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[摘要] 目的 探讨PFNA治疗维持性血液透析患者粗隆间骨折的方法及疗效。 方法 2010年6月～2014年9月期间对23例维持性血液透析合并粗隆间骨折的患者行PFNA治疗。术前纠正基础疾病；术中闭合复位PFNA固定，记录手术时间、术中出血量；术后预防血栓及功能锻炼，比较术前及术后第1天血红蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、血钾钙水平等变化。术后1年评估患者的髋关节功能。 结果 23例患者手术时间45～90 min，平均65 min，术中出血量100～400 mL，平均145 mL；术前、术后生化指标变化差异无统计学意义（P>0.05）。在对存活的19例患者术后1年的随访评估中，根据Harris髋关节评分分级系统，优5例，较好8例，可5例，差1例。 结论 PFNA治疗维持性血液透析合并粗隆间骨折患者疗效确切，是一种较为理想的内固定治疗方法。
[关键词] 维持性血液透析；股骨粗隆间骨折；PFNA；髋关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）21-0059-04
[Abstract] Objective To explore the methods and curative effects of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in patients with maintenance hemolysis. Methods A total of 23 patients with maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture were given PFNA therapy from June 2010 to September 2014. Basic diseases were corrected before the surgery； the fractures were closed and replaced and fixed by PFNA during the surgery. Surgery time and amount of bleeding during surgery were recorded； thrombus and functional exercises were prevented after the surgery. Changes of hemoglobin， albumin， creatinine， urea nitrogen， blood potassium and calcium levels were compared before the surgery and one day after the surgery. Patients’ hip joint function was evaluated one year after the surgery. Results Among the 23 patients， the surgery time was 45-90 min， with an average of 65 min. The amount of bleeding during the surgery was 100-400 mL， with an average of 145 mL； the changes of biochemical indicators before and after the surgery were not significant（P>0.05）. In the follow-up evaluation for the 19 survived patients one year after the surgery， according to Harris hip joint grading system， 5 patients were good， 8 patients were fairly good， 5 patients were fair and 1 patient was poor. Conclusion PFNA in the treatment of maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture has exact curative effects， which is a relatively ideal therapeutic method of internal fixation.
[Key words] Maintenance hemolysis； Femoral intertrochanteric fracture； PFNA； Hip joint function
在维持性血液透析患者中，其骨质改变主要表现为：骨营养不良、透析相关性淀粉样病变、病理性骨折及骨质疏松等[1]；随着肾衰患者生存率的大幅度提高，其髋部发生骨折风险也增加，发生率是正常人群的4倍[2]。我科自2010年6月～2014年9月期间对收治的维持性血液透析粗隆间骨折患者中，23例行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotaton，PFNA）治疗，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组23例中，男9例、女14例，平均年龄（67±11）岁，平均身高（165.3±10.5）cm，平均体重（62.6±12.8）kg。肾衰竭病因：10例为肾炎相关疾病、9例为糖尿病性肾病、3例患者多囊肾、1例患者病因未明。患者受伤原因均为跌倒摔伤。外伤前的透析时间为（36.5±12.1）个月。骨折按Evans分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型5例。 1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者入院后，详细了解病情及身体情况并询问受伤前的生活能力和精神状态，请相关科室会诊，评估手术风险。术前常需适当纠正贫血、水电解质平衡、调节血糖、控制血压心衰等，手术时机多选在患者生命状态平稳时，本组病例均在骨折后10 d内完成。入院后常规予依诺肝素（赛诺菲安万特 进口批号：J20090094 规格：0.4 mL：4000IU）每日1支皮下注射预防血栓形成，术前1 d停用，同时调整血液透析次数，所有患者于手术前1 d行无肝素血液透析治疗。
