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【摘要】 本文总结苏州大学附属儿童医院近年来实行的总住院医师制特点，对现阶段总住院医师培养的成效、存在的问题进行分析，并提出相应的对策。总住院医师培养是医学人才培养中不可或缺的重要阶段，目前本院实行的总住院医师制对于临床医师的培养作用巨大，但仍需进一步改进。
【关键词】 总住院医师； 培养； 医学人才
总住院医师是住院医师到主治医师成长过程中重要的必经阶段，是医学人才培养中不可忽视的重要环节。总住院医师工作任务繁重，但同时也可以积累非常宝贵的临床经验，是医师成长过程中的宝贵财富。如果说住院医师经过前几年的培训，巩固了医学基础理论知识，进行了大量临床实践，有了一定的量的积累，那么，总住院医师阶段就是一个质的飞跃。本文将总结本院总住院医师制度特点及面临的问题，提出相应的对策，供兄弟医院参考。
1 总住院医师及总住院医师制
总住院医师是住院医师培养的高级阶段，是住院医师与主治医师的衔接点。通常，将一位住院医师后期，在担任主治医师工作之前，协助主治医师指导其他住院医师，全面参与及负责临床工作者称为总住院医师[1]，这段时间通常为一年，所采用的这种制度称为总住院医师制。本院长期以来就在大内外科分别设立了总住院医师，但随着近几年患儿的不断增加，本院临床科室扩张加速，原有的总住院医师制已不适应当下的发展需要，故近几年，本院对其进行了改革。改革后每个科室单独设立了总住院医师，并进一步明确职责及考核方式，探索出了适合目前本院实际的总住院医师制。
2 本院总住院医师的职责及考核
2.1 职责 为方便管理及考核，本院设计总住院医师制时将其职责规定如下：（1）总住院医师负责本科室住院医师、进修医师及实习医师的管理及教学任务，布置和组织科室讲座。（2）督促住院医师完成查房、疑难病例讨论及死亡病例讨论的各项准备工作。（3）带领本科室住院医师及值班医师进行夜查房。（4）参与院内急会诊及普通会诊工作。（5）完成上级医师交办的科室日常医疗及行政性工作。（6）协助主治医师进行病史质量控制。
2.2 考核机制 （1）总住院医师实行科主任负责制，由科主任全面负责管理及考核。（2）总住院医师实行24 h责任制，每3天后休息一天，休息当天08:00交完班后方可离开医院，第2天早上07:45返回病房。（3）为方案的平稳过渡，目前本院总住院医师实行“老人老办法，新人新办法”，尚未参与以往总住院医师培训的医师要求担任总住院医师一年，已完成部分以往总住院医师工作的进行相应折算。（4）原则上要求每一位医师在晋升主治前必须完成总住院医师培训，考虑到各个科室人员组成的不同，经内科主任会议同意，可在完成总住院医师培训1/2进程后晋升主治，但之后尚需补足缺少部分。
3 本院总住院医师工作的特点及成效
总住院医师制使得各位医师完成了由“毛毛虫”到“蝴蝶”的蜕变。正是经过了这种“蜕变”，住院医师才能进入自己职业生涯中更加充实的阶段--主治医师阶段。本院经年来实行的总住院医师制是在原有制度上的改革，初期面临着较大的阻力，但实施之后逐渐显现除了其优越的地方。首先，本院总住院医师采用24 h在院制，在院期间能接触更多的患者，能跟踪患者病情发展及转归的全过程，因此，有利于其临床思维能力的提高，培养总住院医师对于疾病的全局观。其次，总住院医师阶段，医师参加大量医疗实践活动，开阔了视野，大大丰富了临床知识，临床思维和工作能力明显得到锻炼。如不同科室之间的会诊、疑难杂症的诊治都将使得总住院医师能从不同角度思考和分析问题，提高其业务水平。再次，总住院医师阶段能锻炼其管理与协调能力。一位优秀的医师不仅要医术精湛，还需要懂得沟通交流的艺术，懂得组织管理技巧，总住院医师制正提供了这样的平台。在这个平台中，医师自身能力得到了全面发展，医院也可藉此进行干部选拔，让人才在竞争中发挥自己的特长。
