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妊娠期肝内胆汁瘀积症（ICP）是妊娠期特有的并发症，通过对2009年1月～6月80例ICP病例回顾性分析，总结护理经验，报告如下。
资料与方法
2009年1月～2009年6月收治分娩产妇3128例，ICP 80例，发生率2.56%。80例中剖宫产66%，阴道产34%，早产78%，胎儿宫内窘迫20%，新生儿窒息6%。单胎妊娠76例，双胎妊娠4例，其中初产妇71例，经产妇9例；孕周18～41周，年龄19～38岁，平均28.5±9.8岁。80例孕妇发病初始症状均为不同程度的皮肤瘙痒，多数为四肢，尤其是手掌、脚掌心、腹部，渐累全身，检查多见皮肤抓痕，最早出现瘙痒的时间为孕19周，最迟为产前1周；35例于瘙痒出现后5～22天出现轻度黄疸；10例肝功能均有异常，表现为丙氨酸转氨基（ALT）天门冬氨酸转氨基酶（AST）不同程度升高，血清胆汁酸（TBA）增高，其值23～170μmol/L，正常值0.0～15.0μmol/L。
ICP的发病机制和临床表现：ICP发病机制尚未明了，多数学者认为ICP的发生可能与雌激素的代谢有关。其发病机制可能由于雌激素水平增高影响肝脏蛋白质的合成和血清蛋白的分泌，使胆汁酸分泌不足，而雌激素水平增高又可抑制毛细胆管的Na+-K+-ATP酶系统，使胆汁分泌功能降低，结果胆汁流量减少，胆汁浓缩，瘀滞产生胆盐沉淀和胆栓形式；资料显示，瘙痒是ICP显著的而且是首先出现的临床症状，常起于妊娠中晚期，瘙痒可能由于母体异常增高的胆盐沉积于皮肤内刺激神经末梢引起的，也可能由于胆盐积聚引起肝细胞释放致痒，瘙痒往往是就诊的主要原因，也是早期发现ICP的重要临床表现。
ICP患者血清TBA水平显著升高，可增至相同孕周正常孕妇的5～8倍，其增高幅度和异常发生率高于血清转氨酶和胆红素的变化，是诊断ICP的敏感指标［1］。由于胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素排泄导致胆红素代谢障碍，因此黄疸也是较常见的一种临床表现。
产前监护：产前检查中，需仔细询问孕妇的自觉症状，发现有皮肤瘙痒，并呈进行性加重要引起重视，将确诊为ICP的孕妇列为重点监护对象，进行系统监护，指导患者自我监护的内容和自数胎动的方法并记录胎动次数，若胎动减少提示有胎儿宫内缺氧的可能，应及时去医院作进一步检查。定期进行胎儿监护及胎盘功能测定，孕34周前孕妇症状轻者应列入高危孕妇门诊随访，用NST监控胎儿心率的变化，对胎儿的情况提供及时准确的判断。孕34～37周收入病房，通过保肝及对症处理以降低血清TBA水平，改善围产儿预后，同时通过胎心电子监护进行监护，胎盘功能的监测，B超生物评分，羊水量度的测定，严密监护胎儿宫内情况。
产时及产后的观察：在产程观察中，对胎心音的观察极为重要，ICP孕妇极易出现胎儿窘迫。主要原因是胎盘血流灌注不足，与羊水内粪染有关。因此，产程进入活跃期后常规吸氧，每30分钟听诊胎心1次，或应用胎心监护仪进行监护，以便及早发现胎心音的变化。常规行人工破膜，可以观察羊水的量及性质，发生胎儿窘迫时，尽量缩短产程结束分娩，若在短时间内不能自娩，应选择手术分娩的方式，减少新生儿窘迫造成的新生儿死亡［2］。本组新生儿窒息6例（7.5%）。积极预防产后出血，分娩前1周按医嘱应用维生素K 110mg肌肉注射，2次/日，以利于肝脏合成凝血因子，术前检查凝血功能，备血或血小板。自然分娩者宫口开全后用20号BD针，建立静脉通道，胎儿娩出后按医嘱应用宫缩剂。保护会阴，防止软产道严重裂伤，正确处理第三产程，仔细检查胎盘、胎膜有无缺损，产后鼓励病人尽早排空膀胱，新生儿及早吸吮母亲乳头，以促进子宫收缩，减少产后出血量。产妇胎儿娩出后立即给予肌注或静滴缩宫素促进子宫收缩，可用按摩子宫等方法加强子宫收缩，减少产后出血。产后24小时内仍要严密观察宫缩及阴道出血量，并准确记录，必要时输液并做好输血准备。本组80例因采用了有效措施，产后出血3例（3.75%）。