1.2.2 手术方法 本组患者排除手术绝对禁忌证后，根据全身情况，选择腰硬联合麻醉（17例）或者全麻（6例），取仰卧位于牵引床上，垫高患者臀部，患肢保持内收位后经牵引、内外旋闭合复位，C臂机检测下复位成功，常规消毒铺巾。对于复位困难患者，可在克氏针等辅助下复位。在大粗隆上方约2 cm 处作3～5 cm纵形切口，触及大粗隆顶点，置入导针，C臂机确认位置后再进行开口、扩髓处理。根据髓腔情况置入粗细合适的PFNA主钉，在侧向瞄准器的辅助下，于股骨颈中下1/3平面置入长短合适的螺旋桨刀头，位置满意后锁紧防旋刀片，植入远端固定螺钉，C臂机透视内固定满意，用生理盐水反复冲洗切口，创面充分止血，依次缝合各层，不予放置引流物。
1.2.3 术后处理 围手术期常规给予48 h抗生素治疗预防感染，术后12 h通过皮下注射低分子肝素钠、穿弹力袜及早期功能锻炼预防深静脉血栓形成。术后第2天予安排一次血透，后按常规进行血液透析。术后第1天鼓励患者床上进行股四头肌等长收缩锻炼、踝关节屈伸活动锻炼及非手术关节功能锻炼，术后第2天进行起坐和翻身训练，床上CPM 功能训练，逐步行髋关节伸屈、扶拐下床不负重功能锻炼。
1.3观察指标
统计患者手术时间及术中出血量。比较术前及术后第1天血红蛋白（haemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，AL）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（urea nitrogen，UN）、血钾（kalium，K ）、血钙（calcium，Ca2 ）水平等变化，上述指标由全自动生化分析仪（日立7180型）完成。术后前3个月，每月门诊随访1次，术后3个月后每3个月门诊或者电话随访1次。术后1年随访时根据Harris髋关节评分表[3]评估患肢功能。主要根据患者关节疼痛程度、功能（日常活动、步态、行走、关节畸形）、关节活动范围等来评估；其中，满分100分，≥90分为优，80～89分为较好，70～79分为良，<70分为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量数据均用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期指标变化
本组病例中，23例患者手术时间45～90 min，平均65 min，术中出血量100～400 mL，平均145 mL。术前与术后患者检查指标变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2术后髋关节功能
本组病例随访过程中，1例失访，22例得到随访，时间为12个月，其中术后1年内死亡3例，2例死于肺部感染，1例死于心肌梗死。在对存活的19例患者术后1年时的随访评估中，根据Harris髋关节评分表，从髋关节疼痛、功能及活动范围来评估，优5例，较好8例，良5例，差1例。典型病例影像见图1。
3 讨论
近年来研究发现，继发性甲状旁腺功能亢进和1，25-（OH）2D3缺乏是导致肾性骨营养不良的主要原因[4，5]。许多患者从而出现严重骨质疏松、骨痛、顽固性皮肤瘙痒、肌无力等表现，而骨质疏松是造成尿毒症患者骨折发生率高的一个重要因素。由于普通透析器不能有效清除磷及甲状旁腺激素等物质[6]，从而加重骨代谢紊乱以及骨质疏松的发生。上述肾性骨病的临床表现中，对患者影响最大的是继发骨质疏松及骨质疏松性骨折[7，8]。
在维持性血液透析患者中，髋部骨折发生的风险较正常人群明显增大。在非血透患者中，髋部骨折后1年死亡率是11%～24%，而在血透病人中骨折后1年的死亡率高达38%～50%[9]。有研究发现血透患者发生髋部骨折后采取非手术治疗均在1 年内死亡，死因主要为相关并发症，如心血管、内分泌、胃肠道、骨骼系统和感染等疾病，甚至是那些本身导致肾衰的基础病因如糖尿病、心血管疾病等的进一步加重[10]。本组病例中，手术后1年内死亡3例，其中2例死于肺部感染，其致肾衰病因均为糖尿病，而1例死于心肌梗死，该患者致致肾衰病因为肾病，同时合并高血压。对于髋部骨折，为避免长期卧床引发的相关并发症，手术治疗可为患者早期活动创造条件，依然是首选方法[11]。
应用假体置换治疗股骨粗隆间骨折，减少卧床时间，有利于术后功能康复，但关节置换创伤大，麻醉风险相对高，材料费用昂贵，存在假体松动等并发症可能[12，13]。而股骨近端髓内钉（PFN）治疗粗隆间骨折是目前临床应用广泛的技术。PFNA是在原有PFN基础上进一步研发的产品。它继承了PFN 的生物力学特点，股骨干中轴承重，无需重建内侧皮质的连续性。螺旋刀片是通过直接打入、填压股骨头内松质骨，骨量得到保留而避免了扩钉道导致的骨量丢失，其尖端宽大的螺旋形接触面积与压实的骨质之间形成牢固的锚合力，使本来疏松的骨质变得扎实，使股骨头颈获得坚强的内固定，更适用于骨质疏松性骨折患者。PFNA具有良好的生物力学特性，结合微创操作治疗股骨粗隆间骨折，符合生物固定原理，临床效果良好[14，15]。通过闭合复位内固定治疗，手术创伤小、出血少、手术时间短等优势；本组病例，手术时间一般控制在1 h左右，术中平均出血145 mL，术前术后血红蛋白、血容比等指标变化不明显。而PFNA其整体固定和成角稳定性使骨折固定更加坚固，术后可早期功能锻炼，尤其适合维持性血液透析患者。 血透患者在骨折创伤后容易并发心脑血管意外、肺部感染等疾病，其手术风险明显大于正常人[16-17]，因此其围手术准备极为重要，术前应全面评估机体状况，并请相关科室会诊治疗合并症并评估手术风险及患者对手术耐受程度。术前评估营养状况，主要依据血红蛋白和白蛋白水平，对血红蛋白及白蛋白较低患者给予输血、输白蛋白治疗。维持常规血液透析，根据肌酐、尿素氮、血钾浓度等调节透析频率及时间，手术时机尽量选择在血液透析后1～2 d。本组病例均在术前前一天安排一次无肝素透析。术中应注意麻醉方式选择，为了避免肺部感染等并发症，尽量选择椎管内麻醉。手术利用闭合复位，采取微创、小切口方式完成。本组肾衰患者中有10例的基础病为糖尿病，因此，重视围手术期血糖的管理，将血糖长期控制在良好水平可有效的改善术后长期生存率[18，19]。术后注意预防下肢静脉血栓形成，同时注意隐性失血[20，21]。尽量避免或减少术后并发症的发生，以减少死亡率。
