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【摘要】 目的：探讨右美托咪定对胃癌根治术患者血流动力学、麻醉药用量及术后镇静镇痛的影响。方法：回顾性分析2016年1月-2018年2月本院在全身麻醉下接受根治性胃癌手术121例患者的资料。右美组62例麻醉诱导前使用右美托咪定辅助方案进行麻醉，盐水组59例使用等量生理盐水辅助方案麻醉，分析比较组间相关指标变化。结果：（1）右美组HR、MAP及BIS指标对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。（2）右美组麻醉药用量对比盐水组明显较少（P<0.05）。（3）右美组术后镇静、镇痛影响对比盐水组有均明显优势（P<0.05）。（4）右美組E、NE水平对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。结论：右美托咪定在胃癌根治术中全身麻醉效果良好，能够减轻患者血流动力学指标与减少麻醉药用量，能够增强术后镇静镇痛效果。
【关键词】 右美托咪定 全身麻醉 胃癌根治术 围术期 血流动力学 麻醉药用量 术后镇静镇痛
[Abstract] Objective： To study the effects of Dexmetomidine on hemodynamics， anesthetic dose and postoperative sedation and analgesia in patients with gastric cancer after radical gastrectomy. Method： From January 2016 to February 2018， the data of 121 patients with radical gastrectomy under general anesthesia were retrospectively analyzed. The patients were divided into Dextromethamine group of 62 patients were given Dexmetomidine before anesthesia induction， Saline group of 59 patients were given the same amount of normal saline assisted anesthesia. The changes of relative indexes of two groups was analyzed and compared. Result： （1） The HR， MAP and BIS in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. （2） The dosage of anesthetics in Dextromethamine group was significantly less than that in Saline group （P<0.05）. （3） The effect of sedation and analgesia in Dextromethamine group was significantly superior to that in Saline group （P<0.05）. （4） The level of E and NE in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. Conclusion： Dexmetomidine has a good effect on general anesthesia in the radical surgery of gastric cancer， it can reduce the hemodynamic index and the dosage of anesthetic and enhance the postoperative sedative and analgesic effect.[Key words] Dextromethamine General anesthesia Radical gastrectomy Perioperative period Hemodynamics Anesthetic dosage Postoperative sedation and analgesiaFirst-author’s address： The Third Hospital of Fushun， Fushun 113004， China