讨 论
ICP的高危因素分析：ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高先于皮肤瘙痒症状及其他生化指标的改变［3］，ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，影响胎儿对氧的利用，从而发生胎儿宫内缺氧；胆汁酸还可以刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素，从而诱发宫缩导致早产。
终止妊娠的时机及分娩方式的选择：孕妇出现黄胆、胎龄已达36周；无黄胆、妊娠已足月或胎儿窘迫经治疗后不能纠正者，应及时终止妊娠。对于妊娠＜37周，治疗后血清胆汁酸呈下降趋势，孕妇瘙痒症状减轻者可在严密监护下继续妊娠。由于子宫收缩可加重胎儿缺氧，导致死产，应以剖宫产为宜［4］。
皮肤护理：大多数ICP孕妇都有不同程度的皮肤瘙痒，一般夜间瘙痒明显，保持被褥及衣服的清洁、常洗澡，勿用刺激性肥皂及较高温洗澡，每周修剪指甲2次，避免抓破皮肤，以防感染。若皮肤出现抓痕、破损时，根据皮肤有无感染遵医嘱使用抗生素。嘱患者痒而不躁，减少搔抓，尽量穿棉质衣裤、勤换内衣内裤，避免穿化纤衣服刺激皮肤加重瘙痒。通过对80例ICP患者的有效护理，新生儿窒息率、产后出血率明显降低。认为对ICP患者，加强孕期产检和家庭的自我监护，做到早期诊断、早期治疗，适时终止妊娠是降低围产儿死亡率和产科并发症的关键。
参考文献
1 董旻岳.肝内胆汁瘀积症孕妇肝功能指标、胆汁酸的变化及围产儿预后的关系［J］.实用妇产科杂志,2002,18:7-8.
2 彭冰,刘淑芸,张力,等.妊娠期肝内胆汁瘀积症围生儿预后不良相关因素探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19（7）:413-432.
3 马志松,王晓玲.妊娠肝内胆汁瘀积症妇女血清一氧化氮水平的研究［J］.中华妇产科杂志,1998,（3）:148.
4 赵纯全,邵勇,吴味辛.妊娠肝内胆汁瘀积症的临床分型研究［J］.实用妇产科杂志,1999,15:199-200.
资料与方法
2009年1月～2009年6月收治分娩产妇3128例，ICP 80例，发生率2.56%。80例中剖宫产66%，阴道产34%，早产78%，胎儿宫内窘迫20%，新生儿窒息6%。单胎妊娠76例，双胎妊娠4例，其中初产妇71例，经产妇9例；孕周18～41周，年龄19～38岁，平均28.5±9.8岁。80例孕妇发病初始症状均为不同程度的皮肤瘙痒，多数为四肢，尤其是手掌、脚掌心、腹部，渐累全身，检查多见皮肤抓痕，最早出现瘙痒的时间为孕19周，最迟为产前1周；35例于瘙痒出现后5～22天出现轻度黄疸；10例肝功能均有异常，表现为丙氨酸转氨基（ALT）天门冬氨酸转氨基酶（AST）不同程度升高，血清胆汁酸（TBA）增高，其值23～170μmol/L，正常值0.0～15.0μmol/L。
ICP的发病机制和临床表现：ICP发病机制尚未明了，多数学者认为ICP的发生可能与雌激素的代谢有关。其发病机制可能由于雌激素水平增高影响肝脏蛋白质的合成和血清蛋白的分泌，使胆汁酸分泌不足，而雌激素水平增高又可抑制毛细胆管的Na+-K+-ATP酶系统，使胆汁分泌功能降低，结果胆汁流量减少，胆汁浓缩，瘀滞产生胆盐沉淀和胆栓形式；资料显示，瘙痒是ICP显著的而且是首先出现的临床症状，常起于妊娠中晚期，瘙痒可能由于母体异常增高的胆盐沉积于皮肤内刺激神经末梢引起的，也可能由于胆盐积聚引起肝细胞释放致痒，瘙痒往往是就诊的主要原因，也是早期发现ICP的重要临床表现。
ICP患者血清TBA水平显著升高，可增至相同孕周正常孕妇的5～8倍，其增高幅度和异常发生率高于血清转氨酶和胆红素的变化，是诊断ICP的敏感指标［1］。由于胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素排泄导致胆红素代谢障碍，因此黄疸也是较常见的一种临床表现。