综上所述，维持性血液透析患者在发生粗隆间骨折后丧失行动能力，长期卧床带来一系列并发症，患者手术风险大，死亡率高。而通过术前积极评估准备及围手术期严格管理[22]，PFNA闭合复位内固定术治疗该类型患者骨折可减少相关并发症，疗效确切，是一种较为理想的内固定治疗方法。
[参考文献]
[1] Sakabe T，Imai R，Murata H，et al. Life expectancy and functional prognosis after femoral neck fractures in hemodialysis patients[J]. J Orthop Trauma，2006，20（5）：330-336.
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[6] 许俊福，兰凯，罗群. 不同血液净化方法对继发性甲状旁腺功能亢进疗效的观察[J]. 中国现代医生，2011，49（12）：151-154.
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[22] 鲍磊，马华松，周雪峰，等. 高龄股骨粗隆间骨折的围手术期处理[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2014，29（12）：1206-1208.
（收稿日期：2016-03-10）
[关键词] 维持性血液透析；股骨粗隆间骨折；PFNA；髋关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）21-0059-04
[Abstract] Objective To explore the methods and curative effects of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in patients with maintenance hemolysis. Methods A total of 23 patients with maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture were given PFNA therapy from June 2010 to September 2014. Basic diseases were corrected before the surgery； the fractures were closed and replaced and fixed by PFNA during the surgery. Surgery time and amount of bleeding during surgery were recorded； thrombus and functional exercises were prevented after the surgery. Changes of hemoglobin， albumin， creatinine， urea nitrogen， blood potassium and calcium levels were compared before the surgery and one day after the surgery. Patients’ hip joint function was evaluated one year after the surgery. Results Among the 23 patients， the surgery time was 45-90 min， with an average of 65 min. The amount of bleeding during the surgery was 100-400 mL， with an average of 145 mL； the changes of biochemical indicators before and after the surgery were not significant（P>0.05）. In the follow-up evaluation for the 19 survived patients one year after the surgery， according to Harris hip joint grading system， 5 patients were good， 8 patients were fairly good， 5 patients were fair and 1 patient was poor. Conclusion PFNA in the treatment of maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture has exact curative effects， which is a relatively ideal therapeutic method of internal fixation.