胃癌是一种发病率和死亡率均较高的常见恶性肿瘤，涉及范围从胃食管连接处直至十二指肠。早期无明显临床表现症状，所有体征均显示在晚期，癌症开始发育阶段[1-2]。发作时患者会出现反胃呕吐，营养不能很好地吸收，吐血，面色苍白等;若没有加以控制，还有可能发展出病理性腹膜和胸腔积液，肝肿大引起的肝内或肝外黄疸，胃食管静脉曲张等并发症[3-4]。胃癌的主要临床治疗方法是手术治疗，但手术治疗给患者带来很大的痛苦，因为手术治疗主要是去除肿瘤，造成更大的创伤，术后会出现剧烈疼痛。因此，术中选择能够降低患者由应激源引起个体特异性反应的麻醉药物有着重要的意义[5-6]。右美托咪定是一种相对常见的药物，可以起到良好的镇痛和镇静作用，并可产生某些抗交感神经作用，已被广泛用于术前和术后镇痛[7]。为了进一步了解右美托咪定在辅助全身麻醉中的作用，对2016年1月-2018年2月在全身麻醉下进行根治性胃癌手术的121例患者的资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2018年2月在全身麻醉下接受根治性胃癌手术的121例患者的资料。诊断标准：X线可见胃黏膜异常;血清检查肿瘤抗原升高;纤维胃镜观察病变部位，获取病变组织进行检查;腹部超声检查附近脏器淋巴结转移情况[8]。纳入标准：符合胃癌诊断标准;无其他重大疾病。排除标准：无法参与全程治疗或随访;精神疾病;病情加重需要调整治疗方案;参与研究前接受了影响临床结果的药物或物理疗法。患者被归类为：右美组62例麻醉诱导前使用右美托咪定辅助方案进行麻醉，盐水组59例使用等量生理盐水辅助方案麻醉。该研究已经医院伦理学委员会批准。 1.2 方法
1.2.1 右美组 使用右美托咪定辅助方案进行麻醉，患者进入手术室后均开放静脉通路，并对心率、呼吸频率、平均动脉压、血氧饱和度及脑电双频谱指数进行连续监测，麻醉前均输注乳酸钠林格液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20023278，规格：500 mL）6.0 mL/kg，静脉泵注右美托咪定（生产厂家：恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字Z13011434，规格：1 mL︰100 μg）0.6 μg/kg，15 min后，改为0.4 μg/kg，直至手术结束前40 min停用。麻醉诱导采取芬太尼（生产厂家：人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20003688，规格：2 mL︰0.1 mg）4.0 μg/kg、丙泊酚（生产厂家：阿斯利康公司，批准文号：国药准字H20160146，规格：20 mL︰0.2 g）0.1 mg/kg，靶控输注3.5 μg/mL，至BIS降至60后，予以0.6 mg/kg罗库溴铵（生产厂家：欧加农公司，批准文号：国药准字H20160006，规格：5 mL︰50 mg），2 min后进行气管插管，成功后接麻醉机机械通气。麻醉维持予以顺阿曲库铵（生产厂家：恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20160069，规格：10 mg）0.1 μg/kg，瑞芬太尼（生产厂家：人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20030198，规格：1 mg）0.25 μg/kg、0.1 mg/kg丙泊酚靶控输注0.25 μg/mL。关闭腹腔时，停止使用顺阿曲库铵，手术后停止使用异丙酚和瑞芬太尼。术前和术前0.5 h给予0.06 mg/kg吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H20013351，规格：1 mL︰10 mg），并进行静脉镇痛。手术结束患者清醒后，停止麻醉并取下气管插管，将患者送到麻醉恢复室观察，完全清醒后返回病房。
1.2.2 盐水组 使用等量生理盐水辅助方案麻醉，麻醉前均输注乳酸钠林格液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20023278，规格：500 mL）6.0 mL/kg，静脉泵注等量的生理盐水，除静脉泵注入药物不同，其余方式与使用药物与右美组相同。
1.3 观察指标与评定标准
1.3.1 HR、MAP以及BIS 记录并比较两组手术过程中T0（术前）、T1（诱导前）、T2（静脉注射芬太尼后）、T3（静脉注射丙泊酚后）、T4（插管即刻）、T5（插管后5min）、T6（插管后10 min）的HR、MAP及BIS指标。
1.3.2 麻醉药用量 比较两组手術过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量。
1.3.3 术后镇静镇痛 比较两组术后1、4 h的VAS与Ramsay评分。VAS评分为0～10分，评分越高表示疼痛强度越大。Ramsay评分标准：1～6分，1分：烦躁不安，2分：清醒、安静，3分：嗜睡，能够按指令做出反应，4分：浅睡眠，可迅速唤醒，5分：入睡，呼叫反应迟钝，6分：深度睡眠，呼叫无反应。
1.3.4 腺素（E）、去甲肾上腺素（NE） 采集患者T2、T3、T5时刻的外周血3 mL，低温离心分离后于-80 ℃保存，采用酶联免疫吸附法测定患者各时间点的E、NE。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，不同时间点重复测量数据采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、平均年龄、麻醉时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组各时间点HR、MAP及BIS对比 右美组HR、MAP及BIS指标对比盐水组均有明显优势（P<0.05），见表2。
