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【摘要】 目的：观察用微量泵持续静脉推注去氧肾上腺素对腰-硬联合麻醉下剖宫产术中血液循环稳定的影响。方法：选择100例择期剖宫产产妇，随机分为F组（在鞘内注局麻药即刻以25～100 ?g/min静脉泵入去氧肾上腺素维持循环稳定）和M组（根据血压下降程度，静注麻黄碱5 mg）。记录麻醉后多时点的血压，心率，恶心、呕吐发生情况，失血量，输液量，新生儿生后Apgar评分情况，胎儿娩出即刻脐静脉血血气分析指标。结果：F组各时点观察指标均优于M组（P<0.05），与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05）；M组各时点血压与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.05），心率在麻醉后5 min时减慢（P<0.05）；F组脐静脉血气pH值、BE值均高于M组（P<0.05），PaCO2低于M组（P<0.05）；F组恶心、呕吐率低于M组（P<0.05）。结论：以25～100 ?g/min静脉泵入去氧肾上腺素，更能稳定腰-硬联合麻醉下剖宫产术中产妇的血液循环。
【关键词】 去氧肾上腺素； 腰硬联合麻醉； 剖宫产； 循环稳定
根据产科麻醉的特点，即要满足手术要求，又要保证母子安全。如果麻醉选择和管理不当，极易因麻醉循环系统紊乱而使产妇和胎儿面临危险，甚至危及生命。笔者通过去氧肾上腺素微量泵维持方法，来观察其对腰硬联合麻醉下剖宫产术期间血液循环的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6-11月在本院行择期剖宫产手术的产妇100例，经本院伦理委员会批准并签署书面知情同意书。产妇孕足月、ASA I～II级、身高150～168 cm、体重55～85 kg，年龄18～34岁。无腰椎穿刺禁忌证，排除妊娠高血压、糖尿病，凝血功能障碍，严重心肺功能不全者。将其随机分为两组，每组50例。F组泵入去氧肾上腺素25～100 ?g/min（将去氧肾上腺素5 mg加生理盐水稀释至50 mL），M组为对照组，根据血压下降程度，静注麻黄碱5 mg。
1.2 方法 所有产妇术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后常规吸氧，连接多功能监护仪，常规监护心电图、心率、收缩压、舒张压、脉搏、血氧饱和度。产妇安静平卧10 min后，每隔3分钟监测一次血压，连续监测3次，计算测量平均值作为基础值，建立静脉通道，麻醉诱导前快速输注6%羟乙基淀粉300～500 mL，产妇取左侧卧位，采用腰-硬联合麻醉，选择L3～4间隙为穿刺点，见脑脊液流出，确认进入蛛网膜外腔后注入0.5%等密度布比卡因8 mg，注药速度0.2 mL/s，退出腰穿针，再向头侧置入硬膜外导管3.0 cm，待产妇平卧后，测试麻醉平面，控制麻醉平面在T6水平以下。如麻醉平面低于T8，从硬膜外导管追加2%利多卡因5 mL[1]。F组在鞘内注射局麻药即刻开始用微量泵持续泵入25～100 ?g/min去氧肾上腺素，将血压维持在基础值[2]。M组视麻醉期间血压下降程度静推麻黄碱（SBP>20%者静注麻黄碱5 mg），如果未能纠正血压维持于基础值可继续再用麻黄碱5 mg，直至恢复正常范围。两组如果心率小于55次/min，静注阿托品0.25～0.5 mg[3]。
1.3 观察指标 记录腰麻5 min后麻醉平面，腰-硬联合麻醉前5 min（T0）、麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、胎儿娩出后5 min（T3）、手术结束（T4）时的心率、收缩压、舒张压、脉搏和血氧饱和度，记录恶心、呕吐发生情况及新生儿生后Apgar评分与胎儿娩出即刻脐静脉血血气分析指标[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的年龄、身高、体重、麻醉平面、新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 产妇血压、心率变化 F组血压在T1～T4时点与M组比较差异均有统计学意义（P<0.05），F组血压各时点与T0比较差异无统计学意义（P>0.05），心率在T1～T2时点稍有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。M组血压在T1～T3时点显著下降，与T0比较差异有统计学意义（P<0.05），心率在T1时减慢（P<0.05）。
