论文部分内容阅读
摘要：老年患者在术后出现认知障碍会对其生活质量带来严重影响，甚至转变为老年痴呆，后果极其严重。本文主要结合历年文献报道，对老年术后障碍发生原因，及不同麻醉方法、麻醉药物对老年术后认知障碍的影响做相关总结阐述。
关键词：麻醉方法 老年患者 术后认知障碍 影响
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0015-01
术后认知功能障碍是指患者术前无精神异常，在围术期受各种因素影响，在术后出现的大脑功能紊乱[1]。老年患者体质差，在术后容易出现认知障碍，相关研究证明老年术后认知障碍的发病率在40%左右，在众多学者研究中不同麻醉方法及不同麻醉药物的使用，会对老年术后障碍产生不同影响[2]。本文旨在探讨不同麻醉方法对老年患者认知障碍的影响。
1 术后认知功能障碍概述
人体的认知功能指的是大脑的诸如感知、思维、记忆、定向、智能还有自知力这些特定生理功能。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指的是在麻醉和手术后患者出现了精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损等这些大脑特定功能的改变。
POCD在临床中的表现不仅可以包括记忆的遗忘、认知障碍、言语不清、社交障碍还有视空间障碍等，在这些表现外还常常伴有焦虑、抑郁，或者冲动、激越等行为表现。这些情感及行为不仅给患者带来心理上的困惑及迷茫，也会给其在日常生活中带来许多不便，同时还会给患者家庭还有社会带来沉重的生活及经济上的负担。据国外学者研究，在老年人非心脏、非神经外科的手术后患者出现POCD的概率约在30—40%，心脏及神经手术后POCD出现概率更大。在美国每年因为POCD治疗所增加的医疗费用超过4亿美元，且这些有POCD的老人每年约有10—15%左右会发展为老年痴呆。所以加强对POCD发病原因及其机制的了解，减少POCD的发病率在临床有重大意义。
2 老年患者术后认知发生原因分析
从相关学者的研究分析中，老年患者术后认知障碍占有相当大比例[3]。并且患者年龄越大，在手术中受到创伤越重，术后认知障碍的发生比例越高，且术后认知恢复越困难[4]。王成夭等研究显示对于老年患者来说，70岁以上相比于70岁以下的患者来说，术后认知障碍的发生率增加了两倍多[5]。且在心脏手术这种创伤性大的手术中，术后认知障碍的发生率最高。相关学者在对非心脏外科手术的研究中证实，在术后一周POCD发生率接近20%，其中老年患者POCD的发生率为30%左右。对于年轻患者来说，这种认知障碍多数在术后3个月能基本恢复，但是老年患者在术后3个月发病率仍占10%左右。分析老年人术后障碍发生率高，且不易恢复得原因主要同以下因素相关：①老年患者中枢神经系统发生退化，使其本身对中枢神经抑制药更加敏感；②老年患者多数肝肾功能有所下降，对麻醉药物的代谢能力降低，麻醉药物在体内排泄的时间延长；③老年患者血浆蛋白的浓度有所下降，血浆蛋白与药物间的结合能力减弱，因此患者血浆中的游离药物增加，药物的临床作用加强；④老年患者中身体内环境改变，其本身血流动力学调控能力下降。正是在上述这些诸多原因作用下，老年患者在术后更容易出现术后认知的障碍。
3 不同麻醉方式对术后认知障碍的影响
对于不同麻醉方式对于老年患者术后认知障碍发生的影响，临床学者研究观点不一。黄瑞文在对相关资料研究中显示，局部麻醉剂全身麻醉中患者术后认知障碍的发生率没有显著差异[6]。而肖华鑫等则认为采用全身麻醉与硬膜外相比，在术后早期中。全身麻醉患者术后认知障碍的发生率明显高于硬膜外麻醉[7]。我院曾经对静脉全麻、异氟醚吸入复合全麻及硬膜外麻醉三种手术方式中老年患者POCD发生率做相关研究。在研究中，硬膜外麻醉中患者术后认知障碍发生率最低，其次为全身静脉麻醉组，而全身静脉麻醉与异氟醚吸入复合麻醉组术后患者认知障碍的出现率则最高。全身麻醉与硬膜外麻醉术后患者认知障碍影响不同的原因应该主要有以下几个方面：①全身麻醉药物直接作用于患者中枢胆碱能系统，会对患者脑蛋白的记忆表达造成明显损坏，因此全身麻醉药物本身的神经毒性作用属于影响术后认知障碍发生的主要原因。②全身麻醉后，麻醉药物在体内残留，这些残留的全麻药物对于患者中枢神经系统有一定抑制作用，在一定程度上会影响神经突触传递，从而产生一系列麻醉的后遗效应。③椎管硬膜外麻醉能够从脊髓水平使伤害性的刺激弧反射受到抑制，使其不容易形成，因此在一定程度上抑制了神经系统出现应激反应。