2.3 两组麻醉药用量对比 右美组麻醉药用量对比盐水组明显较少，两组丙泊酚、瑞芬太尼用量比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组术后1、4 h镇痛、镇静对比 右美组术后1、4 h的VAS、Ramsay评分对比盐水组均有明显优势（P<0.05），见表4。
2.5 两组各时间点E、NE水平对比 右美组T2、T3、T5时刻E、NE水平均优于盐水组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
胃癌的发病机制与大部分癌症相似，由癌细胞在胃的内层聚集生长成为肿瘤，因为早期无明显症状且增长缓慢所以很难察觉。胃癌的治疗主要基于根治性切除。根治性胃癌手术的手术创伤很大，患者会产生强烈的应激反应，这将导致心率加快和血压升高[9-11]。儿茶酚胺是一种肾上腺素受体兴奋剂，可引起血流动力学变化，如心率加快和血压升高，这对患者的生命安全有很大的影响[12-13]。气管插管全身麻醉常用于胃癌根治术，但由于其镇静作用不理想，可能导致患者多种并发症，严重影响预后。盐酸右美托咪定是一种选择性α2受体激动剂，主要作用于中枢神经系统、周围神经系统和其他器官组织[14-16]。手术后疼痛会导致患者精神上的烦躁和氧气消耗增加。因此，手术患者需要进行硬膜外麻醉等，达到镇痛和镇静目的。α2肾上腺素受体主要分布于人体内中枢神经系统、外周神经系统交感神经末梢，可减少去甲肾上腺素释放量，控制心动过缓、低血压等症状，起到有效镇静作用[17-19]。同时，脊髓背角α2肾上腺素受体可迅速兴奋并产生镇痛作用。盐酸右美托咪定，高选择性α2肾上腺素受体激动剂之一，可作用于大脑的蓝点核，并产生镇痛作用[20-22]。同时，盐酸右美托咪定还能刺激脊髓突触前膜上的α2受体，抑制儿茶酚胺的释放，达到镇痛目的。 本研究结果显示，右美组HR、MAP及BIS指标对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。右美组麻醉药用量对比盐水组明显较少（P<0.05）。右美组术后镇静镇痛影响对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。右美组E、NE水平对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。说明使用右美托咪定的患者可以有效降低术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，源于右美托咪定促使细胞膜发生超极化，抑制疼痛信号转导，并通过抑制去甲肾上腺素通路突触前膜伤害性肽类，帮助产生镇痛，同时右美托咪定通过作用于大脑干燥蓝核中的α2肾上腺素受体，可产生抗焦虑、镇静和催眠功能[23-24]。
综上所述，右美托咪定在胃癌根治术中全身麻醉效果良好，能够减轻患者血流动力学指标与减少麻醉药用量，能够增强术后镇静镇痛效果。
参考文献
[1]牛俊芳，梁冬月，郭向前，等.右美托咪定的临床应用药代动力学研究现状[J/OL].临床医药文献电子杂志，2017，4（74）：14639-14640，14642.
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（收稿日期：2019-09-25） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 右美托咪定 全身麻醉 胃癌根治术 围术期 血流动力学 麻醉药用量 术后镇静镇痛
[Abstract] Objective： To study the effects of Dexmetomidine on hemodynamics， anesthetic dose and postoperative sedation and analgesia in patients with gastric cancer after radical gastrectomy. Method： From January 2016 to February 2018， the data of 121 patients with radical gastrectomy under general anesthesia were retrospectively analyzed. The patients were divided into Dextromethamine group of 62 patients were given Dexmetomidine before anesthesia induction， Saline group of 59 patients were given the same amount of normal saline assisted anesthesia. The changes of relative indexes of two groups was analyzed and compared. Result： （1） The HR， MAP and BIS in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. （2） The dosage of anesthetics in Dextromethamine group was significantly