2.3 两组恶心呕吐发生率及输液量、失血量比较 F组恶心、呕吐明显低于M组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组输液量、失血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组新生儿脐静脉血气分析指标比较 两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），F组新生儿脐静脉血气分析指标，pH值、BE值较M组高，PaCO2低于M组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
腰-硬联合阻滞，为国外剖宫产常用的麻醉方法之一，该法发挥了腰麻与硬膜外联合应用的优点，减小了局麻药用量和骶神经阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外阻滞的潜伏期，麻醉起效快，具有良好的镇痛和肌松作用，效果确切[5]。在国内亦已开展，且广泛应用于临床，尤其在剖宫产手术中。剖宫产手术中低血压是腰麻后最常见的并发症之一，加上孕妇生理解剖的改变及术前禁食，低血压发生率达25%～75%[6]。严重低血压可引起产妇恶心呕吐、头晕、循环衰竭，甚至心跳骤停，还可减少子宫、胎盘血流量，导致胎儿缺氧，酸中毒，中枢神经损害等，影响产妇和胎儿的安全[7]。因此，预防腰-硬联合麻醉下剖宫产术中的低血压是每个麻醉医生必须面临的焦点问题。影响剖宫产术中低血压的主要原因：腰麻后交感神经被阻滞，外周血管扩张，子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，大量血液淤积在静脉系统，回心血量减少，心输出量减少，血压下降。腰麻阻滞起效快，研究发现产妇的循环改变在麻醉后3～9 min时最显著[8]，根据这一特点，维持血压循环稳定是腰硬联合麻醉下产妇安全性的重要之一。术中需要给予血管收缩药来维持血压。早期麻黄碱是维持产科剖宫产术中低血压的首选血管收缩药[9]。麻黄碱是α、β受体激动药，可直接激动肾上腺素受体，还可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，而直接激动肾上腺素受体，使心率增快，心肌收缩力增强，从而增加心排血量来维持血压。但在随后的研究显示，麻黄碱可通过胎盘激动胎儿肾上腺素受体，引起胎儿代谢增快，促进葡萄糖无氧酵解，从而引起胎儿出现不同程度的酸中毒[10]。由于麻黄碱在维持血压稳定的同时心率增快，心肌耗氧量增加，以及胎儿在宫内酸中毒的风险，因此使得很多麻醉医生认为其不能成为预防剖宫产术低血压的最佳选择[11]。而目前对于α受体激动剂去氧肾上腺素的研究越来越多。临床研究表明，去氧肾上腺素持续泵入对维持剖宫产术中血压和新生儿酸碱平衡比麻黄碱好，已被推荐作为预防和治疗腰麻剖宫产后低血压的一线血管收缩药[12]。去氧肾上腺素，一方面兴奋α受体，使小动静脉收缩，增加外周阻力，使回心血量增加，从而使血压增高；另一方面对心肌无兴奋作用，不使心肌耗氧量增加，有利于心脏的保护和心肌缺氧的改善[13]。静脉应用去氧肾上腺素在预防产妇低血压同时反射性减慢心率，还可降低胎盘血管阻力，增加胎盘血流灌注，不易导致胎儿酸中毒，且降低恶心、呕吐发生率[11]。 本组研究使用去氧肾上腺素剂量和给药方法参照文献[14]，观察结果显示，对照组分次静注麻黄碱后心率增快，血压忽高忽低，不能有效维持循环稳定，容易引起胎儿出现不同程度的酸中毒。而F组使用去氧肾上腺素25～100 ?g/min持续泵注，没有一例发生低血压，术中血压稳定，不增加心率，恶心、呕吐发生率低，不影响新生儿脐带血气分析。
综上所述，去氧肾上腺素持续静脉泵入能很好地稳定血液循环，对减少母体和胎儿的麻醉意外和并发症是安全有效的。
参考文献
[1] 岳文燕. 去氧肾上腺素联合不同液体对剖宫产术血液动力学的影响[J]. 新疆医学，2013，43（8）：79-80.