[Key words] Maintenance hemolysis； Femoral intertrochanteric fracture； PFNA； Hip joint function
在维持性血液透析患者中，其骨质改变主要表现为：骨营养不良、透析相关性淀粉样病变、病理性骨折及骨质疏松等[1]；随着肾衰患者生存率的大幅度提高，其髋部发生骨折风险也增加，发生率是正常人群的4倍[2]。我科自2010年6月～2014年9月期间对收治的维持性血液透析粗隆间骨折患者中，23例行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotaton，PFNA）治疗，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组23例中，男9例、女14例，平均年龄（67±11）岁，平均身高（165.3±10.5）cm，平均体重（62.6±12.8）kg。肾衰竭病因：10例为肾炎相关疾病、9例为糖尿病性肾病、3例患者多囊肾、1例患者病因未明。患者受伤原因均为跌倒摔伤。外伤前的透析时间为（36.5±12.1）个月。骨折按Evans分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型5例。 1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者入院后，详细了解病情及身体情况并询问受伤前的生活能力和精神状态，请相关科室会诊，评估手术风险。术前常需适当纠正贫血、水电解质平衡、调节血糖、控制血压心衰等，手术时机多选在患者生命状态平稳时，本组病例均在骨折后10 d内完成。入院后常规予依诺肝素（赛诺菲安万特 进口批号：J20090094 规格：0.4 mL：4000IU）每日1支皮下注射预防血栓形成，术前1 d停用，同时调整血液透析次数，所有患者于手术前1 d行无肝素血液透析治疗。
1.2.2 手术方法 本组患者排除手术绝对禁忌证后，根据全身情况，选择腰硬联合麻醉（17例）或者全麻（6例），取仰卧位于牵引床上，垫高患者臀部，患肢保持内收位后经牵引、内外旋闭合复位，C臂机检测下复位成功，常规消毒铺巾。对于复位困难患者，可在克氏针等辅助下复位。在大粗隆上方约2 cm 处作3～5 cm纵形切口，触及大粗隆顶点，置入导针，C臂机确认位置后再进行开口、扩髓处理。根据髓腔情况置入粗细合适的PFNA主钉，在侧向瞄准器的辅助下，于股骨颈中下1/3平面置入长短合适的螺旋桨刀头，位置满意后锁紧防旋刀片，植入远端固定螺钉，C臂机透视内固定满意，用生理盐水反复冲洗切口，创面充分止血，依次缝合各层，不予放置引流物。
1.2.3 术后处理 围手术期常规给予48 h抗生素治疗预防感染，术后12 h通过皮下注射低分子肝素钠、穿弹力袜及早期功能锻炼预防深静脉血栓形成。术后第2天予安排一次血透，后按常规进行血液透析。术后第1天鼓励患者床上进行股四头肌等长收缩锻炼、踝关节屈伸活动锻炼及非手术关节功能锻炼，术后第2天进行起坐和翻身训练，床上CPM 功能训练，逐步行髋关节伸屈、扶拐下床不负重功能锻炼。
1.3观察指标
统计患者手术时间及术中出血量。比较术前及术后第1天血红蛋白（haemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，AL）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（urea nitrogen，UN）、血钾（kalium，K ）、血钙（calcium，Ca2 ）水平等变化，上述指标由全自动生化分析仪（日立7180型）完成。术后前3个月，每月门诊随访1次，术后3个月后每3个月门诊或者电话随访1次。术后1年随访时根据Harris髋关节评分表[3]评估患肢功能。主要根据患者关节疼痛程度、功能（日常活动、步态、行走、关节畸形）、关节活动范围等来评估；其中，满分100分，≥90分为优，80～89分为较好，70～79分为良，<70分为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量数据均用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期指标变化
本组病例中，23例患者手术时间45～90 min，平均65 min，术中出血量100～400 mL，平均145 mL。术前与术后患者检查指标变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2术后髋关节功能
本组病例随访过程中，1例失访，22例得到随访，时间为12个月，其中术后1年内死亡3例，2例死于肺部感染，1例死于心肌梗死。在对存活的19例患者术后1年时的随访评估中，根据Harris髋关节评分表，从髋关节疼痛、功能及活动范围来评估，优5例，较好8例，良5例，差1例。典型病例影像见图1。
3 讨论