less than that in Saline group （P<0.05）. （3） The effect of sedation and analgesia in Dextromethamine group was significantly superior to that in Saline group （P<0.05）. （4） The level of E and NE in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. Conclusion： Dexmetomidine has a good effect on general anesthesia in the radical surgery of gastric cancer， it can reduce the hemodynamic index and the dosage of anesthetic and enhance the postoperative sedative and analgesic effect.[Key words] Dextromethamine General anesthesia Radical gastrectomy Perioperative period Hemodynamics Anesthetic dosage Postoperative sedation and analgesiaFirst-author’s address： The Third Hospital of Fushun， Fushun 113004， China
胃癌是一种发病率和死亡率均较高的常见恶性肿瘤，涉及范围从胃食管连接处直至十二指肠。早期无明显临床表现症状，所有体征均显示在晚期，癌症开始发育阶段[1-2]。发作时患者会出现反胃呕吐，营养不能很好地吸收，吐血，面色苍白等;若没有加以控制，还有可能发展出病理性腹膜和胸腔积液，肝肿大引起的肝内或肝外黄疸，胃食管静脉曲张等并发症[3-4]。胃癌的主要临床治疗方法是手术治疗，但手术治疗给患者带来很大的痛苦，因为手术治疗主要是去除肿瘤，造成更大的创伤，术后会出现剧烈疼痛。因此，术中选择能够降低患者由应激源引起个体特异性反应的麻醉药物有着重要的意义[5-6]。右美托咪定是一种相对常见的药物，可以起到良好的镇痛和镇静作用，并可产生某些抗交感神经作用，已被广泛用于术前和术后镇痛[7]。为了进一步了解右美托咪定在辅助全身麻醉中的作用，对2016年1月-2018年2月在全身麻醉下进行根治性胃癌手术的121例患者的资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2018年2月在全身麻醉下接受根治性胃癌手术的121例患者的资料。诊断标准：X线可见胃黏膜异常;血清检查肿瘤抗原升高;纤维胃镜观察病变部位，获取病变组织进行检查;腹部超声检查附近脏器淋巴结转移情况[8]。纳入标准：符合胃癌诊断标准;无其他重大疾病。排除标准：无法参与全程治疗或随访;精神疾病;病情加重需要调整治疗方案;参与研究前接受了影响临床结果的药物或物理疗法。患者被归类为：右美组62例麻醉诱导前使用右美托咪定辅助方案进行麻醉，盐水组59例使用等量生理盐水辅助方案麻醉。该研究已经医院伦理学委员会批准。 1.2 方法
1.2.1 右美组 使用右美托咪定辅助方案进行麻醉，患者进入手术室后均开放静脉通路，并对心率、呼吸频率、平均动脉压、血氧饱和度及脑电双频谱指数进行连续监测，麻醉前均输注乳酸钠林格液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20023278，规格：500 mL）6.0 mL/kg，静脉泵注右美托咪定（生产厂家：恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字Z13011434，规格：1 mL︰100 μg）0.6 μg/kg，15 min后，改为0.4 μg/kg，直至手术结束前40 min停用。麻醉诱导采取芬太尼（生产厂家：人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20003688，规格：2 mL︰0.1 mg）4.0 μg/kg、丙泊酚（生产厂家：阿斯利康公司，批准文号：国药准字H20160146，规格：20 mL︰0.2 g）0.1 mg/kg，靶控输注3.5 μg/mL，至BIS降至60后，予以0.6 mg/kg罗库溴铵（生产厂家：欧加农公司，批准文号：国药准字H20160006，规格：5 mL︰50 mg），2 min后进行气管插管，成功后接麻醉机机械通气。麻醉维持予以顺阿曲库铵（生产厂家：恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20160069，规格：10 mg）0.1 μg/kg，瑞芬太尼（生产厂家：人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20030198，规格：1 mg）0.25 μg/kg、0.1 mg/kg丙泊酚靶控输注0.25 μg/mL。关闭腹腔时，停止使用顺阿曲库铵，手术后停止使用异丙酚和瑞芬太尼。术前和术前0.5 h给予0.06 mg/kg吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H20013351，规格：1 mL︰10 mg），并进行静脉镇痛。手术结束患者清醒后，停止麻醉并取下气管插管，将患者送到麻醉恢复室观察，完全清醒后返回病房。