4 本院总住院医师制中存在问题及对策分析
总住院医师承担着多种工作任务，所以其集住院医师、主治医师、科主任等多种角色于一身。如果这一阶段的培养不到位，措施不落实，不仅会影响住院医师各种能力的培养，还会给科室及医院工作造成影响。近几年的时间中，尽管本院总住院医师制显现了其优越的地方，但仍然出现了一些不足。
4.1 医院总体资源有限，尚不能完全提供适合总住院医师生活工作的必须条件，如没有独立的在院生活环境。仅就24 h在院为例，食宿等最直接的问题便是对医院配套服务的考验。如果诸如此类的问题不解决，总住院医师将很难真正安心每天24 h“住院”。这需要医院进一步加强临床住院医师规范化培训基地建设，按照培训大纲要求完善培训基地的软、硬件建设，并由具体行政职能部门负责规章制度的落实，为执行24 h在院制的总住院医师提供必要生活服务和工作补贴等。另外，医生这一职业本身就是一个高风险、高负荷的工作。而总住院医师承担着极其繁重的工作任务，面临着更加严峻的发展压力，心理压力巨大。在这种时候，需要外界给予强有力的支持。故可以在医院层面成立心理辅导中心，定期对总住院医师进行心理调查及辅导。
4.2 在总住院医师的选拔中还存在论资排辈现象，没有按照培养年限要求及工作能力不同安排其工作。有的科室第3年的住院醫师就做了总住院医师；有的科室人员较多，安排总住院医师要论资排辈，没有竞争性。需要指出的是，医疗行业尽管资历较为重要，资历往往又和经验挂钩，但新形势下，国内外医疗创新不断，循证医学、转化医学等名词层出不穷。单纯的经验医学已不适应现在新的形式，长此以往，整个团队的创新能力必然会受到很大影响。所以必须要完善人才流动制和竞争制度，本着公平竞争的原则通过竞聘上岗机制选拔总住院医师，并根据总住院医师的任职条件进行考核，对竞争能力弱的人员要进行合理流动，以此鞭策团队成员共同进步。
4.3 设计制度时，总住院医师是集临床医疗、行政、教学管理、整体协调于一身的多面手。但部分科室总住院医师管理没有引起足够重视，没有体现其“总”的特点，只是单纯地提高其临床能力或只作为主任助理，相比较普通住院医师，没有体现其应有的高水平，使总住院医师培训流于形式，培训效果收效甚微。这就需要进一步细化总住院医师职责，加强科主任管理艺术的培训，并通过激励及惩罚机制充分调动总住院医师积极性。如通过全院总住院医师带教竞赛、设立科研奖励基金等，使总住院医师能利用长时间在临床的机会进行相应临床带教及科研工作。通过总住院医师畅通科室和医院行政之间的沟通，促进学科建设的跨越式发展[2]。这其中，使用“契约理论”推行制度的实施是培养人才的一个有效方法[3]。 4.4 目前医师的学历水平逐渐提高，很多科室硕士及博士的比例很高。目前我国的政策对于不同学历人员晋升主治的年限要求各不相同，这需要区别对待不同学历的总住院医师，而不能一棍子打死。比如许多的博士由于在读期间偏重于实验室工作，临床经验上相对不足，但我国目前对于博士晋升主治的时间又相对较短，在这么短的时间内就要担当总住院医师这一职责，部分博士可能力不从心。但按照目前的政策，不完成必要的总住院医师，职称评定必然受到很大影响，容易造成人员思想波动。在之后进一步制定总住院医师实施细则时，需要充分考虑不同学历层次总住院医师的差异，在保证基本工作同时，有针对性地偏重某一培养方向。如博士学历人员担任总住院医师时，可以考虑侧重在科研工作上布置任务，提高整体科室学术水平。
