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目的探讨高压蒸汽灭菌后不合格包发生的常见原因，提高灭菌包的消毒质量，保证医疗安全。方法依据该院2011年3月-2012年3月供应室发生的不合格包个数及其原因进行统计分析。结果统计分析之后发现不合格包发生的因素有很多，包装、冷却、干燥环节以及高压蒸汽本身都是造成灭菌后不合格的原因，这跟工作人员的规范操作有密切关系。结论加强对消毒灭菌包的质量管理，降低发生率、保证手术的安全具有重要的作用。