1.2.2 盐水组 使用等量生理盐水辅助方案麻醉，麻醉前均输注乳酸钠林格液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20023278，规格：500 mL）6.0 mL/kg，静脉泵注等量的生理盐水，除静脉泵注入药物不同，其余方式与使用药物与右美组相同。
1.3 观察指标与评定标准
1.3.1 HR、MAP以及BIS 记录并比较两组手术过程中T0（术前）、T1（诱导前）、T2（静脉注射芬太尼后）、T3（静脉注射丙泊酚后）、T4（插管即刻）、T5（插管后5min）、T6（插管后10 min）的HR、MAP及BIS指标。
1.3.2 麻醉药用量 比较两组手術过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量。
1.3.3 术后镇静镇痛 比较两组术后1、4 h的VAS与Ramsay评分。VAS评分为0～10分，评分越高表示疼痛强度越大。Ramsay评分标准：1～6分，1分：烦躁不安，2分：清醒、安静，3分：嗜睡，能够按指令做出反应，4分：浅睡眠，可迅速唤醒，5分：入睡，呼叫反应迟钝，6分：深度睡眠，呼叫无反应。
1.3.4 腺素（E）、去甲肾上腺素（NE） 采集患者T2、T3、T5时刻的外周血3 mL，低温离心分离后于-80 ℃保存，采用酶联免疫吸附法测定患者各时间点的E、NE。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，不同时间点重复测量数据采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、平均年龄、麻醉时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组各时间点HR、MAP及BIS对比 右美组HR、MAP及BIS指标对比盐水组均有明显优势（P<0.05），见表2。
2.3 两组麻醉药用量对比 右美组麻醉药用量对比盐水组明显较少，两组丙泊酚、瑞芬太尼用量比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组术后1、4 h镇痛、镇静对比 右美组术后1、4 h的VAS、Ramsay评分对比盐水组均有明显优势（P<0.05），见表4。
2.5 两组各时间点E、NE水平对比 右美组T2、T3、T5时刻E、NE水平均优于盐水组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
胃癌的发病机制与大部分癌症相似，由癌细胞在胃的内层聚集生长成为肿瘤，因为早期无明显症状且增长缓慢所以很难察觉。胃癌的治疗主要基于根治性切除。根治性胃癌手术的手术创伤很大，患者会产生强烈的应激反应，这将导致心率加快和血压升高[9-11]。儿茶酚胺是一种肾上腺素受体兴奋剂，可引起血流动力学变化，如心率加快和血压升高，这对患者的生命安全有很大的影响[12-13]。气管插管全身麻醉常用于胃癌根治术，但由于其镇静作用不理想，可能导致患者多种并发症，严重影响预后。盐酸右美托咪定是一种选择性α2受体激动剂，主要作用于中枢神经系统、周围神经系统和其他器官组织[14-16]。手术后疼痛会导致患者精神上的烦躁和氧气消耗增加。因此，手术患者需要进行硬膜外麻醉等，达到镇痛和镇静目的。α2肾上腺素受体主要分布于人体内中枢神经系统、外周神经系统交感神经末梢，可减少去甲肾上腺素释放量，控制心动过缓、低血压等症状，起到有效镇静作用[17-19]。同时，脊髓背角α2肾上腺素受体可迅速兴奋并产生镇痛作用。盐酸右美托咪定，高选择性α2肾上腺素受体激动剂之一，可作用于大脑的蓝点核，并产生镇痛作用[20-22]。同时，盐酸右美托咪定还能刺激脊髓突触前膜上的α2受体，抑制儿茶酚胺的释放，达到镇痛目的。 本研究结果显示，右美组HR、MAP及BIS指标对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。右美组麻醉药用量对比盐水组明显较少（P<0.05）。右美组术后镇静镇痛影响对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。右美组E、NE水平对比盐水组均有明显优势（P<0.05）。说明使用右美托咪定的患者可以有效降低术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，源于右美托咪定促使细胞膜发生超极化，抑制疼痛信号转导，并通过抑制去甲肾上腺素通路突触前膜伤害性肽类，帮助产生镇痛，同时右美托咪定通过作用于大脑干燥蓝核中的α2肾上腺素受体，可产生抗焦虑、镇静和催眠功能[23-24]。
综上所述，右美托咪定在胃癌根治术中全身麻醉效果良好，能够减轻患者血流动力学指标与减少麻醉药用量，能够增强术后镇静镇痛效果。
参考文献
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（收稿日期：2019-09-25） （本文编辑：程旭然）