4.5 在我国重视学历的大背景下，本院目前对于医师的学历层次仍然较为看重，不管是在福利待遇以及职称评定升迁上，高学历者往往有很大的优势。且本院目前对于在职职工入职后何时能够考研有一定的限制，导致部分住院医师在担任总住院医师时将精力过分的投入到考研复习中，偏离了设立总住院医师的初衷。不可否认，研究生教育是医学人才培养的重要方法，但临床住院医师规范化培训对于奋战在第一线的医师来说更为实用。针对这一点，医院可以考虑将总住院医师的考核结果和研究生教育经历相匹配，以使大家将更多精力投入到总住院医师的工作中去[4]。
5 总结及展望
医学人才的培养有其特殊的地方，相比其他专业，其根本在于医学研究对象的特殊性——人及生命。这就决定了医学人才培养过程是一个极其复杂的体系。总住院医师正是这样一个体系中重要的一环，也是住院医师发生“蜕变”的过程[5]。通过这一“蜕变”，医师的职业生涯将开启全新的一篇，迎接大家的将是更广阔的一片天空。本院近几年实施的总住院医师制度，一定程度上较好地完成了设计之初所要达到的目标，为住院医师的“蜕变”创造良好的条件，也为住院医师今后的从医生涯铺平了道路。当然，在实施过程中仍然表现出一些问题，这需要加强总住院医师培养工作，逐渐完善制度政策，为优秀医学人才的培养提供更好的条件。
参考文献
[1] 张新宇，王敬民.从总住院医师制看医院的人才培养[J].大连医科大学学报，1999，21（3）:237.
[2] 青义春，吴昊，張宏雁，等.我院加强住院总医师规范化管理的做法和体会[J].重庆医学，2007，36（2）：118-119.
[3] 蒋平，任飞，程之红.以契约理论推动人才绩效实现的探索与实践[J].中国医院管理，2011，31（10）：58-59.
[4]王继珍.加大住院医师规范化培训的执行力度[J].中国医药导报，2010，5（9）：3-4.
[5] 田智慧.住院总——蜕变式的经历和磨练[J].南方医学教育，2009，（1）:46-47.
（收稿日期：2012-08-21） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 总住院医师； 培养； 医学人才
总住院医师是住院医师到主治医师成长过程中重要的必经阶段，是医学人才培养中不可忽视的重要环节。总住院医师工作任务繁重，但同时也可以积累非常宝贵的临床经验，是医师成长过程中的宝贵财富。如果说住院医师经过前几年的培训，巩固了医学基础理论知识，进行了大量临床实践，有了一定的量的积累，那么，总住院医师阶段就是一个质的飞跃。本文将总结本院总住院医师制度特点及面临的问题，提出相应的对策，供兄弟医院参考。
1 总住院医师及总住院医师制
总住院医师是住院医师培养的高级阶段，是住院医师与主治医师的衔接点。通常，将一位住院医师后期，在担任主治医师工作之前，协助主治医师指导其他住院医师，全面参与及负责临床工作者称为总住院医师[1]，这段时间通常为一年，所采用的这种制度称为总住院医师制。本院长期以来就在大内外科分别设立了总住院医师，但随着近几年患儿的不断增加，本院临床科室扩张加速，原有的总住院医师制已不适应当下的发展需要，故近几年，本院对其进行了改革。改革后每个科室单独设立了总住院医师，并进一步明确职责及考核方式，探索出了适合目前本院实际的总住院医师制。
2 本院总住院医师的职责及考核
2.1 职责 为方便管理及考核，本院设计总住院医师制时将其职责规定如下：（1）总住院医师负责本科室住院医师、进修医师及实习医师的管理及教学任务，布置和组织科室讲座。（2）督促住院医师完成查房、疑难病例讨论及死亡病例讨论的各项准备工作。（3）带领本科室住院医师及值班医师进行夜查房。（4）参与院内急会诊及普通会诊工作。（5）完成上级医师交办的科室日常医疗及行政性工作。（6）协助主治医师进行病史质量控制。