[2] 蒋卫清，鲍红光，高玉洁，等. 胶体液预扩容联合预注血管活性药对产妇腰-硬联合麻醉后血流动力学的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2012，28（12）：964-967.
[3] 骆智宇，莫惠飞，李斌. 去氧肾上腺素、麻黄素对腰硬联合麻醉下剖宫产母婴的影响[J]. 现代医院，2010，10（1）：61-64.
[4] 郑达明. 去氧肾上腺素联合预负荷液预防腰硬联合麻醉后剖宫产母婴影响[J]. 中国医疗前沿，2011，6（13）：28-29.
[5] 张宁平，潘志强.腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].临床合理用药杂志， 2011 ， 4 （16） ： 37-38.
[6] Willianson w， Burks D，Pipkin J，et al. Effect of timing of fluid bolus onreduction of spinal-lnduced bypotension in patients undergoing elective cesarean delivery[J].AANA Journal，2009，77（2）：130-136.
[7] 刘利佳，王秀菊，鄢平. 小剂量去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄素和输注经乙基淀粉对腰硬联合麻醉制宫产术中低血压的预防[J]. 中国医药科学，2012，2（20）：93-95.
[8] 权哲峰，池萍，田航.腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与麻黄碱对产妇血流动力学和胎儿酸碱值的影响[J/CD].中华麻醉医师杂志：电子版，2011，5（7）：2056-2058.
[9] 李刚，简道林，罗兴均.麻黄碱及甲氧明用于剖宫产腰麻低血压的防治[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：684-686.
[10] 唐在荣，徐知菲，金峰，等.预注去氧肾上腺素与麻黄碱 对腰硬联合麻醉剖宫产术胎儿血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1234-1235.
[11] 王建波，张庆，郑红，等.麻黄碱和去氧肾上腺素用于防治脊椎-硬膜外联合麻醉下破宫产术患者低血压时对脐动脉血流和胎儿的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（3）：377-378.
[12] 王猛，韩传宝，钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产妇及新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（8）：664-666.
[13] 李龙柏，程金銮，陈秀芹. 预注去氧肾上腺素在腰-硬联合麻醉剖宫产术中的应用[J]. 吉林医学，2013，33（34）：7195-7196.
[14]何亚军，谭宪湖，刘敬臣.不同速率去氧腎上腺素預防腰硬联合麻醉下剖宫产术产妇低血压的效果观察[J].山东医药，2013，53（17）：68-70.
