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[摘要]乙肝相关性肾小球肾炎（HBV-GU）是指由乙肝病毒所致肾功能损害，是临床上常见的继发性肾脏病。其发病机制不明，起病隐匿，无特征性症状积极肾脏病理学表现，易与各型肾小球肾炎相混淆，且治疗上是否应用糖皮质激素长期存在争议。
[关键词]乙肝相关性肾小球肾炎；发病机制；治疗
[中图分类号]R221.1+2
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5018（2017）01-262-01
乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒。我国HBV相关肾炎发病率高。乙型肝炎病毒感染者并发肾小球疾病常迁延不愈，预后较差。难治l生表现在：肝、肾同病，药物应用禁忌多；病毒感染与免疫介导并存，治疗矛盾多；对HBV-GU发病机制的认识主要倾向于病毒直接攻击及免疫复合物的沉积两方面。临床检测的新进展有血清乙肝表面抗原（HBsAg）及乙肝核心抗原（HBeAg）可阴性，且HBV-GU與糖尿病肾病、狼疮性肾病、原发性肾小球肾炎等可同时存在，另外部分学者认为HBV可能是某些原发病肾小球肾炎的病因[2]，因此现诊断HBV-GU的主要依靠病理活检是否找出HBsAg、HBcAg及HBV-DNA。
一、治疗新进展
HBV-GU的治疗主要为抗病毒及免疫抑制治疗两方面，抗病毒药物有核苷（酸）类似物及干扰素，免疫抑制治疗有糖皮质激素、吗替麦考酚酯、来氟米特等。
1.抗病毒治疗
1.1干扰素：干扰素治疗乙肝相关性肾炎的机制包括直接抗病毒和免疫调节、抗增值作用。其主要抗病毒作用把HBV-DNA的复制阻断；干扰素还可以诱导蛋白激酶表达的，通过磷酸化失活真核细胞的起始因子，使该蛋白不能进行翻译。此外与激活细胞内的相关梅结合，清除被感染细胞。据研究干扰素治疗在某些程度上可有效控制尿蛋白，疗效确切，长期随访，效果稳定，无严重不良反应出现。
1.2拉米夫定：是临床上批准用于抗HBV的第一个药物，在HBV-GU的治疗中起重要作用，有学者在LAM在有效抑制HBV-DNA复制的同时可缓解蛋白尿，但跟抗病毒药物相比，其已发生耐药，连续使用发生HBV耐药率每年上升20%。
1_3阿德福韦酯（ADvl：抑制病毒复制叫LAM弱，但发生耐药变异较少，对LAM耐药及初治患者均有效；其副作用主要表现为肾毒性，且肾毒性与药物剂量相关，故在HBV-GU的患者中应谨慎使用。
1.4恩替卡韦（ETV）：因其抑制HBV复制作用强于LAM，且耐药性较低，现成为抗HBV的一线药物，多项研究中均提示ETV在有效抑制病毒复制及改善肝功能的同时可缓解蛋白尿及肾损害，但单用ETV时蛋白尿缓解所需时间较长，研究显示，儿童HBV-GU患者对药物治疗效果优于成人，尿蛋白下降所需时间较成人短。而ETv副作用主要表现在应用于终末期肝肾病及严重肝病时可致乳酸酸中毒，另外其还有诱发甲状腺功能亢进的个案报道。
2.糖皮质激素
多年研究发现糖皮质激素短期应用可会抑制炎症反应，使尿蛋白减少，甚至消失。但治疗效果与剂量有关。小剂量激素可某些程度上减少白蛋白丢失，但中大剂量激素增加肝细胞内HBV的复制，还有延缓HBeAg的血清学转换，加重肝和肾损害，使利大于弊。目前认为激素使少部分短期缓解，但可能会使肝脏病变加重，只有HBeAg转阴，才能用小剂量激素，但需要检测HBV复制相关指标和肝脏病变情况，并加用抗病毒药物。
3.免疫抑制剂
3.1来氟米特：具有多环节作用（抑制嘧啶合成、抑制蛋白酪氨酸激酶活性等）特点，并具有抗病毒作用。其对肾脏作用主要为缓解蛋白尿，并抑制I、w型胶原合成和肾小管上皮细胞的增值。长期使用存在诱发病毒复制的风险，因此用药时需谨慎。
