扎实，以免误伤组织。术中出现邻近器官损伤、盆腔黏连重、手术困难则及时改为腹式手术。
综上所述，改良阴式子宫切除术是安全可行的[2]。与同期腹式全子宫切除术比较手术时间短、术中出血少、术后平均体温低、肛门排气早、下床活动早、平均住院天数短、术后疼痛轻、腹部无瘢痕等优点，尤其是对伴有肥胖、糖尿病、原发性高血压而不能耐受开腹手术者是一种理想手术方式，值得推广。
参考文献：
[1] 宋磊，付晓宇. 新阴式手术微创理论[J]. 首都医药杂志，2008，7（3）：112.
[2] 廖燕飞. 阴式子宫切除术的应用体会[J]. 现代医药，2009，8（3）：43-45.
【关键词】改良式阴式子宫全切除术；疗效
我院2010年1月至2013年5月行改良式子宫切除术22例，与前期22例经腹子宫切除术对照研究，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 阴式手术组有子宫切除指征病例22例，其中子宫肌瘤11例，子宫肌腺病7例，重度慢性宫颈炎2例，重度功血1例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿1例。年龄33～58岁，子宫肌瘤最大16cm×15cm×12cm，最小7cm×8cm×6cm。经腹部子宫切除组：将2009年2月份至12月份，经腹行子宫切除的22例病例为一组进行对比。
1.2 方法 术前做好麻醉体位的选择和常规准备，并选腰硬外联合麻醉，取膀胱截石位，手术中均采用电刀切割电凝止血。
1.3 手术步骤
1.3.1 改良式阴式子宫切除术 患者取截石位，外阴 、阴道消毒、铺巾，阴道拉钩充分暴露，消毒宫颈，宫颈钳牵拉宫颈，充分暴露阴道穹窿。注水垫：用1：1200肾上腺素生理盐水混合液在阴道穹窿周围阴道黏膜下注射80ml～100ml，使阴道黏膜轻度水肿。（可使膀胱上移，损伤概率下降；易打开膀胱宫颈间隙及返折腹膜；出血率下降）。切开阴道前穹窿阴道黏膜到两侧穹窿，用弯剪（弯朝宫颈方向）分离膀胱宫颈间隙，前壁拉钩拉入间隙内；钳夹宫颈下唇上提，暴露后穹窿，宫颈钳钳夹后穹窿阴道壁组织，弯剪（弯朝上）直接剪开穹窿及后腹膜，到子宫直肠凹陷窝，暴露子宫后壁，后壁拉钩拉入腹腔内。宫颈左侧牵拉，直扣钳钳夹右侧子宫骶、主韧带，切断、缝扎、剪线头、不留牵引线（后面均不留牵引线）；直扣或弯扣钳，紧贴宫颈及峡部钳夹子宫动静脉及宫旁组织，切断、缝扎、剪线头。宫颈右侧牵拉，同样方法处理左侧子宫骶主韧带及子宫动静脉。牵拉宫颈与前壁拉钩，剪开膀胱返折腹膜，前壁拉钩拉入腹腔内。在宫颈峡部切断宫颈，减少腹腔污染概率，利于下面手术视野及操作。牵拉断端向左，用直扣或弯扣钳紧贴子宫右侧钳夹宫旁组织（即右侧阔韧带），剪断、缝扎、剪线头。宫体右侧推牵，同样方法处理左侧阔韧带及宫旁组织。前翻子宫并左推牵宫体，暴露右侧园韧带及输卵管，钳夹剪断、缝扎。用带线的固有韧带拉钩钳或直角钳，完全钩住右侧卵巢固有韧带，打结阻断韧带血液循环，在结的左侧再次钳夹固有韧带，剪断、缝扎，防止出血。子宫右侧完全游离。右侧方向推牵宫体，同样方法处理左侧园韧带输卵管及卵巢固有韧带。卵巢肿瘤或不保留卵巢时，断离骨盆漏斗韧带，缝扎。整个宫体游离。经阴道取出宫体及瘤体组织，若瘤体或子宫过大，可如削苹果似地经阴道取出。用1～0的微乔可吸收线，从一侧起，连续缝合阴道后壁、后壁腹膜、前壁腹膜、阴道前壁。起针处及未针处与两侧骶主韧带残端缝合，防止阴道前后壁膨出。阴道填塞纱布压迫，留置导尿管，术毕。
