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（广西南宁市第七人民医院麻醉科广西南宁530012） 【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0074-01随着人口老龄化的到来，老年人骨科手术的数量也日趋增多，腰-硬联合麻醉（CSEA）在其临床工作中正被广泛应用[1-2]。近年来国产左旋布比卡因在蛛网膜下腔麻醉、腰-硬联合麻醉等方面应用也越来越多且获得较满意的临床效果[3-4]。我院自2009年将左旋布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者股骨头置换术中，效果满意，与单纯硬膜外麻醉相比具有一定的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 选择老年患者68例，年龄60-88岁， ASAⅡ-Ⅲ级，术前合并冠心病15例，高血压18例，慢性支气管炎10例，糖尿病3例。所有病例均为择期手术，随机将其分為CSEA组和EA组。
1.2 麻醉方法； 两组患者术前准备和术前用药相同，予阿托品0.5mg、苯巴比妥纳0.1g肌注于入室前30分钟。入室后开放外周静脉，以6%羟基淀粉500ml扩容。常规监侧BP、ECG、RR及SpO2，取侧卧位患侧肢体朝上的体位，且一直保持为手术时的体位。CSEA组选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针<16G硬膜外针和25G腰麻针，河南新乡AS-E/S型），L2-3行硬外穿刺成功后用25G腰穿针孔刺入蛛网膜下腔，确认脑脊液回流通畅注入0.5%左旋布比卡因1.0-1.5ml加无菌注射用水1.0ml，注药时间为5秒以上，注毕拔出腰麻针后硬膜外腔置管。EA组经L1-2或L2-3行硬膜外穿刺并向头端置管，予试验量2%利多卡因3-5ml。EA组确认出现节段性硬膜外阻滞平而，且无脊麻征象，按需追加1.5%-2%利多卡因维持麻醉，CSEA组根据术中腰麻作用减退情况加用局麻药，麻醉平面控制在T10以下。
1.3 观察指标： 术中持续监测BP、ECG、及RR，并定时记录数据进行比较。记录麻醉诱导时间（从椎管内注药到切皮的时间）、手术时间、硬膜外局麻药用量（硬膜外追加局麻药的量）、液体输入量及静脉辅助用药量。评定麻醉效果：患者无不适、肌肉松驰、手术顺利完成为优；患者轻微不适、肌肉较紧、需辅助用药手术尚可进行为良；镇痛差、肌肉紧张、改全身麻醉为差。术中出现血压下降，心率减慢给予适量扩容同时，必要可予麻黄碱、阿托品静脉注射，术中持续吸氧；SpO2<90%时行辅助呼吸。
2 结果
两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉诱导时间明显短于EA组，硬膜外局麻药用量明显少于EA组（P<0。01）。两组BP下降程度、液体输入量及麻黄碱用量比较差异无统计学意义。麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组（P<0。05）CSEA组麻醉均成功，无改全身麻醉的病例，EA组3例麻醉效果欠佳改全麻。两组术后随访均未发生头痛、腰痛等不适。
3 讨论
硬膜外麻醉，对于老年人下肢手术具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高。老年人重要脏器储备及代偿功能明显降低，若阻滞不全需辅助静脉用药，对其循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度。腰麻虽然麻醉诱导时间短、镇痛肌松满意，但麻醉时间可控性差，术后头痛发生率较高。CSEA集中两者的优点，弥补各自的不足，但其安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时、适量补充硬膜外用药。而所用腰麻药一左旋布比卡因是长效酰胺类局麻药布比卡因的左旋体，中枢神经系统和心脏毒性主要来源于布比卡因的右旋体，左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相仿，但因去掉了布比卡因中的右旋体，所以神经和心脏毒性均明显降低，使用更安全。麻醉方法与更优局麻药的结合，在确保效果的同时，又更大限度地维持了老年人循环的稳定，且于麻醉手术过程中无需改换其体位，则更利于手术的安全实施。综上所述，应用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，镇痛和肌松效果好，术中应用局麻药、静脉辅助药用量少及术后镇痛方便的优点，虽然老年人心血管代偿功能较差，合并症多，只要合理用药，控制好麻醉平面，做好严密监护和管理，左旋布比卡因CSEA对老年尤其高龄患者的股骨头置换术是一种效果确切且安全可行的方法。
参考文献
[1] 庄心良，曾国明，陈伯鸾，主编.现代麻醉科学[M].第3版。北京：人民出版社 2003，254
[2]中华医学会.临床技术操作规范麻醉学分册[M].北京：人民军医出版社，2009：4.
[3]曹国平.？腰麻硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006.795.