3.2吗替麦考酚酯：它与体内代谢生成霉酚酸发挥免疫抑制作用。还有抑制T细胞在炎症部位聚集及淋巴细胞的增生、HBV复制及延缓内皮细胞和系膜增生的作用，具有免疫抑制作用及减轻尿蛋白和改善肾功能作用，是一个疗效肯定，副作用轻的新型免疫抑制剂。研究表明，其与低剂量激素联合医用可减少尿蛋白，并提高治疗乙肝相关性肾炎总有效率，降低血脂方面比单纯应用激素耐受性更好些。据研究表明，MMF对部分膜性肾病的疗效较肯定。
4.抗病毒药物治疗联合糖皮质激素治疗或免疫抑制剂治疗的循证医学
核苷（酸）类似物及激素联合治疗：有报道显示，儿童HBV-Gu患者在未经抗病毒及免疫抑制剂治疗时，肾损害可出现自发性缓解，而成年HBV-GU患者则预后较差，难以自发性缓解，对单用抗病毒治疗时，尿蛋白缓解慢，故现主张抗病毒联合免疫抑制剂治疗，Zheng等Meta分析显示，联合治疗在快速有效地降低患者尿蛋白的同时不引起病毒载量的上升及肝肾功能的变化，而在激素的使用量上显示小剂量与大剂量效果相似，因此建议小剂量使用激素治疗。
5.中医治疗及对症治疗
目前中医药治疗HBV-GU虽取得一定临床疗效，但整体上治疗HBV-GU的可提高机体免疫力，有效降低蛋白尿及减轻炎性反应，进而改善肾功能，同时有利于减轻糖皮质激素、细胞毒药物和抗病毒药物对肝肾的损害，改善患者临床症状，提高免疫力，阻止病情进一步发展。但同时也存在一些问题：比如没有统一性，治疗方法多样，部分病例有可能不符合HBV-GU的诊断标准，因此，在肾脏病理诊断明确的前提下，规范中医辨证施治并予大力推广，对治疗HBV-GU将有很好的指导意义。
综上，HBV-GU诊断上需行肾穿刺活检并在基础上行免疫组化检测明确并病理类型，治疗上主要是针对HBV抗病毒治疗为主，对单用抗病毒治疗效果不佳的患者可考虑为联合试用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，谨慎应用免疫抑制剂单一疗法，期间注意监测HBV-DNA定量及肝肾损害，必要时结合中医治疗。
[关键词]乙肝相关性肾小球肾炎；发病机制；治疗
[中图分类号]R221.1+2
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5018（2017）01-262-01
乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒。我国HBV相关肾炎发病率高。乙型肝炎病毒感染者并发肾小球疾病常迁延不愈，预后较差。难治l生表现在：肝、肾同病，药物应用禁忌多；病毒感染与免疫介导并存，治疗矛盾多；对HBV-GU发病机制的认识主要倾向于病毒直接攻击及免疫复合物的沉积两方面。临床检测的新进展有血清乙肝表面抗原（HBsAg）及乙肝核心抗原（HBeAg）可阴性，且HBV-GU與糖尿病肾病、狼疮性肾病、原发性肾小球肾炎等可同时存在，另外部分学者认为HBV可能是某些原发病肾小球肾炎的病因[2]，因此现诊断HBV-GU的主要依靠病理活检是否找出HBsAg、HBcAg及HBV-DNA。
一、治疗新进展
HBV-GU的治疗主要为抗病毒及免疫抑制治疗两方面，抗病毒药物有核苷（酸）类似物及干扰素，免疫抑制治疗有糖皮质激素、吗替麦考酚酯、来氟米特等。
1.抗病毒治疗
1.1干扰素：干扰素治疗乙肝相关性肾炎的机制包括直接抗病毒和免疫调节、抗增值作用。其主要抗病毒作用把HBV-DNA的复制阻断；干扰素还可以诱导蛋白激酶表达的，通过磷酸化失活真核细胞的起始因子，使该蛋白不能进行翻译。此外与激活细胞内的相关梅结合，清除被感染细胞。据研究干扰素治疗在某些程度上可有效控制尿蛋白，疗效确切，长期随访，效果稳定，无严重不良反应出现。