（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 去氧肾上腺素； 腰硬联合麻醉； 剖宫产； 循环稳定
根据产科麻醉的特点，即要满足手术要求，又要保证母子安全。如果麻醉选择和管理不当，极易因麻醉循环系统紊乱而使产妇和胎儿面临危险，甚至危及生命。笔者通过去氧肾上腺素微量泵维持方法，来观察其对腰硬联合麻醉下剖宫产术期间血液循环的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6-11月在本院行择期剖宫产手术的产妇100例，经本院伦理委员会批准并签署书面知情同意书。产妇孕足月、ASA I～II级、身高150～168 cm、体重55～85 kg，年龄18～34岁。无腰椎穿刺禁忌证，排除妊娠高血压、糖尿病，凝血功能障碍，严重心肺功能不全者。将其随机分为两组，每组50例。F组泵入去氧肾上腺素25～100 ?g/min（将去氧肾上腺素5 mg加生理盐水稀释至50 mL），M组为对照组，根据血压下降程度，静注麻黄碱5 mg。
1.2 方法 所有产妇术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后常规吸氧，连接多功能监护仪，常规监护心电图、心率、收缩压、舒张压、脉搏、血氧饱和度。产妇安静平卧10 min后，每隔3分钟监测一次血压，连续监测3次，计算测量平均值作为基础值，建立静脉通道，麻醉诱导前快速输注6%羟乙基淀粉300～500 mL，产妇取左侧卧位，采用腰-硬联合麻醉，选择L3～4间隙为穿刺点，见脑脊液流出，确认进入蛛网膜外腔后注入0.5%等密度布比卡因8 mg，注药速度0.2 mL/s，退出腰穿针，再向头侧置入硬膜外导管3.0 cm，待产妇平卧后，测试麻醉平面，控制麻醉平面在T6水平以下。如麻醉平面低于T8，从硬膜外导管追加2%利多卡因5 mL[1]。F组在鞘内注射局麻药即刻开始用微量泵持续泵入25～100 ?g/min去氧肾上腺素，将血压维持在基础值[2]。M组视麻醉期间血压下降程度静推麻黄碱（SBP>20%者静注麻黄碱5 mg），如果未能纠正血压维持于基础值可继续再用麻黄碱5 mg，直至恢复正常范围。两组如果心率小于55次/min，静注阿托品0.25～0.5 mg[3]。
1.3 观察指标 记录腰麻5 min后麻醉平面，腰-硬联合麻醉前5 min（T0）、麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、胎儿娩出后5 min（T3）、手术结束（T4）时的心率、收缩压、舒张压、脉搏和血氧饱和度，记录恶心、呕吐发生情况及新生儿生后Apgar评分与胎儿娩出即刻脐静脉血血气分析指标[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的年龄、身高、体重、麻醉平面、新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 产妇血压、心率变化 F组血压在T1～T4时点与M组比较差异均有统计学意义（P<0.05），F组血压各时点与T0比较差异无统计学意义（P>0.05），心率在T1～T2时点稍有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。M组血压在T1～T3时点显著下降，与T0比较差异有统计学意义（P<0.05），心率在T1时减慢（P<0.05）。
2.3 两组恶心呕吐发生率及输液量、失血量比较 F组恶心、呕吐明显低于M组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组输液量、失血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组新生儿脐静脉血气分析指标比较 两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），F组新生儿脐静脉血气分析指标，pH值、BE值较M组高，PaCO2低于M组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
腰-硬联合阻滞，为国外剖宫产常用的麻醉方法之一，该法发挥了腰麻与硬膜外联合应用的优点，减小了局麻药用量和骶神经阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外阻滞的潜伏期，麻醉起效快，具有良好的镇痛和肌松作用，效果确切[5]。在国内亦已开展，且广泛应用于临床，尤其在剖宫产手术中。剖宫产手术中低血压是腰麻后最常见的并发症之一，加上孕妇生理解剖的改变及术前禁食，低血压发生率达25%～75%[6]。严重低血压可引起产妇恶心呕吐、头晕、循环衰竭，甚至心跳骤停，还可减少子宫、胎盘血流量，导致胎儿缺氧，酸中毒，中枢神经损害等，影响产妇和胎儿的安全[7]。因此，预防腰-硬联合麻醉下剖宫产术中的低血压是每个麻醉医生必须面临的焦点问题。影响剖宫产术中低血压的主要原因：腰麻后交感神经被阻滞，外周血管扩张，子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，大量血液淤积在静脉系统，回心血量减少，心输出量减少，血压下降。