产前监护：产前检查中，需仔细询问孕妇的自觉症状，发现有皮肤瘙痒，并呈进行性加重要引起重视，将确诊为ICP的孕妇列为重点监护对象，进行系统监护，指导患者自我监护的内容和自数胎动的方法并记录胎动次数，若胎动减少提示有胎儿宫内缺氧的可能，应及时去医院作进一步检查。定期进行胎儿监护及胎盘功能测定，孕34周前孕妇症状轻者应列入高危孕妇门诊随访，用NST监控胎儿心率的变化，对胎儿的情况提供及时准确的判断。孕34～37周收入病房，通过保肝及对症处理以降低血清TBA水平，改善围产儿预后，同时通过胎心电子监护进行监护，胎盘功能的监测，B超生物评分，羊水量度的测定，严密监护胎儿宫内情况。
产时及产后的观察：在产程观察中，对胎心音的观察极为重要，ICP孕妇极易出现胎儿窘迫。主要原因是胎盘血流灌注不足，与羊水内粪染有关。因此，产程进入活跃期后常规吸氧，每30分钟听诊胎心1次，或应用胎心监护仪进行监护，以便及早发现胎心音的变化。常规行人工破膜，可以观察羊水的量及性质，发生胎儿窘迫时，尽量缩短产程结束分娩，若在短时间内不能自娩，应选择手术分娩的方式，减少新生儿窘迫造成的新生儿死亡［2］。本组新生儿窒息6例（7.5%）。积极预防产后出血，分娩前1周按医嘱应用维生素K 110mg肌肉注射，2次/日，以利于肝脏合成凝血因子，术前检查凝血功能，备血或血小板。自然分娩者宫口开全后用20号BD针，建立静脉通道，胎儿娩出后按医嘱应用宫缩剂。保护会阴，防止软产道严重裂伤，正确处理第三产程，仔细检查胎盘、胎膜有无缺损，产后鼓励病人尽早排空膀胱，新生儿及早吸吮母亲乳头，以促进子宫收缩，减少产后出血量。产妇胎儿娩出后立即给予肌注或静滴缩宫素促进子宫收缩，可用按摩子宫等方法加强子宫收缩，减少产后出血。产后24小时内仍要严密观察宫缩及阴道出血量，并准确记录，必要时输液并做好输血准备。本组80例因采用了有效措施，产后出血3例（3.75%）。
讨 论
ICP的高危因素分析：ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高先于皮肤瘙痒症状及其他生化指标的改变［3］，ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，影响胎儿对氧的利用，从而发生胎儿宫内缺氧；胆汁酸还可以刺激子宫及其蜕膜释放前列腺素，从而诱发宫缩导致早产。
终止妊娠的时机及分娩方式的选择：孕妇出现黄胆、胎龄已达36周；无黄胆、妊娠已足月或胎儿窘迫经治疗后不能纠正者，应及时终止妊娠。对于妊娠＜37周，治疗后血清胆汁酸呈下降趋势，孕妇瘙痒症状减轻者可在严密监护下继续妊娠。由于子宫收缩可加重胎儿缺氧，导致死产，应以剖宫产为宜［4］。
皮肤护理：大多数ICP孕妇都有不同程度的皮肤瘙痒，一般夜间瘙痒明显，保持被褥及衣服的清洁、常洗澡，勿用刺激性肥皂及较高温洗澡，每周修剪指甲2次，避免抓破皮肤，以防感染。若皮肤出现抓痕、破损时，根据皮肤有无感染遵医嘱使用抗生素。嘱患者痒而不躁，减少搔抓，尽量穿棉质衣裤、勤换内衣内裤，避免穿化纤衣服刺激皮肤加重瘙痒。通过对80例ICP患者的有效护理，新生儿窒息率、产后出血率明显降低。认为对ICP患者，加强孕期产检和家庭的自我监护，做到早期诊断、早期治疗，适时终止妊娠是降低围产儿死亡率和产科并发症的关键。
参考文献
1 董旻岳.肝内胆汁瘀积症孕妇肝功能指标、胆汁酸的变化及围产儿预后的关系［J］.实用妇产科杂志,2002,18:7-8.
2 彭冰,刘淑芸,张力,等.妊娠期肝内胆汁瘀积症围生儿预后不良相关因素探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19（7）:413-432.
3 马志松,王晓玲.妊娠肝内胆汁瘀积症妇女血清一氧化氮水平的研究［J］.中华妇产科杂志,1998,（3）:148.
4 赵纯全,邵勇,吴味辛.妊娠肝内胆汁瘀积症的临床分型研究［J］.实用妇产科杂志,1999,15:199-200.