人体的大脑属于麻醉药物的主要作用靶器官，以前学者认为体内残存的麻醉药物在其代谢消失后，人体的大脑功能就能够恢复到用药前的状态，但是在很多学者的研究中显示，对于老年患者来说，术后认知障碍能够存在很长时间，有的甚至会是永久性的损害。造成这种状态的原因及机制主要与下列因素相关：①患者中枢神经递质及受体系统出现异常，导致了术后认知障碍的长期存在。②老年患者中神经元间突触的可塑性降低，影响了神经元间的正常信号传递，因此认知障碍不易缓解。③麻醉药物的应用，促使神经细胞出现一定凋亡，使神经细胞的蛋白表达出现障碍，并导致患者脑血流量出现减少，形成相关的缺血性损伤。
4 不同麻醉药物对老年患者术后认知障碍的影响
不同的麻醉药物对于老年患者术后认知障碍的影响也不相同。倪艳等研究发现在全麻下对老年患者进行膝关节置管术中，静脉注射利多卡因可显著减少患者术后早期认知障碍的发生率[8]。汪惠文等研究中发现在老年患者全麻手术中进行非心脏手术中，术前静脉注射5μg/kg东莨菪碱对老年患者非心脏手术POCD发生率无显著影响[9]。曹国辉对老年患者手术中瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉在术后认知障碍发生影响进行了研究，证实瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能影响小，恢复快[10]。而异氟醚吸入患者术后认知障碍发生率较高。徐康清等通过研究证实术前静脉注射盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能障碍发生率无显著影响[11]。我们在研究中对硬膜外麻醉中利用了利多卡因静脉注射，此组患者术后认知障碍发生率最低，与上述学者研究结论相一致。而利用异氟醚吸入的复合麻醉组术后患者认知障碍发生率最高，这也与上述学者研究有一定的一致性。
5 结论
总之，不同的麻醉方法会对患者产生不同的影响，会影响患者术后认知障碍的发生。在医疗技术不断发展的今天，更加注重麻醉安全，所以在对患者进行手术前，一定要对患者具体情况综合分析，采取最适合的麻醉方式，这样才能有效降低患者术后认知障碍的发生率，提高患者术后生存质量。
参考文献
[1] 何二宁.椎管内麻醉在老年患者手术中应用的现状与新进展[J].中国医药指南.2011（08）
[2] 汪惠文，耿智隆，殷裕雄.腺苷预处理对瓣膜置换术后老年患者早期认知功能障碍的影响[J].重庆医学.2011（04）
[3] 胡中华，欧阳文.术后认知功能障碍和阿尔茨海默病相关的发病机制思考[J].医学与哲学（临床决策论坛版）.2011（02）
[4] 董浩林，李小进，潘玲玲，姜涛，张进.老年人术后认知功能障碍的影响因素和预防[J].医学与哲学（临床决策论坛版）.2011（05）
[5] 王成夭，章军建，王焱林.血浆稳态氧化氮产物和S-100β蛋白与老年前列腺电切术后认知功能障碍的关系[J].武汉大学学报（医学版）.2007（04）
[6] 黄瑞文.老年患者术后认知功能障碍的诊断与研究进展[J].中外医学研究.2011（23）
[7] 肖华鑫，徐友芳.两种不同麻醉方法对老年患者股骨头置换术后认知功能障碍的分析[J].中国医药导报.2010（14）
[8] 倪艳，葛继荣，王忠云.静注利多卡因对老年患者术后早期认知功能的影响[J].江苏医药.2010（22）
[9] 汪惠文，杨丽芳，熊利泽.东莨菪碱对非心脏手术后老年患者早期认知功能障碍发生率的影响[J].第四军医大学学报.2007（12）
[10] 曹国辉.瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].实用预防医学.2009（04）