[4]杜长黄；贾桂芳；；腰-硬联合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手术观察[J]；中华全科医学；
[5]2009年03期朱卫东；潘学文；王新强；王建明；赵雪君；小剂量布比卡因腰麻在超高龄人工股骨头置换术中的应用[A]；2009年浙江省麻醉学学术会议论文汇编[C]；2009年
1 资料与方法
1.1 一般资料： 选择老年患者68例，年龄60-88岁， ASAⅡ-Ⅲ级，术前合并冠心病15例，高血压18例，慢性支气管炎10例，糖尿病3例。所有病例均为择期手术，随机将其分為CSEA组和EA组。
1.2 麻醉方法； 两组患者术前准备和术前用药相同，予阿托品0.5mg、苯巴比妥纳0.1g肌注于入室前30分钟。入室后开放外周静脉，以6%羟基淀粉500ml扩容。常规监侧BP、ECG、RR及SpO2，取侧卧位患侧肢体朝上的体位，且一直保持为手术时的体位。CSEA组选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针<16G硬膜外针和25G腰麻针，河南新乡AS-E/S型），L2-3行硬外穿刺成功后用25G腰穿针孔刺入蛛网膜下腔，确认脑脊液回流通畅注入0.5%左旋布比卡因1.0-1.5ml加无菌注射用水1.0ml，注药时间为5秒以上，注毕拔出腰麻针后硬膜外腔置管。EA组经L1-2或L2-3行硬膜外穿刺并向头端置管，予试验量2%利多卡因3-5ml。EA组确认出现节段性硬膜外阻滞平而，且无脊麻征象，按需追加1.5%-2%利多卡因维持麻醉，CSEA组根据术中腰麻作用减退情况加用局麻药，麻醉平面控制在T10以下。
1.3 观察指标： 术中持续监测BP、ECG、及RR，并定时记录数据进行比较。记录麻醉诱导时间（从椎管内注药到切皮的时间）、手术时间、硬膜外局麻药用量（硬膜外追加局麻药的量）、液体输入量及静脉辅助用药量。评定麻醉效果：患者无不适、肌肉松驰、手术顺利完成为优；患者轻微不适、肌肉较紧、需辅助用药手术尚可进行为良；镇痛差、肌肉紧张、改全身麻醉为差。术中出现血压下降，心率减慢给予适量扩容同时，必要可予麻黄碱、阿托品静脉注射，术中持续吸氧；SpO2<90%时行辅助呼吸。
2 结果
两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉诱导时间明显短于EA组，硬膜外局麻药用量明显少于EA组（P<0。01）。两组BP下降程度、液体输入量及麻黄碱用量比较差异无统计学意义。麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组（P<0。05）CSEA组麻醉均成功，无改全身麻醉的病例，EA组3例麻醉效果欠佳改全麻。两组术后随访均未发生头痛、腰痛等不适。
3 讨论
硬膜外麻醉，对于老年人下肢手术具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败发生率高。老年人重要脏器储备及代偿功能明显降低，若阻滞不全需辅助静脉用药，对其循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度。腰麻虽然麻醉诱导时间短、镇痛肌松满意，但麻醉时间可控性差，术后头痛发生率较高。CSEA集中两者的优点，弥补各自的不足，但其安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时、适量补充硬膜外用药。而所用腰麻药一左旋布比卡因是长效酰胺类局麻药布比卡因的左旋体，中枢神经系统和心脏毒性主要来源于布比卡因的右旋体，左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相仿，但因去掉了布比卡因中的右旋体，所以神经和心脏毒性均明显降低，使用更安全。麻醉方法与更优局麻药的结合，在确保效果的同时，又更大限度地维持了老年人循环的稳定，且于麻醉手术过程中无需改换其体位，则更利于手术的安全实施。综上所述，应用左旋布比卡因行CSEA具有麻醉起效快，镇痛和肌松效果好，术中应用局麻药、静脉辅助药用量少及术后镇痛方便的优点，虽然老年人心血管代偿功能较差，合并症多，只要合理用药，控制好麻醉平面，做好严密监护和管理，左旋布比卡因CSEA对老年尤其高龄患者的股骨头置换术是一种效果确切且安全可行的方法。
参考文献
[1] 庄心良，曾国明，陈伯鸾，主编.现代麻醉科学[M].第3版。北京：人民出版社 2003，254
[2]中华医学会.临床技术操作规范麻醉学分册[M].北京：人民军医出版社，2009：4.
[3]曹国平.？腰麻硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006.795.
[4]杜长黄；贾桂芳；；腰-硬联合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手术观察[J]；中华全科医学；
[5]2009年03期朱卫东；潘学文；王新强；王建明；赵雪君；小剂量布比卡因腰麻在超高龄人工股骨头置换术中的应用[A]；2009年浙江省麻醉学学术会议论文汇编[C]；2009年