2.2 考核机制 （1）总住院医师实行科主任负责制，由科主任全面负责管理及考核。（2）总住院医师实行24 h责任制，每3天后休息一天，休息当天08:00交完班后方可离开医院，第2天早上07:45返回病房。（3）为方案的平稳过渡，目前本院总住院医师实行“老人老办法，新人新办法”，尚未参与以往总住院医师培训的医师要求担任总住院医师一年，已完成部分以往总住院医师工作的进行相应折算。（4）原则上要求每一位医师在晋升主治前必须完成总住院医师培训，考虑到各个科室人员组成的不同，经内科主任会议同意，可在完成总住院医师培训1/2进程后晋升主治，但之后尚需补足缺少部分。
3 本院总住院医师工作的特点及成效
总住院医师制使得各位医师完成了由“毛毛虫”到“蝴蝶”的蜕变。正是经过了这种“蜕变”，住院医师才能进入自己职业生涯中更加充实的阶段--主治医师阶段。本院经年来实行的总住院医师制是在原有制度上的改革，初期面临着较大的阻力，但实施之后逐渐显现除了其优越的地方。首先，本院总住院医师采用24 h在院制，在院期间能接触更多的患者，能跟踪患者病情发展及转归的全过程，因此，有利于其临床思维能力的提高，培养总住院医师对于疾病的全局观。其次，总住院医师阶段，医师参加大量医疗实践活动，开阔了视野，大大丰富了临床知识，临床思维和工作能力明显得到锻炼。如不同科室之间的会诊、疑难杂症的诊治都将使得总住院医师能从不同角度思考和分析问题，提高其业务水平。再次，总住院医师阶段能锻炼其管理与协调能力。一位优秀的医师不仅要医术精湛，还需要懂得沟通交流的艺术，懂得组织管理技巧，总住院医师制正提供了这样的平台。在这个平台中，医师自身能力得到了全面发展，医院也可藉此进行干部选拔，让人才在竞争中发挥自己的特长。
4 本院总住院医师制中存在问题及对策分析
总住院医师承担着多种工作任务，所以其集住院医师、主治医师、科主任等多种角色于一身。如果这一阶段的培养不到位，措施不落实，不仅会影响住院医师各种能力的培养，还会给科室及医院工作造成影响。近几年的时间中，尽管本院总住院医师制显现了其优越的地方，但仍然出现了一些不足。
4.1 医院总体资源有限，尚不能完全提供适合总住院医师生活工作的必须条件，如没有独立的在院生活环境。仅就24 h在院为例，食宿等最直接的问题便是对医院配套服务的考验。如果诸如此类的问题不解决，总住院医师将很难真正安心每天24 h“住院”。这需要医院进一步加强临床住院医师规范化培训基地建设，按照培训大纲要求完善培训基地的软、硬件建设，并由具体行政职能部门负责规章制度的落实，为执行24 h在院制的总住院医师提供必要生活服务和工作补贴等。另外，医生这一职业本身就是一个高风险、高负荷的工作。而总住院医师承担着极其繁重的工作任务，面临着更加严峻的发展压力，心理压力巨大。在这种时候，需要外界给予强有力的支持。故可以在医院层面成立心理辅导中心，定期对总住院医师进行心理调查及辅导。
4.2 在总住院医师的选拔中还存在论资排辈现象，没有按照培养年限要求及工作能力不同安排其工作。有的科室第3年的住院醫师就做了总住院医师；有的科室人员较多，安排总住院医师要论资排辈，没有竞争性。需要指出的是，医疗行业尽管资历较为重要，资历往往又和经验挂钩，但新形势下，国内外医疗创新不断，循证医学、转化医学等名词层出不穷。单纯的经验医学已不适应现在新的形式，长此以往，整个团队的创新能力必然会受到很大影响。所以必须要完善人才流动制和竞争制度，本着公平竞争的原则通过竞聘上岗机制选拔总住院医师，并根据总住院医师的任职条件进行考核，对竞争能力弱的人员要进行合理流动，以此鞭策团队成员共同进步。