[11] 徐康清，张涛，肖亮灿.术前应用盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能的影响[J].中华普通外科学文献（电子版）.2008（06）
关键词：麻醉方法 老年患者 术后认知障碍 影响
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0015-01
术后认知功能障碍是指患者术前无精神异常，在围术期受各种因素影响，在术后出现的大脑功能紊乱[1]。老年患者体质差，在术后容易出现认知障碍，相关研究证明老年术后认知障碍的发病率在40%左右，在众多学者研究中不同麻醉方法及不同麻醉药物的使用，会对老年术后障碍产生不同影响[2]。本文旨在探讨不同麻醉方法对老年患者认知障碍的影响。
1 术后认知功能障碍概述
人体的认知功能指的是大脑的诸如感知、思维、记忆、定向、智能还有自知力这些特定生理功能。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指的是在麻醉和手术后患者出现了精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损等这些大脑特定功能的改变。
POCD在临床中的表现不仅可以包括记忆的遗忘、认知障碍、言语不清、社交障碍还有视空间障碍等，在这些表现外还常常伴有焦虑、抑郁，或者冲动、激越等行为表现。这些情感及行为不仅给患者带来心理上的困惑及迷茫，也会给其在日常生活中带来许多不便，同时还会给患者家庭还有社会带来沉重的生活及经济上的负担。据国外学者研究，在老年人非心脏、非神经外科的手术后患者出现POCD的概率约在30—40%，心脏及神经手术后POCD出现概率更大。在美国每年因为POCD治疗所增加的医疗费用超过4亿美元，且这些有POCD的老人每年约有10—15%左右会发展为老年痴呆。所以加强对POCD发病原因及其机制的了解，减少POCD的发病率在临床有重大意义。
2 老年患者术后认知发生原因分析
从相关学者的研究分析中，老年患者术后认知障碍占有相当大比例[3]。并且患者年龄越大，在手术中受到创伤越重，术后认知障碍的发生比例越高，且术后认知恢复越困难[4]。王成夭等研究显示对于老年患者来说，70岁以上相比于70岁以下的患者来说，术后认知障碍的发生率增加了两倍多[5]。且在心脏手术这种创伤性大的手术中，术后认知障碍的发生率最高。相关学者在对非心脏外科手术的研究中证实，在术后一周POCD发生率接近20%，其中老年患者POCD的发生率为30%左右。对于年轻患者来说，这种认知障碍多数在术后3个月能基本恢复，但是老年患者在术后3个月发病率仍占10%左右。分析老年人术后障碍发生率高，且不易恢复得原因主要同以下因素相关：①老年患者中枢神经系统发生退化，使其本身对中枢神经抑制药更加敏感；②老年患者多数肝肾功能有所下降，对麻醉药物的代谢能力降低，麻醉药物在体内排泄的时间延长；③老年患者血浆蛋白的浓度有所下降，血浆蛋白与药物间的结合能力减弱，因此患者血浆中的游离药物增加，药物的临床作用加强；④老年患者中身体内环境改变，其本身血流动力学调控能力下降。正是在上述这些诸多原因作用下，老年患者在术后更容易出现术后认知的障碍。
3 不同麻醉方式对术后认知障碍的影响
对于不同麻醉方式对于老年患者术后认知障碍发生的影响，临床学者研究观点不一。黄瑞文在对相关资料研究中显示，局部麻醉剂全身麻醉中患者术后认知障碍的发生率没有显著差异[6]。而肖华鑫等则认为采用全身麻醉与硬膜外相比，在术后早期中。全身麻醉患者术后认知障碍的发生率明显高于硬膜外麻醉[7]。我院曾经对静脉全麻、异氟醚吸入复合全麻及硬膜外麻醉三种手术方式中老年患者POCD发生率做相关研究。在研究中，硬膜外麻醉中患者术后认知障碍发生率最低，其次为全身静脉麻醉组，而全身静脉麻醉与异氟醚吸入复合麻醉组术后患者认知障碍的出现率则最高。全身麻醉与硬膜外麻醉术后患者认知障碍影响不同的原因应该主要有以下几个方面：①全身麻醉药物直接作用于患者中枢胆碱能系统，会对患者脑蛋白的记忆表达造成明显损坏，因此全身麻醉药物本身的神经毒性作用属于影响术后认知障碍发生的主要原因。②全身麻醉后，麻醉药物在体内残留，这些残留的全麻药物对于患者中枢神经系统有一定抑制作用，在一定程度上会影响神经突触传递，从而产生一系列麻醉的后遗效应。③椎管硬膜外麻醉能够从脊髓水平使伤害性的刺激弧反射受到抑制，使其不容易形成，因此在一定程度上抑制了神经系统出现应激反应。