1.3.2 经腹子宫切除术，手术方式及步骤省略。
11.44 统计学方法 计数资料采用X2检验，计量资料采用均数（X±S）表示。
2 结果
本组22例改良阴式子宫切除术，平均手术时间（45±9.8）min，术中平均出血量（135±102）ml，术后体温高峰（37.6±0.6）0C，术后排气时间（30.1±10.9）h，平均住院天数（61±2.8）d。手术过程均顺利，均未发生膀胱或直肠损伤、中转开腹以及术后尿潴留等并发症。
3 讨论
3.1 减少局部出血 宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，极易渗血和出血。立止血是巴西酶及微量磷脂依赖性凝血因子X激活物，常用剂量能使出凝血时间显著缩短，发挥快而持久的止血作用，注射1～3分钟显效，使创面更清晰，手术时间缩短。本组阴式手术用立止血局部止血，加之肾上腺素收缩血管作用，效果满意。
3.2 简化程序和缩短手术时间 常规手术是在膀胱沟下0.3cm环切宫颈与阴道交界处黏膜，而本研究则在膀胱沟下0.2cm仅切开其后黏膜，不切开两侧黏膜，可简单准确地打开膀胱子宫返折腹膜和子宫直肠返折腹膜，并钳夹处理骶、主韧带，减少了出血。在近阴道端黏膜内进针缝扎骶、主韧带残端，不易滑脱且子宫位置下降，手术操作方便，同时充分游离主韧带上交叉的组织，使输尿管远离子宫，避免输尿管损伤，术后观察阴道残端两侧角无息肉发生。利用园韧带钩处理园韧带和附件，无需像常规阴式子宫切除术那样，要将子宫从前或后穹窿翻出才能处理[1]。术中除子宫动静脉断端双重缝扎外，所有韧带组织残端均用可吸收线1次缝扎牢固，无需双重缝扎。阴道及韌带残端、腹膜用可吸收线一层缝合法，减少死腔和术后出血及息肉的形成。此法可简化手术程序，缩短手术时间，达到理想手术效果。
3.3 切除合并的卵巢囊肿 一般认为有附件囊肿或腹部手术史者为阴式子宫切除术的禁忌证，但本研究显示，凡术前妇检子宫或卵巢囊肿活动度好、囊肿直径<10cm、囊壁不菲薄和可排除恶性者，也为阴式子宫切除术适应证。本组阴式术有腹部手术史者4例，卵巢囊肿1例，在进行阴式子宫切除术时发现盆腔有轻度黏连，而分离黏连后手术同样顺利进行。对卵巢囊肿要先在囊壁薄弱处荷包缝合，再穿刺抽液，使瘤体缩小后顺利切除。
3.4 修补会阴或阴道壁 在进行阴式子宫切除的同时，可行会阴和阴道壁修补术。本组对2例陈旧性会阴Ⅱ度裂伤和2例阴道前后壁膨出者同时行修补术，收到满意效果。
3.5 手术注意事项 改良阴式子宫切除术由于手术视野小和手术操作过程简化，因此要求手术者必须熟悉局部解剖位置，术中紧贴子宫钳夹处理各韧带及组织，切断残端不少于0.5cm，结扎、止血及缝合的手术基本功必须扎实，以免误伤组织。术中出现邻近器官损伤、盆腔黏连重、手术困难则及时改为腹式手术。
综上所述，改良阴式子宫切除术是安全可行的[2]。与同期腹式全子宫切除术比较手术时间短、术中出血少、术后平均体温低、肛门排气早、下床活动早、平均住院天数短、术后疼痛轻、腹部无瘢痕等优点，尤其是对伴有肥胖、糖尿病、原发性高血压而不能耐受开腹手术者是一种理想手术方式，值得推广。
参考文献：
[1] 宋磊，付晓宇. 新阴式手术微创理论[J]. 首都医药杂志，2008，7（3）：112.
[2] 廖燕飞. 阴式子宫切除术的应用体会[J]. 现代医药，2009，8（3）：43-45.