1.2拉米夫定：是临床上批准用于抗HBV的第一个药物，在HBV-GU的治疗中起重要作用，有学者在LAM在有效抑制HBV-DNA复制的同时可缓解蛋白尿，但跟抗病毒药物相比，其已发生耐药，连续使用发生HBV耐药率每年上升20%。
1_3阿德福韦酯（ADvl：抑制病毒复制叫LAM弱，但发生耐药变异较少，对LAM耐药及初治患者均有效；其副作用主要表现为肾毒性，且肾毒性与药物剂量相关，故在HBV-GU的患者中应谨慎使用。
1.4恩替卡韦（ETV）：因其抑制HBV复制作用强于LAM，且耐药性较低，现成为抗HBV的一线药物，多项研究中均提示ETV在有效抑制病毒复制及改善肝功能的同时可缓解蛋白尿及肾损害，但单用ETV时蛋白尿缓解所需时间较长，研究显示，儿童HBV-GU患者对药物治疗效果优于成人，尿蛋白下降所需时间较成人短。而ETv副作用主要表现在应用于终末期肝肾病及严重肝病时可致乳酸酸中毒，另外其还有诱发甲状腺功能亢进的个案报道。
2.糖皮质激素
多年研究发现糖皮质激素短期应用可会抑制炎症反应，使尿蛋白减少，甚至消失。但治疗效果与剂量有关。小剂量激素可某些程度上减少白蛋白丢失，但中大剂量激素增加肝细胞内HBV的复制，还有延缓HBeAg的血清学转换，加重肝和肾损害，使利大于弊。目前认为激素使少部分短期缓解，但可能会使肝脏病变加重，只有HBeAg转阴，才能用小剂量激素，但需要检测HBV复制相关指标和肝脏病变情况，并加用抗病毒药物。
3.免疫抑制剂
3.1来氟米特：具有多环节作用（抑制嘧啶合成、抑制蛋白酪氨酸激酶活性等）特点，并具有抗病毒作用。其对肾脏作用主要为缓解蛋白尿，并抑制I、w型胶原合成和肾小管上皮细胞的增值。长期使用存在诱发病毒复制的风险，因此用药时需谨慎。
3.2吗替麦考酚酯：它与体内代谢生成霉酚酸发挥免疫抑制作用。还有抑制T细胞在炎症部位聚集及淋巴细胞的增生、HBV复制及延缓内皮细胞和系膜增生的作用，具有免疫抑制作用及减轻尿蛋白和改善肾功能作用，是一个疗效肯定，副作用轻的新型免疫抑制剂。研究表明，其与低剂量激素联合医用可减少尿蛋白，并提高治疗乙肝相关性肾炎总有效率，降低血脂方面比单纯应用激素耐受性更好些。据研究表明，MMF对部分膜性肾病的疗效较肯定。
4.抗病毒药物治疗联合糖皮质激素治疗或免疫抑制剂治疗的循证医学
核苷（酸）类似物及激素联合治疗：有报道显示，儿童HBV-Gu患者在未经抗病毒及免疫抑制剂治疗时，肾损害可出现自发性缓解，而成年HBV-GU患者则预后较差，难以自发性缓解，对单用抗病毒治疗时，尿蛋白缓解慢，故现主张抗病毒联合免疫抑制剂治疗，Zheng等Meta分析显示，联合治疗在快速有效地降低患者尿蛋白的同时不引起病毒载量的上升及肝肾功能的变化，而在激素的使用量上显示小剂量与大剂量效果相似，因此建议小剂量使用激素治疗。
5.中医治疗及对症治疗
目前中医药治疗HBV-GU虽取得一定临床疗效，但整体上治疗HBV-GU的可提高机体免疫力，有效降低蛋白尿及减轻炎性反应，进而改善肾功能，同时有利于减轻糖皮质激素、细胞毒药物和抗病毒药物对肝肾的损害，改善患者临床症状，提高免疫力，阻止病情进一步发展。但同时也存在一些问题：比如没有统一性，治疗方法多样，部分病例有可能不符合HBV-GU的诊断标准，因此，在肾脏病理诊断明确的前提下，规范中医辨证施治并予大力推广，对治疗HBV-GU将有很好的指导意义。
综上，HBV-GU诊断上需行肾穿刺活检并在基础上行免疫组化检测明确并病理类型，治疗上主要是针对HBV抗病毒治疗为主，对单用抗病毒治疗效果不佳的患者可考虑为联合试用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，谨慎应用免疫抑制剂单一疗法，期间注意监测HBV-DNA定量及肝肾损害，必要时结合中医治疗。