人体的大脑属于麻醉药物的主要作用靶器官，以前学者认为体内残存的麻醉药物在其代谢消失后，人体的大脑功能就能够恢复到用药前的状态，但是在很多学者的研究中显示，对于老年患者来说，术后认知障碍能够存在很长时间，有的甚至会是永久性的损害。造成这种状态的原因及机制主要与下列因素相关：①患者中枢神经递质及受体系统出现异常，导致了术后认知障碍的长期存在。②老年患者中神经元间突触的可塑性降低，影响了神经元间的正常信号传递，因此认知障碍不易缓解。③麻醉药物的应用，促使神经细胞出现一定凋亡，使神经细胞的蛋白表达出现障碍，并导致患者脑血流量出现减少，形成相关的缺血性损伤。
4 不同麻醉药物对老年患者术后认知障碍的影响
不同的麻醉药物对于老年患者术后认知障碍的影响也不相同。倪艳等研究发现在全麻下对老年患者进行膝关节置管术中，静脉注射利多卡因可显著减少患者术后早期认知障碍的发生率[8]。汪惠文等研究中发现在老年患者全麻手术中进行非心脏手术中，术前静脉注射5μg/kg东莨菪碱对老年患者非心脏手术POCD发生率无显著影响[9]。曹国辉对老年患者手术中瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉在术后认知障碍发生影响进行了研究，证实瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能影响小，恢复快[10]。而异氟醚吸入患者术后认知障碍发生率较高。徐康清等通过研究证实术前静脉注射盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能障碍发生率无显著影响[11]。我们在研究中对硬膜外麻醉中利用了利多卡因静脉注射，此组患者术后认知障碍发生率最低，与上述学者研究结论相一致。而利用异氟醚吸入的复合麻醉组术后患者认知障碍发生率最高，这也与上述学者研究有一定的一致性。
5 结论
总之，不同的麻醉方法会对患者产生不同的影响，会影响患者术后认知障碍的发生。在医疗技术不断发展的今天，更加注重麻醉安全，所以在对患者进行手术前，一定要对患者具体情况综合分析，采取最适合的麻醉方式，这样才能有效降低患者术后认知障碍的发生率，提高患者术后生存质量。
参考文献
[1] 何二宁.椎管内麻醉在老年患者手术中应用的现状与新进展[J].中国医药指南.2011（08）
[2] 汪惠文，耿智隆，殷裕雄.腺苷预处理对瓣膜置换术后老年患者早期认知功能障碍的影响[J].重庆医学.2011（04）
[3] 胡中华，欧阳文.术后认知功能障碍和阿尔茨海默病相关的发病机制思考[J].医学与哲学（临床决策论坛版）.2011（02）
[4] 董浩林，李小进，潘玲玲，姜涛，张进.老年人术后认知功能障碍的影响因素和预防[J].医学与哲学（临床决策论坛版）.2011（05）
[5] 王成夭，章军建，王焱林.血浆稳态氧化氮产物和S-100β蛋白与老年前列腺电切术后认知功能障碍的关系[J].武汉大学学报（医学版）.2007（04）
[6] 黄瑞文.老年患者术后认知功能障碍的诊断与研究进展[J].中外医学研究.2011（23）
[7] 肖华鑫，徐友芳.两种不同麻醉方法对老年患者股骨头置换术后认知功能障碍的分析[J].中国医药导报.2010（14）
[8] 倪艳，葛继荣，王忠云.静注利多卡因对老年患者术后早期认知功能的影响[J].江苏医药.2010（22）
[9] 汪惠文，杨丽芳，熊利泽.东莨菪碱对非心脏手术后老年患者早期认知功能障碍发生率的影响[J].第四军医大学学报.2007（12）
[10] 曹国辉.瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].实用预防医学.2009（04）
[11] 徐康清，张涛，肖亮灿.术前应用盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能的影响[J].中华普通外科学文献（电子版）.2008（06）