4.3 设计制度时，总住院医师是集临床医疗、行政、教学管理、整体协调于一身的多面手。但部分科室总住院医师管理没有引起足够重视，没有体现其“总”的特点，只是单纯地提高其临床能力或只作为主任助理，相比较普通住院医师，没有体现其应有的高水平，使总住院医师培训流于形式，培训效果收效甚微。这就需要进一步细化总住院医师职责，加强科主任管理艺术的培训，并通过激励及惩罚机制充分调动总住院医师积极性。如通过全院总住院医师带教竞赛、设立科研奖励基金等，使总住院医师能利用长时间在临床的机会进行相应临床带教及科研工作。通过总住院医师畅通科室和医院行政之间的沟通，促进学科建设的跨越式发展[2]。这其中，使用“契约理论”推行制度的实施是培养人才的一个有效方法[3]。 4.4 目前医师的学历水平逐渐提高，很多科室硕士及博士的比例很高。目前我国的政策对于不同学历人员晋升主治的年限要求各不相同，这需要区别对待不同学历的总住院医师，而不能一棍子打死。比如许多的博士由于在读期间偏重于实验室工作，临床经验上相对不足，但我国目前对于博士晋升主治的时间又相对较短，在这么短的时间内就要担当总住院医师这一职责，部分博士可能力不从心。但按照目前的政策，不完成必要的总住院医师，职称评定必然受到很大影响，容易造成人员思想波动。在之后进一步制定总住院医师实施细则时，需要充分考虑不同学历层次总住院医师的差异，在保证基本工作同时，有针对性地偏重某一培养方向。如博士学历人员担任总住院医师时，可以考虑侧重在科研工作上布置任务，提高整体科室学术水平。
4.5 在我国重视学历的大背景下，本院目前对于医师的学历层次仍然较为看重，不管是在福利待遇以及职称评定升迁上，高学历者往往有很大的优势。且本院目前对于在职职工入职后何时能够考研有一定的限制，导致部分住院医师在担任总住院医师时将精力过分的投入到考研复习中，偏离了设立总住院医师的初衷。不可否认，研究生教育是医学人才培养的重要方法，但临床住院医师规范化培训对于奋战在第一线的医师来说更为实用。针对这一点，医院可以考虑将总住院医师的考核结果和研究生教育经历相匹配，以使大家将更多精力投入到总住院医师的工作中去[4]。
5 总结及展望
医学人才的培养有其特殊的地方，相比其他专业，其根本在于医学研究对象的特殊性——人及生命。这就决定了医学人才培养过程是一个极其复杂的体系。总住院医师正是这样一个体系中重要的一环，也是住院医师发生“蜕变”的过程[5]。通过这一“蜕变”，医师的职业生涯将开启全新的一篇，迎接大家的将是更广阔的一片天空。本院近几年实施的总住院医师制度，一定程度上较好地完成了设计之初所要达到的目标，为住院医师的“蜕变”创造良好的条件，也为住院医师今后的从医生涯铺平了道路。当然，在实施过程中仍然表现出一些问题，这需要加强总住院医师培养工作，逐渐完善制度政策，为优秀医学人才的培养提供更好的条件。
参考文献
[1] 张新宇，王敬民.从总住院医师制看医院的人才培养[J].大连医科大学学报，1999，21（3）:237.
[2] 青义春，吴昊，張宏雁，等.我院加强住院总医师规范化管理的做法和体会[J].重庆医学，2007，36（2）：118-119.
[3] 蒋平，任飞，程之红.以契约理论推动人才绩效实现的探索与实践[J].中国医院管理，2011，31（10）：58-59.
[4]王继珍.加大住院医师规范化培训的执行力度[J].中国医药导报，2010，5（9）：3-4.
[5] 田智慧.住院总——蜕变式的经历和磨练[J].南方医学教育，2009，（1）:46-47.
（收稿日期：2012-08-21） （本文编辑：连胜利）