近年来研究发现，继发性甲状旁腺功能亢进和1，25-（OH）2D3缺乏是导致肾性骨营养不良的主要原因[4，5]。许多患者从而出现严重骨质疏松、骨痛、顽固性皮肤瘙痒、肌无力等表现，而骨质疏松是造成尿毒症患者骨折发生率高的一个重要因素。由于普通透析器不能有效清除磷及甲状旁腺激素等物质[6]，从而加重骨代谢紊乱以及骨质疏松的发生。上述肾性骨病的临床表现中，对患者影响最大的是继发骨质疏松及骨质疏松性骨折[7，8]。
在维持性血液透析患者中，髋部骨折发生的风险较正常人群明显增大。在非血透患者中，髋部骨折后1年死亡率是11%～24%，而在血透病人中骨折后1年的死亡率高达38%～50%[9]。有研究发现血透患者发生髋部骨折后采取非手术治疗均在1 年内死亡，死因主要为相关并发症，如心血管、内分泌、胃肠道、骨骼系统和感染等疾病，甚至是那些本身导致肾衰的基础病因如糖尿病、心血管疾病等的进一步加重[10]。本组病例中，手术后1年内死亡3例，其中2例死于肺部感染，其致肾衰病因均为糖尿病，而1例死于心肌梗死，该患者致致肾衰病因为肾病，同时合并高血压。对于髋部骨折，为避免长期卧床引发的相关并发症，手术治疗可为患者早期活动创造条件，依然是首选方法[11]。
应用假体置换治疗股骨粗隆间骨折，减少卧床时间，有利于术后功能康复，但关节置换创伤大，麻醉风险相对高，材料费用昂贵，存在假体松动等并发症可能[12，13]。而股骨近端髓内钉（PFN）治疗粗隆间骨折是目前临床应用广泛的技术。PFNA是在原有PFN基础上进一步研发的产品。它继承了PFN 的生物力学特点，股骨干中轴承重，无需重建内侧皮质的连续性。螺旋刀片是通过直接打入、填压股骨头内松质骨，骨量得到保留而避免了扩钉道导致的骨量丢失，其尖端宽大的螺旋形接触面积与压实的骨质之间形成牢固的锚合力，使本来疏松的骨质变得扎实，使股骨头颈获得坚强的内固定，更适用于骨质疏松性骨折患者。PFNA具有良好的生物力学特性，结合微创操作治疗股骨粗隆间骨折，符合生物固定原理，临床效果良好[14，15]。通过闭合复位内固定治疗，手术创伤小、出血少、手术时间短等优势；本组病例，手术时间一般控制在1 h左右，术中平均出血145 mL，术前术后血红蛋白、血容比等指标变化不明显。而PFNA其整体固定和成角稳定性使骨折固定更加坚固，术后可早期功能锻炼，尤其适合维持性血液透析患者。 血透患者在骨折创伤后容易并发心脑血管意外、肺部感染等疾病，其手术风险明显大于正常人[16-17]，因此其围手术准备极为重要，术前应全面评估机体状况，并请相关科室会诊治疗合并症并评估手术风险及患者对手术耐受程度。术前评估营养状况，主要依据血红蛋白和白蛋白水平，对血红蛋白及白蛋白较低患者给予输血、输白蛋白治疗。维持常规血液透析，根据肌酐、尿素氮、血钾浓度等调节透析频率及时间，手术时机尽量选择在血液透析后1～2 d。本组病例均在术前前一天安排一次无肝素透析。术中应注意麻醉方式选择，为了避免肺部感染等并发症，尽量选择椎管内麻醉。手术利用闭合复位，采取微创、小切口方式完成。本组肾衰患者中有10例的基础病为糖尿病，因此，重视围手术期血糖的管理，将血糖长期控制在良好水平可有效的改善术后长期生存率[18，19]。术后注意预防下肢静脉血栓形成，同时注意隐性失血[20，21]。尽量避免或减少术后并发症的发生，以减少死亡率。
综上所述，维持性血液透析患者在发生粗隆间骨折后丧失行动能力，长期卧床带来一系列并发症，患者手术风险大，死亡率高。而通过术前积极评估准备及围手术期严格管理[22]，PFNA闭合复位内固定术治疗该类型患者骨折可减少相关并发症，疗效确切，是一种较为理想的内固定治疗方法。
[参考文献]
[1] Sakabe T，Imai R，Murata H，et al. Life expectancy and functional prognosis after femoral neck fractures in hemodialysis patients[J]. J Orthop Trauma，2006，20（5）：330-336.
[2] Alem AM，Sherrard DJ，Gillen DL，et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease[J].Kidney Int，2000，58（1）：396-399.
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[6] 许俊福，兰凯，罗群. 不同血液净化方法对继发性甲状旁腺功能亢进疗效的观察[J]. 中国现代医生，2011，49（12）：151-154.
[7] Nickolas TL，McMahon DJ，Shane E，et al. Relationship between moderate to severe kidney disease and hip fracture in the United States[J]. J Am Soc Nephrol，2006，17（11）：3223-3232.
[8] 张燕妮，谢席胜. 慢性肾脏病骨质疏松及骨折研究相关进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2015，16（7）：651-653.
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（收稿日期：2016-03-10）