腰麻阻滞起效快，研究发现产妇的循环改变在麻醉后3～9 min时最显著[8]，根据这一特点，维持血压循环稳定是腰硬联合麻醉下产妇安全性的重要之一。术中需要给予血管收缩药来维持血压。早期麻黄碱是维持产科剖宫产术中低血压的首选血管收缩药[9]。麻黄碱是α、β受体激动药，可直接激动肾上腺素受体，还可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，而直接激动肾上腺素受体，使心率增快，心肌收缩力增强，从而增加心排血量来维持血压。但在随后的研究显示，麻黄碱可通过胎盘激动胎儿肾上腺素受体，引起胎儿代谢增快，促进葡萄糖无氧酵解，从而引起胎儿出现不同程度的酸中毒[10]。由于麻黄碱在维持血压稳定的同时心率增快，心肌耗氧量增加，以及胎儿在宫内酸中毒的风险，因此使得很多麻醉医生认为其不能成为预防剖宫产术低血压的最佳选择[11]。而目前对于α受体激动剂去氧肾上腺素的研究越来越多。临床研究表明，去氧肾上腺素持续泵入对维持剖宫产术中血压和新生儿酸碱平衡比麻黄碱好，已被推荐作为预防和治疗腰麻剖宫产后低血压的一线血管收缩药[12]。去氧肾上腺素，一方面兴奋α受体，使小动静脉收缩，增加外周阻力，使回心血量增加，从而使血压增高；另一方面对心肌无兴奋作用，不使心肌耗氧量增加，有利于心脏的保护和心肌缺氧的改善[13]。静脉应用去氧肾上腺素在预防产妇低血压同时反射性减慢心率，还可降低胎盘血管阻力，增加胎盘血流灌注，不易导致胎儿酸中毒，且降低恶心、呕吐发生率[11]。 本组研究使用去氧肾上腺素剂量和给药方法参照文献[14]，观察结果显示，对照组分次静注麻黄碱后心率增快，血压忽高忽低，不能有效维持循环稳定，容易引起胎儿出现不同程度的酸中毒。而F组使用去氧肾上腺素25～100 ?g/min持续泵注，没有一例发生低血压，术中血压稳定，不增加心率，恶心、呕吐发生率低，不影响新生儿脐带血气分析。
综上所述，去氧肾上腺素持续静脉泵入能很好地稳定血液循环，对减少母体和胎儿的麻醉意外和并发症是安全有效的。
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[1] 岳文燕. 去氧肾上腺素联合不同液体对剖宫产术血液动力学的影响[J]. 新疆医学，2013，43（8）：79-80.
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[4] 郑达明. 去氧肾上腺素联合预负荷液预防腰硬联合麻醉后剖宫产母婴影响[J]. 中国医疗前沿，2011，6（13）：28-29.
[5] 张宁平，潘志强.腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].临床合理用药杂志， 2011 ， 4 （16） ： 37-38.
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[7] 刘利佳，王秀菊，鄢平. 小剂量去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄素和输注经乙基淀粉对腰硬联合麻醉制宫产术中低血压的预防[J]. 中国医药科学，2012，2（20）：93-95.
[8] 权哲峰，池萍，田航.腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与麻黄碱对产妇血流动力学和胎儿酸碱值的影响[J/CD].中华麻醉医师杂志：电子版，2011，5（7）：2056-2058.
[9] 李刚，简道林，罗兴均.麻黄碱及甲氧明用于剖宫产腰麻低血压的防治[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：684-686.
[10] 唐在荣，徐知菲，金峰，等.预注去氧肾上腺素与麻黄碱 对腰硬联合麻醉剖宫产术胎儿血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（12）：1234-1235.
[11] 王建波，张庆，郑红，等.麻黄碱和去氧肾上腺素用于防治脊椎-硬膜外联合麻醉下破宫产术患者低血压时对脐动脉血流和胎儿的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（3）：377-378.
[12] 王猛，韩传宝，钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产妇及新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（8）：664-666.
[13] 李龙柏，程金銮，陈秀芹. 预注去氧肾上腺素在腰-硬联合麻醉剖宫产术中的应用[J]. 吉林医学，2013，33（34）：7195-7196.
[14]何亚军，谭宪湖，刘敬臣.不同速率去氧腎上腺素預防腰硬联合麻醉下剖宫产术产妇低血压的效果观察[J].山东医药，2013，53（17）：68-70.
（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：陈丹云）